Péče o ženu po plastické operaci břicha

Plastickou operaci břicha, tzn. odstranění povislé (povolené) kůže v břišní krajině, podstupují ženy nejčastěji po velkém úbytku celkové hmotnosti těla nebo po velkém zmenšení objemu břicha, např. po porodu. V článku se zaměříme na péči o ženu po takovém chirurgickém výkonu.

V těhotenství je kůže mnohdy poškozena striemi z důvodu snížené kvality kolagenních a elastických vláken a neschopností břišní stěny zpět se zpevnit a vrátit do původní polohy. Svou velkou roli mají i genetické příčiny s nepřizpůsobením se původnímu tvaru břicha ani po cvičení a to následně zůstává v nadbytku (v převisu nebo vyklenutí).
Při obezitě je vysoké procento tuku uloženo v podkoží v oblasti boků, pasu, stehen. Velké množství tuku způsobí snížení elasticity kolagenních a elastických vláken, vlákna se rozpínají, až trhají. Mohutná vrstva podkožního tuku má vliv nejen na kůži, ale i na svalovou vrstvu, která oslabuje, dochází k povolení fascie, šlach a tím vzniká postupný rozestup svalů, krytých jen oslabeným vazivem, peritoneem a popraskanou kůží. Po redukci hmotnosti (tuku) vytáhlá kůže zůstává především v dolní polovině břicha a je možné ji zcela odstranit pouze chirurgicky. V některých případech se může jednat nejen o estetickou, ale i o funkční poruchu povolené břišní stěny, kdy dochází z rozvolnění přímých břišních svalů k diastáze (rozestupu) potřebného břišního lisu a povislosti celé stěny břicha s rizikem kýly.
Ženy, které výrazně ubyly na hmotnosti a objemu břicha, zhubly pravděpodobně „pouze“ podkožní břišní tuk (podkožní abdominální tuk), v břiše je však ještě viscerální břišní tuk, který je uložen v okolí nitrobřišních orgánů, a v případě jeho nadměrného množství také negativně ovlivňuje obvod břicha a zvyšuje i riziko kardiovaskulárních chorob.

