Péče o těhotnou před amnioinfuzií a po ní

Plodová voda je tekutina v amniovém vaku, amnion je vnitřní plodový obal. Plodová voda je tvořena buňkami amnia a na její množství a složení má vliv i činnost močového a trávicího ústrojí plodu. Je důležitá pro správný vývoj plodu. Z jejího vyšetření lze usuzovat na metabolický a zdravotní stav plodu a matky.


SOUHRN: Článek pojednává o umělém doplnění zcela chybějící plodové vody (zřejmě na infekčním podkladě) ve 24. týdnu těhotenství, a tím umožnění dalšího vývoje plodu a úspěšného narození zdravého novorozence.
Klíčová slova: plodová voda, anhydramnion, amnioinfuze

SUMMARY: The article addresses the method of artificial amniotic fluid supplement in in the 24th gestational week in case of the lack of the fluid possibly due to infection. The method enables further development of the fetus and thus successful birth of a healthy newborn.
Key words: amniotic fluid, anhydramnion, amnioinfusion


 

Amnioinfuze je doplnění části objemu plodové vody za situace, kdy plodu v děloze chybí téměř všechna plodová voda. Déletrvající nedostatek plodové vody může vést k chybnému vývoji plic plodu a též ke vzniku deformit končetin plodu. Doplnění plodové vody umožní zlepšit aktuální situaci plodu a snížit riziko poruchy plic a končetin plodu. Amnioinfuze může prodloužit trvání těhotenství a snížit výskyt časných neonatálních komplikací.

Provádí se za sterilních podmínek a pacientka při výkonu leží. Ultrazvukem se zobrazí místo vhodné k aplikaci náhradní tekutiny. Vpichem v oblasti podbřišku se skrze stěnu břišní zavede do dutiny děložní jehla o průměru 0,42-0,53 mm. Poté se aplikuje 250 ml sterilního fyziologického roztoku, zahřátého na 37 °C. Tekutinu je nutno aplikovat velmi pomalu, celý výkon trvá zhruba 90-120 min. Zákrok je nebolestivý a většina žen udává, že vpich vnímají pouze jako tupý tlak. Během celého výkonu je stále kontrolována srdeční akce plodu. Riziko nechtěné ztráty těhotenství v souvislosti s amnioinfuzí se dlouhodobě pohybuje kolem 2 %.

Kazuistika

Pacientka M. S., nar. 1990.
RA : matka matky karcinom plic, matka otce karcinom ledvin.
OA: běžné dětské infekce, s ničím se neléčí, operace a úrazy neměla, alergie neguje, transfuze nedostala.
Abúzus: kouří asi 5 cigaret denně, alkohol příležitostně.
GA: menses od 15 let pravidelný, 28/5; poslední menses 20. 5. 2009.
Gravidity: primigravid
FA: aktuálně Paralen (viróza), Maalox (dyspepsie) SA: vzdělání základní, svobodná, žije s rodiči, nezaměstnaná První návštěva v naší ordinaci proběhl
20. 7. 2009. Pacientka přišla z důvodu amenorey, datum posledních menses uvedla 20. 5. 2009. Doma si provedla těhotenský test s pozitivním výsledkem. Graviditu si „rozmyslí, těhotenství neplánovala, žádnou antikoncepci neužívala“.
Provedena vstupní gynekologická prohlídka, odebrány stěry z děložního hrdla a pochvy, odebrána anamnéza.
Podle vaginálního ultrazvuku (UZ) je v děloze 1 plod gestačního stáří (hebd – medicínská zkratka pro gestační stáří gravidity) 8 týdnů, srdeční akce plodu (ASP) přítomna, t. č. normální nález. Těhotná poučena o délce těhotenství a možných rizicích v případě interrupce (UPT), další vyšetření plánováno v případě nepřerušení gravidity za měsíc, rozhodne-li se pacientka pro UPT, nutno provést co nejdříve. Žena důkladně poučena souhlasí. Zjevnou radost z prokázaného těhotenství však nemá, na otázky odpovídá neutrálně, spíše neochotně. Druhá návštěva 20. 8. 2009. Po poradě s rodiči a přítelem se rozhodla plod donosit. Vystavena těhotenská průkazka, odebrána krev na krevní obraz (KO), HIV, HbSAg (hepatitis), syfilis (TPHA), krevní skupinu (KS) a Rh, imunohematologický titr protilátek (PL), změřen krevní tlak (TK), vyšetřena moč orientačně.

Vaginální UZ: 1 plod, ASP přítomna hebd 12 + 2 (12 týdnů a 2 dny), placenta na zadní stěně, plodové vody (PV) přiměřeně, vrozené vývojové vady (VVV) nenalezeny, nosní kůstka – nasal bone (NB) +. Zjišťování přítomnosti nosní kůstky plodu se vyšetřuje v 1. trimestru gravidity. Její nepřítomnost znamená vyšší riziko výskytu plodu s Downovým syndromem. Ve výjimečných případech se však může nevyskytovat i u zcela zdravých plodů. Šíjové projasnění -nuchální translucence (NT) 1,4 mm, tj. normální nález. Je to tekutina v šíji zátylku plodu, která se vyšetřuje u všech plodů mezi 11. a 13. týdnem gravidity. Je přechodně u všech plodů, avšak u plodů s Downovým syndromem je toto projasnění větší – ztluštělé. Termín porodu (TP) stanoven na 2. 3. 2010.

Odběr krve na triple test – riziko M. Down a rozštěpy páteře (AFP) – vypočítán na 15. 9. 2009 a UZ morfologie srdíčka plodu na 12. 10. 2009. Vystaven recept na Macmiror vaginální globule k přeléčení cytologického nálezu na děložním hrdle. Na žádost klientky vytištěna UZ fotografie plodu. Gynekologická kontrola plánována za měsíc. Těhotná byla poučena sestrou o stravovacím režimu, doporučeno cvičení a plavání pro těhotné, kurzy předporodní přípravy. Z klientky byl cítit kouř, z toho důvodu jí byla zdůrazněna škodlivost kouření v těhotenství. Znovu zopakovány termíny krevních odběrů a UZ srdce plodu.

Třetí návštěva uskutečněna 22. 9. 2009. Podle výsledků gynekologických vyšetření gravidita hebd 17, nález odpovídá stupni gravidity, moč a TK v normě, HIV, HbSAg, TPHA negativní, KS 0 Rh-, titr PL negativní. Doporučena nutnost odběru KS a Rh otce dítěte, což odmítla s tím, že přítel na odběr nepřijde. Proto poučena o kontrolních odběrech krve titru PL anti-D, a sice ve 22. a 32. týdnu gravidity, vysvětlen důvod vyšetření, poučení o Rh izoimunizaci a eventuálním očkování Partobulinem po porodu (na základě Rh faktoru novorozence). Z výsledků KO patrna mírná anemie, proto doporučena substituce železa (Aktiferrin). Vzhledem k tomu, že se pacientka nedostavila v určený den na odběr AFP (týden před 3. návštěvou), byla odebrána také krev.
Slečna se cítila dobře, neudávala žádné potíže, pouze zvracela po požití většího množství ovoce a také ji někdy po jídle pálí žáha. Vystaven recept na Maalox a znovu poučena o životosprávě a negativních účincích cigaret na plod.
Výsledky AFP budou sděleny pacientce telefonicky za 3 dny, objednána za měsíc ke gynekologické kontrole.

Čtvrtá návštěva proběhla 20. 10. 2009. Podle gynekologického vyšetření gravidita hebd 21-22, normální nález, ozvy plodu (OP) slyšitelné, čípek formovaný. Pacientce provedeno UZ srdce plodu, normální nález, odpovídá výši gravidity. Žena již zhruba týden cítí pohyby plodu (PP), je jí dobře. Snaží se dodržovat životosprávu, ale stále kouří asi 5-10 cigaret denně. Ráda by přestala, ale nemá pevnou vůli, ví, že by v těhotenství kouřit neměla, ale… Lékařem i sestrou jí bylo opakovaně vysvětleno, proč nikotin škodí plodu (přechod placentou do krve plodu) – nižší porodní hmotnost, riziko alergií a astmatu… Opět poučena, zkusí alespoň snížit postupně počet cigaret. Změřeny fyziologické funkce (FF), zvážena, poslechnuty OP přenosným Dopplerovým UZ. Odběr krve na 2. titr PL anti-D. Další kontrola u nás plánována za měsíc.
Až do této doby probíhalo těhotenství pacientky bez větších komplikací. Na určenou kontrolu k nám za měsíc nepřišla z důvodu opakované hospitalizace na gynekologickém oddělení v Nemocnici Znojmo.

