Perioperační péče v endourologii

Urologie je obor medicíny bohatě využívající endoskopické metody. Mluvíme o tvz. endourologii (obr. 1). Tyto metody přinášejí jednoznačný benefit pro pacienty (minimální invazivita, zkrácení doby rekonvalescence atd.). Na druhou stranu zvyšují požadavky na teoretické i technické dovednosti lékařského i nelékařského zdravotnického personálu.


SOUHRN: Perioperační a postoperační péče o pacienty po endoskopických výkonech je velmi specifickou záležitostí. V mnoha ohledech odlišnou od běžné ošetřovatelské péče na chirurgických pracovištích. Její nezvládnutí může vést k závažným komplikacím i přes dobře odvedenou práci operatéra.
Klíčová slova: perioperační péče, endourologie, urologická sestra


Mezi standardní endourologické výkony patří (v závorce jsou uvedeny užívané zkratky výkonů, které jsou pro zdravotníky jiných oborů často zcela nesrozumitelné):

Cystoskopie: diagnostická metoda určená k „pouhému“ prohlédnutí močového měchýře.
Cystoskopie + AP (ascendentní pyelografie): nasondování močovodu uretrální cévkou, kterou se aplikuje kontrastní látka zobrazující močovod pod rentgenovým ramenem + možné zavedení ureterálního stentu.
Cystolitotripse: rozbití a odstranění kamenů z močového měchýře.
Optická uretrotomie(OUT ): léčba zúženin močové trubice.
Transuretrální resekce prostaty (TUR P): léčba benigní hyperplazie prostaty, kdy jsou přes močovou trubici vyřezány řízky prostaty pomocí endoresekční kličky, které jsou následně vypláchnuty z měchýře.
Transuretrální incize prostaty (TUI P): redukovaná obdoba předchozího výkonu.
Transuretrální resekce tumoru (TURT ): léčba nádorů močového měchýře.
Ureterorenoskopie: metoda sloužící k prohlédnutí i k výkonům v močovodu a ledvinné pánvičce (odběr biopsie, stahování či drcení kamenů atd.).
Perkutánní extrakce konkrementu (PEK): metoda k odstraňování kamenů z ledviny, kdy je nejprve potřeba zasondovat příslušný močovod, aplikovat do uretrální cévky rentgen-kontrastní látku k zobrazení dutého systému ledviny s kamenem. Tato fáze se provádí v litotomické poloze. Pak je pacient přetočen na bok, přes kůži je pod rentgenovou kontrolu napunktován dutý systém ledviny, punkční kanál je následně po vodiči rozdilatován. Pracovním kanálem je pak zaveden nefroskop a kameny extrahovány klíšťkami či rozdrceny a odsáty.

Perioperační péče

Úspěch endoskopického výkonu je dán dokonalou spoluprací lékaře, sálových sester a sester na lůžkových odděleních. Urologická sálová sestra (instrumentářka i obíhající sestra) musí bezpečně ovládat endoskopické instrumentárium. Měla by umět sestavit přístroj, znát další endoskopický komplement (různé typy uretrálních cévek, vodičů, dilatátorů, stentů, kleští, košíků, trojzubců využívaných k extrakci konkrementů atd.), což pro technicky méně zdatné osoby může být nepřekonatelným problémem. Každý lékař ocení, zejména při komplikovaných výkonech a při stresových situacích, pokud rychle dostane správný a funkční instrument, o který požádal.

Obr.1 Sál vybavený k endoskopickému výkonům

Mezi významné úlohy sálových sester patří i hlídaní dostatečného množství irigačních tekutin, ve kterých jsou výkony prováděny. Irigační tekutiny by během výkonu nikdy neměly dojít, což většinou chirurg soustředěný na operační výkon není schopen pohlídat. Důležité je též užití správné irigační tekutiny (ve většině případů se užívají neelektrolytové, izoosmolární roztoky, jako jsou 4% glukóza, 1,1% glycin či 5% manitol. Takové tekutiny významně snižují pravděpodobnost rozvoje obávaného TUR syndromu, který pacienty ohrožoval zejména při užití destilované vody (o TUR syndromu více v části věnované perioperačním komplikacím endoskopických výkonů). Výjimkou jsou případy, kdy je nutno použít bipolárních koagulačně-resekčních nástrojů, např. u pacientů s kardiostimulátorem. V těchto případech je irigační tekutinou fyziologický roztok.

Po opuštění sálu o pacienta dále pečují sestry na lůžkových odděleních (JIP, dospávací jednotky, standardní oddělení). Mimo běžnou pooperační péči je u pacientů po endoskopických výkonech zcela zásadní pečlivá kontrola drenážních a proplachových systémů, jejichž funkčnost je pro časný nekomplikovaný pooperační průběh zcela zásadní. Zejména u krvácivějších výkonů je nutné pohlídat, aby proplach byl dostatečný a nedocházelo k jeho zastavení z jakéhokoli důvodu. U takovýchto pacientů i pouze několikaminutová nefunkčnost proplachu může vést k tvorbě krevních sraženin, které systém zcela ucpou, a náprava tohoto stavu je velmi komplikovaná, nezřídka si vyžádá i operační revizi.

Vysoké nároky klade endoskopie i na sálové sanitáře či sálové techniky. Jedná se o správné napolohování pacienta, sestavení endoskopické věže, nastavení optimálních hodnot na resekčněkoagulačních prostojích, zajištění funkčního odsávaní, zapojení a nastavení, sonotrody, laseru atd. U většiny endoskopických výkonů pacient leží v poloze na zádech, stehna má mírně abdukována a zároveň flektována v 45° úhlu k horizontále. Předkolení jsou uložena na podložkách pro dolní končetiny. Poloha je označována jako litotomická (obr. 2), často se chybně označuje za gynekologickou polohu, se stehny flektovanými v úhlu 90°, která není vhodná na endoskopické výkony.

Obr.2 Pacientka v litotomické poloze před endoskopickým výkonem

Mezi nejnáročnější endoskopické výkony stran polohování pacientů patří jistě PEK. V první fázi výkonu je pacient v litotomické poloze a v druhé fázi výkonu je potřeba uspaného pacienta přetočit na břicho, kde výkon pokračuje.

Perioperační komplikace

Mezi nejčastější perioperační a postoperační komplikace endoskopických výkonů patří krvácení. Většina krvácení se zvládne funkčními proplachy a podle potřeby doplněním krevního obrazu krevními převody. Operační revize je nutná jen ve výjimečných případech. Další komplikací, zejména u endoresekčních výkonů, je perforace měchýře. Příznivější je extraperitoneální perforace, kdy ke zhojení většinou postačí delší dobu zavedený močový katétr (asi sedm dní). Mnohem závažnější jsou intraperitoneální perforace s únikem proplachové tekutiny do dutiny břišní. Tento stav vyžaduje akutní otevřenou operační revizi se zašitím otvoru v měchýři a drenáží břišní dutiny i perivezikálního prostoru. Tolik obávaný, život ohrožující TUR syndrom je díky novým irigačním roztokům již vzácnou komplikací. U protrahovaného výkonu se přes otevřené žilní plexy dostane do oběhu velké množství irigačního roztoku. Dojde k hyperhydrataci s těžkou hyponatremií (diluční hyponatremie), vedoucí k masivní hemolýze červených krvinek, otoku mozku, multiorgánovému selhání. Pokud nedojde k časném odhalení a zvládnutí stavu, pacient umírá.

Závěr

Zdar endourologických výkonů je zcela závislý na dokonalé souhře a dobré práci celého endoskopického týmu. Pacienti většinou nejvíce ocení práci lékaře, je však nezbytné zdůraznit, že stejné ocenění své práce zaslouží i urologické sestry.


O autorovi: Lucie Kašperková, Petr Hušek, Urologická klinika, FN Hradec Králové

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Perioperační péče v endourologii
Ohodnoťte tento článek!