Operační zákrok

Plastická operace břišní stěny (abdominoplastika) je chirurgický výkon, při kterém jsou odstraněny přebytky kůže v podbřišku i v oblasti pupku. Současně se odebere případná nadbytečná vrstva tuku. Nicméně výkon nelze provádět u obézních žen za prostým účelem odstranění mohutné vrstvy tuku (abdominoplastika není léčba obezity), žena musí před výkonem tuk zhubnout nebo jej nechat odstranit jinak, pak teprve lze podstoupit abdominoplastiku. Pokud má žena diastázu (rozestup svalů), je během výkonu současně také vyřešena (sešijí se strany rozestupu). Pokud se v důsledku diastázy objeví pupeční kýla, bývá v rámci abdominoplastiky odstraněna. Abdominoplastika přináší dobré vzhledové i funkční výsledky, ale za cenu jizev, nutných k redukci přebytečné kůže. Jizva probíhá obvykle těsně nad ochlupením v celé šíři mezi oběma kyčelními kostmi. Je umístěna tak, aby byla pokud možno v celé délce kryta spodním prádlem. Tato jizva časem bledne, ale vždy zůstává a její kvalita je individuální. Malá okrouhlá jizva je i kolem pupku, ta vznikne po přesazení pupku do nové pozice.
Definitivní rozhodnutí k provedení abdominoplastiky musí vzejít kromě odhodlání pacientky především z konzultace s plastickým chirurgem, který zhodnotí stav kůže klientky, přítomnost diastázy a podkožních nadbytků. Není doporučována ženám, které ještě plánují těhotenství.
Obloukovitým kožním řezem umístěným nízko nad podbřiškem, mezi kyčelními kostmi, je oddělena kůže a podkoží od břišních svalů až k žebrům a hrudní kosti. Pupek je při plastické operaci břicha obříznut a ponechán jako ostrůvek. Uvolněná kůže je vytažena směrem dolů a její nadbytky odstraněny, dále je provedeno sešití a zpevnění stěny ve střední čáře při rozestupu a je opět vyšit pupek na své fyziologické místo. U některých pacientek bývají kožní řasy nejen v podbřišku, ale i v krajině boků. V této situaci je nutno při plastice břicha ještě odstranit kůži ve tvaru klínu i pod pupkem. Výsledná jizva má pak tvar kotvy se svislým ramenem obvykle dosahujícím od pupku dolů. K odvádění drobného krvácení jsou zavedeny drény, je přiložen podložený obvaz a břicho je staženo pomocí elastického prádla.
Před provedením abdominoplastiky musí být pacientka v dobrém zdravotním stavu. Rozsahem a zátěží je tento výkon srovnatelný s jinými operacemi břišní dutiny. Proto musí být stabilizován oběhový systém z hlediska prevence embolizace a u starších pacientek i z hlediska operační zátěže. Akutní zánětlivé či virové onemocnění by nemělo proběhnout nejméně jeden měsíc před abdominoplastikou. Minimálně 2–3 týdny před plastikou břicha by měly být také vysazeny léky zvyšující krvácivost (Acylpyrin, Anopyrin či jiné léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou). Rovněž užívání podpůrných enzymatických preparátů před operací není vhodné.
Je požadováno klasické interní předoperační vyšetření, včetně vyšetření moče a krve – biochemické vyšetření hladin základních prvků, odpadních látek, enzymů pro kontrolu činnosti jater, ledvin, krvácivosti, srážlivosti – FW, KO + diff., APTT, INR, krevní skupina, HIV, celkový bilirubin, ALT, AST, glykemie, urea, kreatinin, ionty – K, Na, Ca, Cl, moč + sediment, CAVE – alergie, poslední očkování TAT nebo aktuální hladina protilátek, EKG + popis, u klientů starších 50 let také rtg srdce a plic + popis, vyšetření u praktického lékaře s ASA I., podrobné interní vyšetření s ASA II. a více podle uvážení interního lékaře na základě individuálního zdravotního stavu každé pacientky. U žen musí být vyloučena gravidita, jednak z důvodu celkové anestezie, jednak z důvodu zásahu do svalové břišní stěny. Není třeba přerušovat stabilně vedenou antikoncepci.
Před výkonem klientku operatér seznámí se všemi podrobnostmi ohledně vlastního provedení operace a s pooperačními povinnostmi klientky. Anesteziolog ji seznámí s průběhem celkové anestezie a upozorní na možné problémy bezprostředně po ní, jako je únava, nevolnost nebo zvracení. Plastická operace břicha se provádí v celkové anestezii a trvá 2–3 hodiny. Klientka před výkonem podepisuje informovaný souhlas, kde nejenže vyjadřuje svůj souhlas s provedením výkonu, ale také, že je obeznámena s možnými komplikacemi a s požadavky ke spolupráci v rámci pooperační rekonvalescence na klinice i v domácím prostředí. Večer den před výkonem a ráno v den výkonu dostává klientka premedikaci k zajištění dostatečného odpočinku organismu před operací. Od půlnoci nesmí jíst, pít ani kouřit, čímž by jinak zkomplikovala průběh anestezie. Ráno v den výkonu, než vstane, si nasadí kompresivní punčochy jako prevenci tromboembolické nemoci.
Ženy mají často před výkonem strach z operačního zákroku, projevující se nervozitou, nespavostí s následnou únavou, změnou chování vlivem strachu z následků operace, co přinese kromě těch žádoucích (zpevnění a zmenšení objemu břicha). Personál je povinen se ženou po celou dobu dostatečně komunikovat, vysvětlit jí všechny souvislosti s výkonem (operatér), péči před výkonem i po výkonu (ošetřující pracovník) a tím eliminovat obavy pacientky. Ženy bývají nervózní také z neznámého prostředí a osob kolem. Je tedy vhodné klientce podle možností pracoviště zajistit soukromí, nejen pro zachování intimity, ale především pro dostatek klidu k odpočinku a spánku, a seznámit ji s pro ni důležitými prostory.

Péče o ženu po výkonu

Po výkonu se klientka dostává na své lůžko, až když odezní anestezie s navrácením reflexů, bez rizika zvracení a následné aspirace zvratků jako závažné komplikace. Sestra si tedy pacientku přebírá v době, kdy klientka je schopná slovně odpovědět a motoricky reagovat (zvednout hlavu).
Pacientky jsou po abdominoplastice hospitalizovány na provádějící klinice zhruba 2–3 dny, po odstranění drénů a stabilizaci celkového zdravotního stavu odcházejí do domácího ošetření.
V bezprostředním pooperačním průběhu je důležité sledovat především fyziologické funkce pacientky. Tělesná teplota může být lehce snížená krátce po příjezdu z operačního sálu a následně může v prvních dnech vystoupit až na hodnoty horečky. Je potřeba kontrolovat stav pacientky v souvislosti se zvýšenou teplotou, zda se nejedná o pooperační hnisavou zánětlivou komplikaci, ale jen drobnou přechodnou reakci na chirurgický zásah. Pulz je v průběhu několika hodin po operaci lehce zvýšený, a naopak tlak krve mírně snížený vlivem krevní ztráty při výkonu. V případě postupně spontánně neupravujících se hodnot po podání infuzní terapie (k zajištění dostatku příjmu tekutin k brzkému doplnění krevní ztráty vzniklé při operaci) je možné podat transfuzi. Spontánně vymočit by se pacientka měla nejpozději do 6 hodin po operaci, případně je potřeba ženu zacévkovat. Vlivem doznívající anestezie může klientka pociťovat mírnou dušnost, kterou lze řešit přechodnou oxygenoterapií, např. kyslíkovými brýlemi a polosedem. Bolest klientka začne pociťovat brzy po operaci, a je tedy nutné bolest řešit, ještě než se zcela rozvine. V prvních dnech po operaci jsou aplikována analgetika podle ordinace lékaře, nejčastěji intramuskulárně, subkutánně nebo intravenózně, aby nástup účinku a efekt byl co nejrychlejší a největší. Ošetřující personál je povinen bolest u pacientky pravidelně sledovat a eliminovat. Vhodná je poloha s mírným pokrčením dolních končetin, aby operační rána nebyla tolik napínána. Na lůžku je doporučována poloha kolébky a při vstávání, zakašlání či při jiném zapínání břišního lisu je důležitá mírná komprese operační rány a předklon. Léčba bolesti a vhodná a příjemná poloha jsou také důležité pro dostatečný odpočinek a spánek pacientky. K tomu přispěje i klid a úprava prostředí, a zejména psychická podpora klientky ve formě uklidňujícího rozhovoru, slovní podpory a projevením zájmu v péči o pacientku. Léčba bolesti a osobní asistence je nutná také pro zajištění základních potřeb pacientky, tzn. oblékání, hygiena, vyprazdňování (klientka může s pomocí personálu docházet na WC, není nutné vyprazdňovat se na lůžku). S léčbou bolesti souvisí i sledování operační rány a předcházení zánětlivým komplikacím. Ránu je nutné sledovat, zda nekrvácí, a případně převazovat s dezinfekčním krytím (Betadine či koloidní stříbro) a udržovat průchodné drény, které se odstraňují, až když neodvádějí žádný sekret. Pokud by se drén odstranil dříve, mohla by zůstávající tekutina v břiše vést ke vzniku sepse. K urychlení zhojení operační rány jsou vhodná i některá homeopatika, např. Arnica Montana nebo Staphysagria, která snižují otoky, eliminují modřiny a podlitiny, odstraňují fyzickou i psychickou únavu a jsou doporučována v pooperačním období.
Při prvním vstávání klientky z lůžka (vertikalizace je možná krátce po výkonu, po úplném odeznění anestezie) po operaci hrozí tzv. ortostatický kolaps, tedy mdloba z důvodu snížení tlaku krve do mozku po náhlé změně polohy z vodorovné do svislé. Je proto důležité poučit klientku o tomto jevu a zajistit její bezpečnost při pohybu, dát jí na dosah signalizační zařízení, aby v případě potřeby personál klientce se vstáváním pomohl, a především je důležité vstávat pomalu, aby se tlak stačil uzpůsobovat a nedošlo ke kolapsu. Při vstávání z lůžka je nutné si nejprve sednout, spustit nohy z lůžka a teprve po chvilce vstát. Včasnou mobilizací, použitím kompresivních punčoch na dolní končetiny a případně podáváním nízkomolekulárních heparinů je nutné předcházet tromboembolickým komplikacím.
Přijímat tekutiny a stravu může klientka podle druhu použité anestezie, resp. po jejím úplném odeznění, aby nedošlo k aspiraci. Zhruba dvě hodiny po výkonu lze podávat tekutiny v přiměřeném denním množství s ohledem na množství infuzí a celkový zdravotní stav pacientky. Intravenózně klientka dostává roztoky k doplnění ztrát tekutin nebo antibiotika. Jakmile je schopna obojí přijímat perorálně, není potřeba nitrožilního kanylačního zajištění jako zbytečného potenciálního rizika vstupu infekce.
Po abdominoplastice je důležité dodržovat dietní režim. Vzhledem k podráždění střevní peristaltiky není při chirurgickém sešívání břišních svalů žádoucí zatěžovat peristaltiku tučnými, těžkými, kořeněnými či nadýmavými pokrmy, a naopak je třeba zařadit lehce stravitelná jídla v menším množství.
V některých případech se nelze vyhnout drobným či závažnějším komplikacím. Jedná se např. o krvácení z rány, infekce, přechodně může dojít ke ztrátě citu v operované oblasti. Rizikovější ke vzniku ztráty citu jsou klientky s dispozicí k tvorbě nadměrných vazivových jizev. Tuto komplikaci však prakticky nelze předvídat, vodítkem může být nadměrné jizvení po předchozích operacích.
Infekci je nutné předcházet sterilním ošetřováním operační rány, převazy při zakrvácení či jiném znečištění obvazu. Jako prevence infekce jsou dále mnohdy aplikovány antibiotické léky a udržována průchodnost drénů z rány. Protože při abdominoplastice jsou podávány léky omezující srážení krve (prevence embolizace po operaci), může dojít k mírnému krvácení drobných cév v operované oblasti, což se projeví větším rozsahem modřin a krevních podlitin. Toto neovlivní výsledný efekt operace, dojde pouze k prodloužení doby hojení, ústupu otoku a stabilizaci tkáně po abdominoplastice. Při pomalejším hojení a fixaci podkoží ke stěně břišní nebo příliš časné pohybové rehabilitaci může také docházet k tvorbě tkáňového výpotku, nejčastěji v podbřišku nad operační jizvou. Tekutinu je třeba evakuovat, protože vstřebávání této tekutiny je dlouhodobé a rovněž zpomalí hojení, a to i o několik týdnů. Někdy se může stát, že tekutina malým otvorem v operační ráně samovolně odteče.
Komplikací v hojení jizvy může být i reakce na vstřebatelný šicí materiál, který začne být postupně tkání vylučován. Toto nastává nejčastěji 4–6 týdnů po plastice břicha. Zbytky šicího materiálu je tedy nutné odstranit a po zklidnění tkáně se rána spontánně zahojí. Pokud v tomto místě dojde k rozšíření či zbytnění jizvy, je možné s odstupem několika měsíců provést korekci jizvy. Díky odborné péči o klientky před operačním výkonem (kompletní vyšetření, zhodnocení zdravotního stavu a ověření vhodnosti provedení abdominoplastiky) i po operačním výkonu (péče o ránu, celková mobilizace a saturace základních biologických potřeb) však tyto komplikace nebývají časté. V pooperačním období se doporučuje klid na lůžku po dobu 7–10 dní. Po týdnu od operace je obvykle naplánováno odstranění zevních nevstřebatelných stehů. Další kontroly probíhají individuálně podle hojení v průběhu čtyř týdnů po abdominoplastice. Tlakové masáže je potřeba provádět ještě několik týdnů podle průběhu hojení. Pro rychlé zhojení je důležité používání kompresivního obvazu a nošení speciálního stahovacího prádla trvale 3–4 týdny a dále 2–3 týdny přes den při pohybu a zátěži. Rekonvalescence je však individuální a závisí nejen na daných schopnostech hojení každého jedince, je také odrazem svědomitosti pacientky v době pooperační péče a rehabilitace. Mírná fyzická zátěž je možná po 4 týdnech, plná po 6 týdnech.

