Péče o rodičku s postpartálním krvácením

Porod může být bohužel spjatý s řadou komplikací. Jednou z nich je krvácení, které může ohrozit jak matku, tak její dítě. Krvácení může přerůst až do stavu život ohrožujícího krvácení, při kterém je nutný rychlý a profesionální přístup celého týmu na porodním sále.


SOUHRN: Záměrem článku je seznámit čtenáře s velmi těžkou poporodní komplikací, která ženu rodičku může při nevčasném zásahu kdykoli ohrozit na životě.
Klíčová slova: placenta praevia centralis, neodkladná předoperační péče, sectio caesarea, neodkladná pooperační péče, postpartální krvácení, hemoragický šok, DIC


 

Postpartální (poporodní) krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny život ohrožujícího krvácení je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC).

Život ohrožující krvácení definujeme jako:

* ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
* ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
* krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, považujeme akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

Kazuistika

Na oddělení gynekologie Oblastní nemocnice Náchod (ONN) byla na doporučení obvodního gynekologa přijata k hospitalizaci 31letá těhotná pacientka, gravidita hebd. 36 + 2 (gravidita odpovídá 36 týdnům a 2 dnům) pro krvácení s nízce nasedající placentou. Pacientka při příjmovém vyšetření krvácela, in speculi (v zrcadlech) – pochva volná, vybaveno koagulum asi 4 cm, z hrdla tmavý sangvinolentní proužek.

Příjmové vyšetření: Vyšetření per vaginam -klenby prázdné vyvinuté, čípek 1 cm sakrálně, polotuhý; hrdlo – zevní branka pro prst, k vnitřní nedosaženo, hlavička volně naléhá zprava, plodová voda (PV) zachovalá, spotting (špinění), cervix skóre 2-3 (CS – kontrola děložního čípku, jeho zkrácení, konzistence, zda se již otevírá nebo je uzavřený). Na UZ prokázána placenta praevia centralis seu (vcestné lůžko, placenta překrývá celou vnitřní branku), placenta succenturiata (přídatná placenta). Po vyšetření pacientka uložena na gynekologické oddělení, doporučena observace, klidový režim, při progresi nálezu ukončení těhotenství per sectio caesaream. Bylo zhotoveno předoperační vyšetření (EKG + popis), předoperační odběry (biochemie včetně laktátdehydrogenázy, kyseliny močové, KO, krev na křížení).

Doporučení: nepodávat nic p. o., kontrola FF: TK, P 3krát denně, kardiotokografie (CTG) 2krát denně.

Medikace: Pamba 1-1-1, Ascorutin 1-1-1, Sorbifer 1-0-0.

Infuzní terapie: nejprve F 1/1 500 ml + 2 amp. Dycinone i. v., následoval H 1/1 1000 ml i. v., a pak G 5% 500 ml i. v.

18.30 hod.: Pro pravidelné kontrakce podle pacientky á 5 min, podle CTG á 5 min a opětovné silné zakrvácení přivolala porodní asistentka lékařku. Na lůžku provedeno vyšetření per vaginam: hrdlo na půl článku prstu, zevní branka tenká pro 2 prsty do dělohy, hmatná placentární hmota, spotting – progrese nálezu, doporučeno ukončení gravidity per sectio caesaream.

Pacientka byla informována lékařkou o nutnosti akutního operačního ukončení těhotenství, byla provedena krátkodobá předoperační příprava – oholení operačního pole, zaveden Foleyův katétr č. 16, provedeny bandáže DK, rezervovány 3 TU erymasy, Clexane 0,2 ml s. c. á 24 hod. podle anestezie, F 1/1 100 ml + 3 g Unasyn i. v. po vybavení plodu.

Placenta praevia centralis

Během operace, po vybavení placenty, začala pacientka silně krvácet, ARO sestrou zajištěn druhý žilní vstup, aplikován Prostin 15M 1 amp. do děložního svalu a dalších 5 j. Oxytocin i. v. bolusově.

Závěrem operace při kompresi dělohy odcházela hojná koagula a krev v množství 200-300 ml, proto aplikován Oxytocin 2 j. i. v. a Methylergometrin 1 amp. i. v. bolusově.

Celková krevní ztráta byla přibližně 1500-2000 ml, peroperačně podáno 1000 ml krystaloidů a 1000 ml koloidů, závěrem operace dokapávala první konzerva erymasy 0 negativní, která byla z vitální indikace, další erymasa podána při opouštění operačního sálu. Dále objednána 2krát mražená plazma.

Pooperační péče: Po návratu z operačního sálu ve 20.30 hod. pacientka intenzivně sledována, monitorace základních životních funkcí á 10 min. podle standardu ONN, podáván O2 7 l/min., kontrola krvácení!

Pooperační medikace: Dipidolor 1 amp. i. m., Clexane 0,2 ml s. c., podat statimově Unasyn 1,5 g i. v., statimově 2krát mraženou plazmu; objednat 2krát erymasu 300 ml skupiny A a další mraženou plazmu. Pacientce byl sestrou zajištěn třetí žilní vstup – přednostně podána erymasa a mražená plazma i. v., podání souhrnně rychlostí 500 ml/hod. Další krystaloidy: R 1/1 1000 ml, G 5% 500 ml, H 1/1 1000 ml, F 1/1 1000 ml, Volvulen 500 ml.

Po 10 minutách volán lékař pro opětovné masivní krvácení a pokles TK, pacientka vykazovala příznaky hemoragického šoku, monitorace základních životních funkcí á 5 min. Podána 2krát mražená plazma, objednána další 2krát A pozitivní krev a další mražená plazma, odebrána krev na vyšetření koagulace a KO, odběr krve na křížový pokus a rezervace další 3krát TU erymasy. Základní životní funkce – TK 100/55, P 120´, SpO2 99 % při podání O2 7 l/min.

Po kompresi dělohy stále odcházely koagula a světlá krev asi 200 ml, podán Prostin 15M 1 amp. i. m., po kterém děloha retrahovala, krvácení se zmírnilo.

4D ultrazvuk

Pacientka si stěžovala na bolesti rány, krvácení přetrvávalo, aplikace Oxytocin 5 j. i. v., bez efektu, krvácení pokračovalo, krev se srážela, současně s koaguly odcházela světlá krev v množství asi 250 ml, TK 108/53, P 125´, SPO2 97 %, O2 7 l/min.

Výsledky koagulace: AT III 48 %, prodloužené časy; výsledek Hb 56 g/l! Lékař indikoval hysterektomii abdominalis cum revisione adnexorum pro profuzní krvácení nereagující na medikaci po sectio caesaream. Operační výkon byl komplikován hypotenzí při rozvinutém hemoragickém šoku a incipientní DIC!

Během obou operací a v mezidobí bylo podáno celkem: 10krát TU erymasy, 9krát mražená plazma, 1500 ml koloidů, 5000 ml krystaloidů, Oxytocin 17 j., Methylergometrin 2 amp., Prostin 15M 2 amp. i. m., Noradrenalin, Unasyn, Clexane 0,2 ml s. c.

Doporučeno přeložení pacientky na ARO. Diagnóza při překladu: stp. sectio caesarea, placenta praevia cum metrorrhagia gravis post partum, incip. DIC (vcestné lůžko se silným krvácením po porodu s rozvíjející se DIC), hemoragický šok.

Pacientka byla na ARO napojena na UPV, GCS nebylo možno hodnotit, na výzvu otevřela oči, byly ponechány 3 žilní vstupy, PMK, drenáž. Fyziologické funkce stabilní, diuréza uspokojivá. Po zlepšení stavu a odpojení od UPV byla afebrilní až subfebrilní, plně spolupracující, ležící, úzkostlivá (strach o svůj život a život dítěte, které bylo převezeno do FN v Hradci Králové). Po 4 dnech hospitalizace na ARO byla pacientka přeložena zpět na oddělení gynekologie, plně při vědomí, ležící, s pomocí zvládala hygienu a stravování, vitální funkce stabilní, ponechána PŽK, PMK a drenáž, úzkost a strach stále přetrvávaly (u dítěte byla zjištěna atrezie jícnu a aplazie anu – převezeno do FN Motol Praha).

9. den po přeložení z ARO na gynekologické oddělení, celkově 13. den po operaci, byla plně soběstačná pacientka propuštěna do domácího ošetřování.

Závěr

Každé těhotenství a porod, ať už spontánní, nebo operativní, s sebou přináší mnoho rizik a možných komplikací. U této rodičky se však rychlým jednáním lékařů podařilo zabránit dalším komplikacím, které mohly nastat. Po velmi náročných operacích byla pacientka 13. den po operaci propuštěna do domácího ošetřování.


O autorovi: Bc. Michaela Hátašová, Bc. Lucie Mencelová Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Náchod (Michaela.hatasova@seznam.cz, GrimovaLucie@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!