Periradikulární terapie

MUDr, Jozef Glomba, PhD.. Anton Dúbravec, Radiodiagnostické oddělení, FN, Trnava, Ľubica Valentová, Radiodiagnostická klinika, FN, Bratislava

V poslední době se v léčbě lumboischiadických bolestí uplatnily nové medicínské metody. V případě insuficientního efektu kombinace fyzikální terapie s analgetickou medikací nebo kontraindikace chirurgického výkonu se dostaly do popředí alternativní miniinvazívní terapeutické výkony, např. perkutánní laserová dekomprese disku (PLDD) a intradisková elektrotermální anuloplastika (IDET), periradikulární terapie (PRT) pomocí neurostimulátoru anebo magnetické rezonance. Finančně i časově optimální, a proto možná nejpopulárnější, se stala PRT realizovaná pod CT kontrolou.

Indikace

PRT přináší efekt u pacientů se symptomy radikulárních bolestí nebo radikulopatií, způsobených foraminální stenózou nebo stenózou spinálního kanálu, u pacientů s pooperačními epidurálními fibrotickými změnami, primárními i sekundárními malignomy, s traumatickým poškozením míchy, spondylolistézou, polyneuropatií. Uplatňuje se v léčbě cirkulačních poruch DK a u onemocnění CNS, jako je cervikální myelopatie či diseminovaná encefalomyelitida. V odůvodněných případech se vykonává i u pacientů s těžkou parézou nebo syndromem kaudy, kde je jinak metodou volby chirurgický zákrok. V našem souboru byly indikacemi pro PRT CT diagnostikovaná protruze nebo prolaps lumbálního intervertebrálního disku (IVD) a 3 měsíce přetrvávající lumbální radikulární bolest rezistentní na medikamentózni a fyzikální terapii, způsobená stenózou spinálního kanálu nebo foramen intervertebrale a epidurální pooperační fibrózou.

Materiál a metoda

Pacienta uložíme na vyšetřovací stůl CT přístroj e na břicho. Zhotovíme přehledný boční topogram lumbální páteře a následně proskenujeme segment páteře v tom úseku, kde se nachází již diagnostikovaný důvod pro PRT. Ze zhotovených skenů vybereme referenční sken, tedy sken s nejvhodnější pozicí (místo optimálního přístupu) pro vykování zákroku. Vyšetřovací stůl s pacientem lokalizujeme do této pozice a podle soustředěného světla a punkčních koordinát graficky zaznamenáme na kůži pacienta místo punkce a určíme délku punkčního kanálu, rozměr a sklon jehly. K prostorové orientaci sklonu jehly nám pomůže úhel nastavení gantry (tunelu) – průběh jehly s ním má být rovnoběžný. Volíme tuhé jehly 18G s mandrenem a v centimetrech vyznačenou délkou. Po dezinfekci místa vpichu běžně používanými roztoky a přikrytí místa intervence sterilní rouškou následuje transkutánní punkce. Polohu jehly kontrolujeme zhotovením dalšího přehledného bočního topogramu dané oblasti. Pokud jehla zavedená axiálně směřuje do meziobratlového prostoru, uděláme další sken, čímž verifikujeme správnou polohu hrotu jehly pararadikulárně. Za optimální situace vytáhneme mandren a aplikujeme v injekční stříkačce připravenou směs ve složení: 1 ml kortikosteroidu Diprophos, 3 ml anestetika 0,5% Marcaine a 3 ml neionické jódové kontrastní látky (KL). Celý výkon provádíme v lokální anestezii 1% Mesocainem. Správnost lokalizace terapeutické směsi identifikujeme na kontrolních skenech podle distribuce KL.

Efekt PRT

Anestetický – eradikace přenosu bolesti nervovými vlákny Antichemický – limitace účinku iritačních chemických produktů z degenerovaných IVD Antiedematózní – redukce periradikulárního edému Antiflogistický – inhibice fosfolipázy A2 kortikosteroidy Antifibrotický – redukce tvorby jizev, optimalizace hemosaturace nervů.

Nežádoucí účinky a komplikace

Technicky nesprávně lokalizovaná jehla vyžaduje opakování punkce, čímž se násobí expozice pacienta rtg zářením a prodlužuje se výkon. Z biologických komplikací se vyskytuje erytém, hematom, v krajním případě absces v místě punkce, přechodné zvýraznění původních bolestí v lumbální krajině, dále cefalea, tachykardie, spasmy v lýtkách, masivnější menstruační krvácení, trombóza aj. Nerv je možné poškodit hrotem zaváděné jehly.

Závěr

Z hlediska radiační zátěže je nejméně invazivní PRT pomocí MR, a to na otevřeném systému (open system). Výkon je však finančně i časově náročný a např. na Slovensku relativně nedostupný. Pro identifikaci nervového kořenu při PRT je nejvýhodnější kombinace CT s použitím neurostimulátoru (stimukomplexu). Pacient je sice opakovaně vystaven iradiaci, ale zabrání se možnému iatrogennímu poškození kořene nervu hrotem jehly. PRT v mnoha případech výrazně zlepšuje životní komfort pacienta, její efekt mu vrací biologickou, psychickou i fyzickou kondici. Počet aplikací PRT je variabilní, běžně 1-5. Většinou však různí autoři po třetí aplikaci v případě neúspěchu zvažují jiná řešení včetně operačního. PRT lze vykonávat i ambulantně, trvá přibližně 20 – 30 minut. Její úspěšnost v případě lumboischiadických bolestí se pohybuje v rozmezí 60 – 90 procent.

Ohodnoťte tento článek!