Závěr

Abdominoplastika je sice otevřená břišní operace, ale klientka ji podstupuje v dobrém zdravotním stavu, informovaná a připravená k pooperačním omezením, a především nadšená z budoucího estetického výsledku, tudíž celý průběh léčby by měl být bez komplikací a nečekaných událostí.

LITERATURA

BRUSOVÁ, S. Ošetřovatelský proces u nemocného po plastické operaci. Absolventská práce. Praha: VOŠZ SŘMR. 2013. str. 41, 4 přílohy.
MIKLASOVÁ, V. Břišní tuk nejsou jen viditelné pneumatiky. In Vitalia [online]. c2012 [cit. 2013-01-26]. Dostupné z: http://dieta.vitalia.cz/clanky/brisni-tuk/ ZÁRUBA, D. Abdominoplastika – plastika břicha. [online]. [cit. 2012-12-29]. Dostupné z: http://www.uem.cz/zakroky/operace-brisni-steny-abdominoplastika

SOUHRN

Plastika břicha zpevní rozestouplé svaly stěny břišní, sníží podkožní tukovou vrstvu, a především odstraní nadbytky kůže. Podstupují ji tedy ženy, které potřebují odstranit přebytek kůže, poté co cvičením, stravou anebo liposukcí bylo odstraněno nadměrné množství tuku. Jedná se o výkon chirurgický, prováděný v anestezii a vyžadující dokonalou předoperační přípravu a svědomitou pooperační péči s uspokojením potřeb klientky a s dodržením preventivních opatření, především před zánětlivou či tromboembolickou komplikací. Klíčová slova: plastická operace, abdominální tuk, viscerální tuk, obezita, pooperační péče

O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová odborná učitelka, VOŠR SŘMR Praha 2 (m.muknsnablova@worldonline.cz)

1)
R
Péče o ženu po plastické operaci břicha
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů