Péče o stomie

 

Péče o nemocné se stomiemi

Naďa Kubíková, stomasestra, chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava-Fifejdy

Ve funkci stomasestry pracuji na chirurgickém oddělení Městské nemocnice Ostrava-Fifejdy již 8 let. Mojí snahou je zajistit na tomto pracovišti komplexní systém péče o nemocné se stomiemi v průběhu hospitalizace, ale také v poradně, a umožnit tak stomikům po operaci co nejsnazší návrat zpět do běžného života.

Každoročně přibývají v našich nemocnicích stovky nově operovaných nemocných, kterým bylo po operaci vyvedeno střevo na stěnu břišní (stomie). Přestože pro nemocné znamená tento druh operace hluboký zásah do osobního, pracovního i společenského života a ztráta možnosti normálního vyprazdňování střev je provázena množstvím změn nejen pro nemocného, ale i pro jeho nejbližší okolí, jsem přesvědčena, že s pomocí nás, zdravotníků, mohou stomici žít plnohodnotným životem.

Zopakujme si některé základní údaje

Stomie je uměle vytvořené vyústění dutého orgánu přes tělní stěnu. Vytváří se nejčastěji z důvodu obnovení kontinuity tohoto orgánu (střevo, močovody) tak, aby jeho obsah odcházel přirozenou cestou. Důvodem k založení střevního vývodu jsou nádorová onemocnění střeva a konečníku, nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, idiopatická proktokolitida), hereditární polypóza tračníku, divertikulitida, úrazy, poškození střeva zářením a inkontinence. U dětí jsou vývody střevní zakládány pro vrozené vady, jako jsou např. atrézie anu, spina bifida nebo u Hirsprungovy nemoci.

Stomie mohou být:

trvalé

dočasné.

Trvalá stomie se zakládá v případě, že již nebude možné obnovení vyprazdňování stolice či moči přirozenou cestou (např. odstranění střeva nebo močového měchýře, nespecifický zánět střeva a konečníku, in-operabilní tumory).

Dočasná stomie se zakládá u akutních střevních uzávěrů, divertikulitidy, píštělí u Crohnovy choroby a při poškození střeva idiopatickou proktokolitidou, po poškození střeva úrazem, či ozářením.

Druhy stomií

Jednohlavňová (terminální) stomie bývá zpravidla trvalá. Zakládá se po exstirpaci konečníku, kdy je zbylá část esovité kličky vyvedena stěnou břišní.

Dvouhlavňová (axiální) stomie – vyústění přívodné i odvodné kličky samostatně ve stěně břišní. Dvouhlavňová nebo nástěnná ileostomie je obyčejně dočasná.

Nástěnná (parietální) stomie se zakládá zpravidla dočasně jako odlehčující, derivuje střevní obsah nad anastomózou a umožňuje tím její lepší zhojení.

Lokalizace stomií

1. Kolostomie

Cékostomie – umístěná v pravém podbřišku, většinou jako dočasná a nástěnná.

Transversostomie – umístěná obvykle vpravo nebo vlevo nad pupkem.

Sigmoideostomie – umístěná v levém podbřišku.

2. Ileostomie – umístěná v pravém dolním kvadrantu břišní stěny.

Po založení střevního vývodu mohou u kolostomií i ileostomií vzniknout různé komplikace. Pokud vzniknou bezprostředně v pooperačním období, označujeme je jako komplikace časné, a je nutné je vyřešit ještě před propuštěním nemocného do domácího ošetřování. Mohou vzniknout i po několika měsících i letech – tzv. komplikace pozdní.

Časné komplikace

nekróza střeva

prolaps kliček tenkého střeva

uskřinutí kliček tenkého střeva

podráždění kůže v okolí stomie

záněty kolem stomie.

Pozdní komplikace

prolaps (výhřez) stomie

stenóza (zúžení) stomie

retrakce (vtažení) stomie

parastomální kýla

krvácení ze stomie

zánět a podráždění

tvorba „nádorů“ ve stomii

Prolaps (výhřez) stomie

Nejčastěji se vyskytuje u axiálních transversostomií. U dvouhlavňových stomií vyhřezává buď pouze jedno rameno, nebo obě, tzv. „kladívkový“ prolaps. Střevo může vyhřezávat až několik desítek centimetrů před stěnu břišní. Příčinou bývá nejčastěji příliš široký otvor ve stěně břišní, špatná fixace střeva nebo trvalé zvýšení nitrobřišního tlaku (ascites, úporný kašel atd.). V případě nespokojenosti nemocného, zánětu nebo ischemie vyhřezlého střeva je řešením této komplikace operace.

Kazuistika

62letý muž, na chirurgické oddělení původně přijat pro ileózní stav, zánětlivou stenózu rektosigmatu, perforující divertikulitidu rektosigmatu, pelveoperitonitidu sigmoideostomie.

Po jednom roce opět přijat na chirurgické oddělení k plánovanému zrušení stomie s obnovením pasáže per vias. Třetí den po operaci se stav komplikuje. Pacient reoperován pro rozvíjející se ileus ze srůstů s extramurální obstrukcí střeva. Provedena lýza adhezí, metalická sutura, drenáž dutiny břišní. Stav se dále komplikuje dehiscencí. Obnovené sutury střeva po zrušení stomie (descendento – descendento anastomóza end to end) a dochází k rozvoji sterkorální peritonitidy s mezikličkovými abscesy.

Opět operován, provedena Hartmannova operace, toaleta dutiny břišní, evakuace abscesu, laváž dutiny břišní, desuflace kliček tenkého střeva, opět metalická sutura. Rána se hojí sekundárně. Dochází k vytvoření enterokutánní píštěle na úrovni distálního jejuna s obrazem dvouhlavňového otevření tenkého střeva. Nyní sliznice arteficiální jejunostomie prolabuje. Po kompletním vyšetření pacienta a důkladném zvážení všech možných rizik bylo od další operace (obnovení pasáže přirozenou cestou) upuštěno. Pacient byl poučen, předán do péče PRL a stomické sestry.

Závěr

Zásady ošetřování nemocných s výhřezem střeva:

Psychická podpora nemocného, edukace.

Poučení nemocného o nutné návštěvě lékaře v případě změny barvy a funkce stomie. Změna barvy může být způsobena ischemií nebo abdominální kolikou, změna funkce stomie střevní obstrukcí.

Zabránění mechanickému dráždění střevní sliznice.

Při sprchování nepoužíváme příliš silný proud horké vody a omýváme šetrně měkkou žínkou (na jedno použití). Okolí sliznice chráníme před mechanickým drážděním adhezivní pastou 30g.

Pokud prolaps reponujeme, nemocného uložíme nejlépe do polohy vleže, při otoku přiložíme studený obklad a potom střevo opatrně masírujeme zpět, směrem do ústí stomie. Nikdy nepoužíváme násilí!

Správné vystřižení otvoru ve stomické pomůcce a preventivní ochrana okolí stomie. Příliš malý otvor může způsobit zaškrcení střeva a jeho špatné prokrvení. Vystřižení otvoru příliš velkého může být příčinou podtékání střevního obsahu pod podložku a následné zarudnutí okolní kůže. Na kůži aplikujeme ještě před nalepením stomické pomůcky ConvaCare (ochranný film). n

Obr. 1. Prolaps sliznice arteficiální jejunostomie

Obr. 2. Při odchodu střevního obsahu se mění velikost i tvar vyhřezlého střeva. Tyto faktory ovlivní správnou volbu typu a velikosti průměru stomické pomůcky.

Obr. 3. Nezbytnou součástí péče o střevní vývod a prevence zarudnutí kůže v okolí je dokonalá hygiena.

Obr. 4. Prolaps se ve stoje zvětšuje, vleže se někdy ztrácí. Z důvodu zachování soběstačnosti nemocného při ošetřování stomie jsem zvolila polohu v polosedě.

Obr. 5. Vyhřezlé střevo lze manuálně reponovat. Pokud by došlo k otoku, přiložte studený obklad, nepoužívejte násilí!

Obr. 6. Na zarudlou kůži v okolí stomie jsem aplikovala zásypový pudr Stomahesive 25 g, který podráždění zklidní. Ostatní zdravou kůži jsem potřela ochranným filmem ConvaCare, který kůži chrání před odřením, tvorbou puchýřků a zlepší také přilnavost pomůcky. Do okolí stomie jsem aplikovala adhezivní pastu 30 g, která nelepí, ale chrání střevní sliznici a pokožku před mechanickým drážděním, hojí a zabraňuje podtékání.

Obr. 7. Zvětšená stomie, nerovný terén v okolí stomie a velké množství řídkého střevního obsahu, vyžaduje flexibilní stomickou pomůcku s možností vystřižení velikosti otvoru do 10 cm a s výpustí. Tyto požadavky zcela splňuje jednodílná stomická pomůcka firmy Convatec – velkoobjemový Stomadress.

Obr. 8. Vestoje vyhřezlé střevo opět zaplňuje podstatnou část stomického sáčku. Otvor v pomůcce musí být vystřižen dostatečně velký, aby nedocházelo k zaškrcení ústí stomie.

Obr. 9. Velkoobjemový Stomadress zajišťuje nemocnému i při velkých rozměrech výhřezu a objemu odcházející stolice dokonalou ochranu okolní kůže. Je spolehlivým jímacím systémem s možností vypouštění střevního obsahu několikrát denně. Doba přilnavosti je cca 2 dny.

Ohodnoťte tento článek!