První hospitalizace

Dne 5. 11. 2009 byla pacientka v nočních hodinách přijata na gynekologické oddělení pro zvracení, občasné bolesti břicha, průjem, bolesti v krku, kašel a subfebrilie. Potíže trvaly již od rána. Nekrvácela, PP cítila.
Při přijetí: Pacientka při vědomí, orientována, bez ikteru a cyanózy, afebrilní. Hlava, krk bpn., pravidelné srdeční akce, dýchání bez patologických fenoménů. Břicho měkké, prohmatné, DKK bez otoků a varixů.

UZ: 1 plod, ASP slyšitelná, poloha podélná hlavičkou (PPH), placenta na přední stěně, těžký oligohydramnion (nedostatek plodové vody), plod leží ve vynucené poloze, močový měchýř normální náplně. Vyšetření přerušeno zvracením pacientky, dokončeno po stabilizaci stavu. Váha plodu 600 g, gravidita hebd 24. Srdce plodu zaujímá více než 1/3 hrudníku – bez zřetelné vrozené srdeční vady (VCC), počínající hypoplazie plic. Ledviny plodu bpn., močový měchýř se plní.

Shrnutí: Těžký oligo- až anhydramnion (nepřítomnost plodové vody) nejasné etiologie – zřejmě infekčního původu. Vyvíjející se hypoplazie plic (z důvodu oligohydramnionu). Zatím normální toky ve všech měřených cévách (Dopplerův UZ), plod bez známek centralizace oběhu a insuficience placenty. Bez známek VVV a chromozomálních aberací.

Výsledky odběrů krve matky: CRP 28,1, těžká hypokalemie, mírná anemie, HIV, HbSAg, TPHA negativní, herpetické viry – EBV a CMV v IgG pozitivní, v IgM negativní – svědčí pro prodělanou infekci v minulosti. Antropozoonózy – brucella, tularemie, listerióza negativní, toxoplazmóza v IgG pozitivní, v IgM negativní – taktéž svědčí o prodělané infekci v minulosti.

Dne 7. 11. 2009 proběhlo interní konziliární vyšetření: infekt dýchacích cest, mírná akutní bronchitida, těžká hypokalemie, bolesti na hrudi, nespecifické EKG změny. Doporučeno nasadit ATB penicilinového typu. Zvážit ORL vyšetření. Vzhledem ke graviditě nutno vyloučit i plicní embolii. Následující den provedena kontrolní EKG a ECHO srdce. Pokračováno v substituci kalia, s možností podat 2krát Plasmalyte + 30 ml 7,5% KCl i. v. denně.
Rtg nález: 7. 11. 2009 Dopplerův UZ žil DKK -obraz žilních toků DKK je v normě, bez známek flebotrombózy.

Dne 9. 11. 2009 provedena amniocentéza a amnioinfuze.
Průběh: Těhotná přijata ve 24. týdnu gravidity se známkami virózy a dyspepsií horního a dolního typu. Při příjmu zjištěn anhydramnion, bez průkazu odtoku PV a centralizace oběhu plodu. Podle UZ opakovaně vyloučeny VVV plodu. U těhotné odebrány sérologie. Vzhledem k počínající hypoplazii plic plodu přistoupeno k amnioinfuzi jako prevenci pokračující plicní hypoplazie. Formou amniocentézy (AMC) odebrán vzorek PV na sérologické vyšetření. Provedena amnioinfuze bez komplikací. Za dvě hodiny po výkonu těhotná žádala propuštění do domácího ošetřování a podepsala negativní revers. Vzhledem k dosud nepřítomným laboratorním výsledkům stav plodu nedovyšetřen. Pacientka trvá na propuštění. Propuštěna byla s vědomím významně špatné prognózy pro další vývoj plodu. Doporučen klid a kontrola v gynekologické poradně do týdne po propuštění, při potížích ihned.

Druhá hospitalizace

Dne 10. 11. 2009 po jednom dni od propuštění se pacientka dostavila na příjem pro opakované zvracení, bolesti neměla, břicho netvrdlo, PP cítila více než před amnioinfuzí, nekrvácela, PV neodtékala.
Břicho: okolí dělohy měkké, prohmatné, nebolestivé. DKK bez otoků a varixů.
Gynekologické vyšetření: čípek na falangu, polotuhý, sakrálně, hrdlo děložní uzavřené, klenby volné.
UZ: 1 plod, ASP přítomna, PPH postavení I. (postavení levé), držení plodu fyziologické, placenta bez známek odlučování, arteficiální normohydramnion.
Průběh: Přijata den po propuštění na negativní revers po amnioinfuzi pro anhydramnion, gravidita hebd 24. Sérologie negativní, ukončena ATB terapie pro bronchitidu, antiemetika pro zvracení. Plicní maturace (dozrávání plic plodu) až po ukončeném 24. týdnu gravidity. Vzhledem ke zkrácení čípku a dráždivé děloze po amnioinfuzi parenterální tokolýza (utlumení děložních kontrakcí pomocí Gynipralu) -děloha zklidněná. Na UZ t. č. arteficiální normohydramnion, počínající hypoplazie plic plodu. Při propuštění dne 16. 11. 2009 pacientka bez potíží, nezvracela, nekašlala, tvrdnutí břicha neudávala, PP cítila, PV neodtékala, nekrvácela, děloha normotonická.
Doporučení: Pokračovat v terapii Aktiferrin, Tabulettae magnesii lactici 500 mg., Utrogestan vag. tbl. Kontrola na UZ ambulanci za 3 dny, dále podle aktuálního stavu. Pacientka poučena.

Na kontrolu u nás v ordinaci pacientka přišla 10. 12. 2009. Gynekologický nález byl v normě, odpovídal stupni gravidity.
UZ vyšetření: 1 plod, ASP slyšitelná, PPH postavení II. (postavení pravé), hlavička plodu v pravé jámě kyčelní, PV oligohydramnion, ale je přítomna, placenta na pravé hraně, hebd 27 hmotnost plodu 980 g. Srdce zaujímá 1/3 hrudníku, plíce se zdají ve vývoji, močový měchýř naplněn, OP slyšitelné pravidelné. Plicní parenchym plodu byl posílen při hospitalizaci. Doporučeno pokračovat dále v nasazené terapii a zvážit preventivní hospitalizaci v 7. měsíci gravidity, což pacientka odmítla i přes vysvětlení možných rizik. Sestrou byly změřeny FF, pacientka zvážena, poučena o klidovém režimu. Poslechnuty OP přenosným Dopplerovým UZ, těhotná se divila hlasitě bijícímu srdíčku plodu. Stále kouří, přestat jí „nejde, je na to zvyklá a bez cigarety je nervózní“. Pacientka již poněkolikáté poučena o škodlivosti nikotinismu. Objednána na prohlídku za 10 dní.

Další kontrola proběhla 21. 12. 2009. Pacientka se cítila dobře, byla vyšetřena v nemocnici na UZ, kde t. č. normální nález, PV přiměřeně, konstitučně menší plod, odpovídá 24 % růstové křivky, váha 930 g. Změřeny FF, pacientka zvážena, vyšetřena moč orientačně.
Další návštěva u nás naplánována na 5. 1. 2010. Gynekologický nález byl v normě.

UZ vyšetření: 1 plod, ASP přítomna, PPH postavení I., odpovídá hebd 30 oproti vypočítaným 32.-33. týdnům gestace. Placenta typ II PV oligohydramnion. Hmotnost plodu 1452 g, drobná růstová retardace plodu (RRP) na dolní hranici meridiánu. Proveden stěr na kultivaci a citlivost z pochvy. Sestrou změřeny FF, zvážena (přes vánoční svátky nulový váhový přírůstek – „nemá chuť k jídlu“). Poslech OP. Odběr krve na KO a 3. titr anti-D PL. Pacientka poučena o výživě nutné pro správný růst plodu. (V 31. týdnu gravidity má plod průměrně vážit 1700 g a měřit zhruba 41 cm.) Stále kouří! Na základě výsledků této kontroly nastoupila pacientka na mateřskou dovolenou. Objednána na kontrolu u nás za 14 dní.

Žena přišla mimo objednání až 2. 2. 2010. Gynekologický nález v normě.
UZ vyšetření: 1 plod, ASP přítomna, PPH postavení I., PV lehký oligohydramnion, gravidita hebd 33 + 4. Hmotnost plodu 2250 g. Vystaven recept na Aktiferrin pro anemii podle KO a Klion-D vaginální tablety pro Candidu albicans ve výtěru z pochvy. Změřeny FF, zvážena, poslech OP. Odebrána krev na kontrolní titr PL -v minulém odběru přítomna protilátka antiD v nízkém titru, možné riziko hemolytického onemocnění novorozence. Pacientka byla poučena. Kontrola stanovena za 14 dní. Další návštěva proběhla 16. 2. 2010. Gynekologický nález v normě, děloha odpovídala velikostí graviditě m. X (10., tzn. poslední lunární měsíc těhotenství), čípek formovaný, OP slyšitelné. Proveden kardiotokogram (CTG) s fyziologickým výsledkem.

Změřeny FF, pacientka zvážena, orientační vyšetření moči negativní. Otoky pacientka neměla. Byla nervózní, při 20minutovém CTG záznamu opakovaně vzdychala. Na dotaz sestry, zda ji něco bolí, odpověděla, že ne, ale „že ji to už nebaví“. Stále opakovala „ach jo, panebože, to snad ne“. Byla nespokojena, že musí být CTG záznam prodloužen z důvodu malého množství pohybů plodu. Pacientce bylo vše vysvětleno, znovu poučena, ale zajímala se spíše o to, aby stihla nejbližší autobus domů. Ke kontrole objednána za týden.

Na prohlídku za týden nepřišla, protože dne 21. 2. 2010 porodila děvče, porodní hmotnosti 2380 g, Apgar skóre 9-10-10. Porod proběhl spontánně záhlavím, epiziotomie mediolaterální. Dítě bylo předáno do péče neonatologa. Po porodu plodu vázl porod placenty, proto byla provedena manuální lýza (v celkové anestezii zavede porodník ruku přes porodní cesty do dělohy a prsty odloupne placentu od děložní stěny a vybaví ven). Následuje revize dutiny děložní. Profylakticky byl matce aplikován Cefazolin 1 g i. v. Zákrok proběhl bez komplikací v celkové klidné anestezii. Krevní ztráta byla asi 250 ml. Matka má krevní skupinu 0 Rh-, dítě KS 0 Rh+, proto rodička očkována do svalu Partobulinem 500 mikrog (přípravek s imunoglobulinem human anti-D, používaný při Rh inkompatibilitě mezi Rh- matkou a Rh+ plodem).

Dítě na JIP dobře prospívalo, matka kojila. Dne 25. 2. 2010 na UZ zjištěny známky reziduí (zbytky placentární tkáně v děloze), proto byla provedena instrumentální revize dutiny děložní v celkové klidné anestezii pod clonou ATB. Hospitalizace matky byla prodloužena až do propuštění novorozence dne 1. 3. 2010. Před propuštěním byla děloha zavinutá; UZ: děložní dutina prázdná, lochie (očistky) sérosangvinolentní (charakter serózní a krvavý, tzn. v této části šestinedělí fyziologický), nezapáchají, sutura epiziotomie zhojena per primam, prsy měkké, kojila plně. DKK bez otoků a varixů. Matka propuštěna do domácí péče, poučena o nutnosti kontroly po ukončení šestinedělí v gynekologické ambulanci.

Závěr

Tato kazuistika pojednává o jednom zachráněném dětském životě díky možnostem moderního porodnictví. Doufám, že i přes počáteční nejistotu matky o pokračování těhotenství, nitroděložní tísni plodu a dalším komplikacím před porodem a po porodu již bude vše tak, jak má být – matka i její novorozená holčička se budou radovat ze společného života.


O autorovi: Michaela Navrátilová, gynekologicko-porodnická ordinace MUDr. Zbyška Kaššaie, Znojmo Michaela Navrátilová Gynekologicko-porodnická ordinace MUDr. Zbyška Kaššaie, Znojmo (michaela.zn@seznam.cz)

Péče o těhotnou před amnioinfuzií a po ní
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů