Pedální bypass – jeho význam v cévní chirurgii

První informace o záchraně končetiny implantací bypassu s distální anastomózou umístěnou na pedální tepnu pocházejí z let 1985(1) a 1988(2). Prudký rozvoj této metody je zaznamenán v USA a existují první studie hodnotící větší soubory pacientů, u nichž úspěšná pedální rekonstrukce vedla k záchraně kriticky ischemické končetiny(3).

V České republice je užíván pedální bypass jako metoda volby od roku 2000(4). Pedální bypass je tepenná rekonstrukce, která zajišťuje revaskularizaci ischemické končetiny přemostěním obliterovaných úseků, zejména bércového řečiště. Distální anastomóza se umísťuje na některou z pedálních tepen, proximální anastomóza se zakládá v závislosti na charakteru postižení tepenného řečiště tak, aby byl zajištěn dostatečný přítok pro bypass. V případě víceetážového postižení je nezřídka nutno implantovat dlouhý bypass vedený z třísla až na pedální tepnu. Alternativou je sekvenční bypass skládající se ze dvou bypassů kratších.

Indikace

Cílem pedálního bypassu je záchrana končetiny ve stadiu, kdy hrozí její amputace. Jde o pacienty s chronickou kritickou ischemií, u nichž přetrvávají klidové bolesti vyžadující analgetika v pravidelných dávkách nebo se jedná o pacienty s ulceracemi či diabetickou gangrénou na noze nebo prstech. U všech pacientů indikovaných k pedálnímu bypassu by měla předcházet intenzivní konzervativní terapie – vazodilatační infuze, antibiotická terapie, sanace defektů lokální terapií, incizí, nekrektomií atd. U některých pacientů však stav končetiny nedovoluje časovou prodlevu, a pak je doporučován neodkladný přístup v indikaci revaskularizace končetiny. Tento postup by měl být uplatňován všude tam, kde to lokální poměry a celkový stav pacienta dovolují. Je třeba mít na mysli, že pacient s kritickou ischemií není ohrožen pouze ztrátou postižené končetiny, ale později i končetiny druhostranné. Na řadě pracovišť se podařilo zavedením metody pedálního bypassu výrazně snížit počet vysokých amputací.

Kontraindikace

Důležitým aspektem při rozhodování o implantaci pedálního bypassu je stanovisko pacienta a jeho celkový zdravotní stav. Je nutné prodiskutovat a posoudit, jak dalece je pacient schopen spolupracovat v následném období, a ovlivnit tak další průběh léčby. Důležitým hlediskem je lokální nález na končetině. Pokud je defekt tak rozsáhlý, že není naděje na zhojení ani po úspěšné cévní rekonstrukci a primární ztráta tkáně je tak velká, že výsledný funkční efekt by byl špatný, volí se raději amputace končetiny. Také v případě, že pacienta ohrožuje sepse, je někdy lépe provést včas vysokou amputaci. Dříve byl kontraindikací i nepříznivý angiografi cký nález, kdy nejsou zobrazeny distální úseky bércových tepen a pedální tepny. Aktuálnější sdělení však docházejí k závěru, že takto nepříznivý nález není kontraindikací k pedálnímu bypassu. Angiografi cká absence plantárního oblouku nemusí totiž odrážet skutečnost, a tak je vhodné ověřit toky v pedálních tepnách duplexní sonografi í a následně i chirurgickou revizí.

Nejvhodnějším materiálem pro pedální tepennou rekonstrukci je autologní žíla z operované nebo druhostranné dolní končetiny. Absence velké safény v důsledku předchozích revaskularizací nebo její špatná kvalita při chronické žilní insufi cienci se tak stává relativní kontraindikací.

Metodika

Vzhledem k tomu, že pedální tepenná rekonstrukce je výkon časově náročný a pacienti ve většině případů polymorbidní, dává se přednost epidurální anestezii, která snižuje riziko respiračních a kardiovaskulárních komplikací. První fází operace je revize pedálních tepen. Rozhodující pro volbu pedální tepny je její kvalita a skutečnost, že ačkoli arteria tibialis posterior mívá na noze větší průměr, bývá naopak arteria dorsalis pedis méně postižena aterosklerózou. Dalším krokem je preparace velké safény. Nejvhodnější úsek pro založení proximální anastomózy se spolehlivě určí na základě angiografi e. Podle kvality arteria femoralis superfi cialis a arteria poplitea se rozhoduje již před operací, zda půjde o bypass femoro-pedální, nebo popliteo-pedální. Co se týče pořadí anastomóz, nejprve se našívá proximální, což umožňuje spolehlivé odvzdušnění žilního štěpu krevním proudem před dotažením stehu distální anastomózy. Pro kontrolu průchodnosti distální anastomózy se provádí peroperační angiografi e, která zobrazí kromě anastomózy rovněž pedální tepny, které předoperační angiografi e často nezobrazila. Důležitým prvkem je antikoagulační zajištění během operace a v pooperačním období. V časné pooperační době se podává kontinuálně heparin a následně se pacient převede na perorální antikoagulancia, nejlépe Warfarin. V některých případech lze použít i nízkomolekulární heparinizaci s převedením pacienta na antigregační terapii. Hodnotícím kritériem funkčnosti pedálního bypassu je kvalitní pulzace štěpu a pedálních tepen pod distální anastomózou a samozřejmě i zhojení všech defektů nohy. Po šesti měsících se provádí dopplerometrická kontrola štěpu i při kvalitní pulzaci. Cílem je odhalit eventuální stenózy v průběhu bypassu a včas zajistit dlouhodobou průchodnost rekonstrukce.

Naše zkušenosti

Na naší klinice se řešení záchrany končetiny pedálním bypassem věnuje doc. MUDr. Robert Staff a, Ph. D. Díky tomu, že nám poskytl důležité poznatky a materiály, vás můžeme seznámit s výsledky pedálních rekonstrukcí na našem pracovišti*. Od roku 2000 do roku 2005 zde bylo implantováno 81 pedálních tepenných rekonstrukcí. Během sledovaného období bylo v souboru zaznamenáno osmnáct uzávěrů bypassů.

V sedmi případech se díky včasné trombektomii povedlo bypass dlouhodobě zprůchodnit a končetinu zachovat. V jednom případě ji bylo nutné amputovat i při funkčnosti rekonstrukce. K úmrtí, jako časné pooperační komplikaci, došlo ve dvou případech. Kumulativní pravděpodobnost primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů po 69 měsících je 70 % a 80 %, u zachování končetiny ve stejném časovém období je to 82 %. Nejkritičtější fází jsou první tři měsíce, poté dochází ke stabilizaci všech tří sledovaných parametrů.

Závěr

Metoda pedálního bypassu znamená zásadní obrat v řešení kritické končetinové ischemie. Touto tepennou rekonstrukcí je možno zachránit končetinu tam, kde dříve byla jedinou možností vysoká amputace. Vzhledem k dobrým časným i dlouhodobým výsledkům by bylo vhodné tuto metodu zařadit do programu většího počtu pracovišť zabývajících se cévní chirurgií, a snížit tak nepříznivý počet vysokých amputací dolních končetin v České republice.

—-

SOUHRN

Význam pedálního bypassu při záchraně kriticky ischemické končetiny. Indikace a kontraindikace pedálního bypassu. Metodika. Naše zkušenosti. Závěr.

SUMMARY

The article addresses the importance of a pedal bypass for saving a critically ischemic extremity. The author lists indications and contraindications of the bypass, methods and experiences.

—-

O autorovi: Bc. Iva Nedomová Radka Chalupová, II. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno (nohome@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!