Perkutánní endoskopická gastrostomie

Indikací PEG jsou stavy, u kterých je indikována enterální výživa, pokud předpokládáme dobu podání delší než 6 týdnů. PEG posuzujeme individuálně. Výhodné je zavedení při plánované domácí enterální výživě vzhledem k menšímu riziku aspirace, vytažení či ucpání této sondy.

Nejčastější indikací jsou onkologická onemocnění, zejména nádory zužující horní část trávicí trubice, nádory s nádorovou anorexií, znemožňující příjem potravy; taktéž onemocnění v oblasti krku, gastroenterologická onemocnění, stomatologická a stomatochirurgická onemocnění a neurologická onemocnění, kde není překážka organická, ale porucha funkčního polykacího aktu. Vzácnější případy indikace PEG pak představují psychiatrické onemocnění, AIDS či zavedení PEG u dětí. Kontraindikace můžeme rozdělit do tří skupin. Za prvé jsu to kontraindikace gastroskopie, kdy není možnost zavést endoskop do žaludku, nesouhlas pacienta nebo oběhová nestabilita. Dále jsou to kontraindikace enterální výživy, které můžeme nadále rozdělit na absolutní – akutní fáze onemocnění, časná fáze po operaci, šokový stav, náhlé příhody břišní, akutní krvácení do gastrointestinálního ústrojí aj., a relativní – akutní pankreatitida, neztišitelné zvracení, těžký průjem aj. Třetí skupinou jsou kontraindikace vlastního provedení, které také dělíme na absolutní – nepřítomnost diafanoskopie, difúzní peritonitida, ascites, těžké poruchy koagulace, karcinom žaludku, a relativní -stavy po operacích v horní polovině břicha, stav po resekci žaludku, velká hiátová hernie, žaludeční vřed, hepatomegalie, žaludeční varixy a obezita.

Příprava před provedením PEG

Důležitá je psychologická příprava pacienta (důkladné vysvětlení a podepsaný informovaný souhlas podle stavu pacienta). Maximálně 7 dní před výkonem provedeme vyšetření, případně úpravu koagulačních parametrů (INR do 1,3; APTT poměr do 1,3; TROMBO nad 100 000 000/l), včetně převedení pacienta z perorálních antikoagulancií na antikoagulační terapii heparinem. Večer před výkonem pacienta vykoupeme, oholíme mu břicho a vysadíme antikoagulační léčbu heparinem. Od půlnoci pacient nesmí jíst, pít, kouřit a eventuálně zastavíme podání enterální výživy. Ráno před výkonem zavedeme kanylu do periferní žíly, provedeme hygienu dutiny ústní, případně vyjmeme zubní protézu a hodinu před výkonem podáme pacientovi antibiotika i. v.

Příprava sálu

PEG provádíme na ARO, JIP nebo na endoskopickém sále. Sál musí být vybaven tak, abychom mohli řešit případné komplikace (pulsní oxymetr, přívod kyslíku, resuscitační vozík). Součástí přípravy je sterilní a nesterilní instrumentační stolek. (Obr. 1)

Samotné provedení PEG 24 techniky Pull

Výkon provádějí dva lékaři a dvě endoskopické sestry (Obr. 2), kdy jeden lékař a sestra provádějí gastroskopii a druhý lékař a sestra provádějí dezinfekci, vpich, incizi, vytažení a připevnění katétru. Provedeme umrtvení laryngu za použití 10% Xylocainu. Pacient leží při výkonu na zádech a výkon je prováděn v analgosedaci, eventuálně v celkové anestezii. K analgosedaci podáváme midazolam 1 mg/ml (2 ml/5 ml), což je preparát Dormica. Zavedeme gastroskop (Obr. 3) a v žaludku hledáme nejvhodnější místo k zavedení PEG. Optimálním místem na přední stěně je přechod těla a antra žaludku, blíže malé kurvatuře. V tomto místě provádíme prosvícení žaludku a břišní stěny. Důležité pro určení místa vpichu je identace prsty (Obr. 4). Místo musí být jasně viditelné. Provedeme dezinfekci místa vpichu na ploše zhruba 10 cm a poté místo překryjeme sterilní rouškou. Asistent provádí místní anestezii 1% Mesocainem (Obr. 5), infiltruje kůži a podkoží a tenkou jehlou proniká do žaludku.

Přiloženým skalpelem provedeme 1 cm dlouhý řez kůží a podkožní tkání. Při insuflaci žaludku vzduchem je zavedena jehla s kanylou řezem v kůži do žaludku. Kanyla je ponechána v místě, aby došlo k získání přístupu do žaludku, a jehla se potom vytáhne. Skrz plastovou kanylu je zavedena klička vodiče do žaludku. Bioptickým kanálem gastroskopu pak zavedeme kovovou smyčku a uchopíme kličku vodiče (Obr. 6). Zatímco udržujeme smyčku bezpečně na kličce vodiče, vytáhneme gastroskop a vodič z pacientových úst. Zavedený vodič nyní vystupuje jak z pacientových úst, tak z místa incize. Provedeme protažení mezi výživovou sondou a kličkou vodiče. Dilatační konec vtahujeme ústy pacienta tažením za konec vodiče, který vystupuje z incize tak dlouho, dokud dilatační konec neprojde břišní stěnou. Jakmile se tulipánový konec PEG dostane do úst, zavedeme znovu gastroskop a sledujeme jeho postup do žaludku (Obr. 7). Sledujeme centimetrové značení a pomalu vytahujeme zavedený dilatační konec a katetr z břišní incize. Tulipánový konec se musí dostat do kontaktu s břišní stěnou.

Ustřihneme katetr v blízkosti kličky dilatačního konce a navlékneme na něj podložku. Podložku zajistíme zkrutnou pojistkou kolem „límce“. Zasuneme vybraný adaptér a uzavřeme víčka (Obr. 8). Pacient by měl zůstat 24 hodin v klidu, pokud lékař neurčí jinak.

Zásady péče o pacienta z pohledu sestry

* Denně čistíme povrch vyživovacího katétru pomocí mýdla a vody. Dobře opláchneme a osušíme. * Výživový katétr proplachujeme vodou každých 8 hodin a před a po krmení, pokud lékař neurčí jinak. * Katétr má značky po 1cm. Při krmení jej vždy kontrolujeme, zda je ve správné poloze. * Kontrolujeme výstup katétru kvůli zarudnutí nebo prosakování žaludečního obsahu na břišní stěnu. * Kontrolujeme jakékoli nepříznivé příznaky (nauzea, zvracení, křeče, průjem). * Katétr nestlačujeme ani nezaštipujeme. Pokud se neužívá, máme víčko vždy v zavřené poloze. * Pacient se smí koupat, sprchovat. * Vždy se ujistíme, že je katétr zajištěn otočnou pojistkou. Sníží to možnost jeho vytažení.

Vyživovací procedura

Lékař předepíše vyživovací metodu, která může být bolusová, spádová a pomocí pumpy. Také předepíše množství, frekvenci, rychlost a typ výživy, včetně množství a frekvence proplachování.

* Metoda bolusová – Pro tuto metodu je doporučena pístová injekční stříkačka o objemu 60 cm3. Umístíme zúžený konec stříkačky do výživového portu na balonkovém výměnném katétru. Stříkačka by měla být naplněna dobře rozmixovaným, zředěným jídlem, které je podáváno určenou rychlostí v předepsaném množství a dané frekvenci a čase. Katétr proplachujeme vodou po každém bolusu výživy a zabráníme tím ucpání.

* Metoda spádová – Umístíme redukční spojku na spádovém setu do výživového portu balonkového výměnného katétru. Otevřeme svorku a umožníme výživě kapat dovnitř v dosaženém předepsaném průtoku. Je-li zásobník s výživou téměř prázdný, naplníme jej předepsaným množstvím vody. Odpojíme dodávací set a nasadíme víčko na výživový port výměnného katétru.

* Metoda s použitím pumpy – Umístíme redukční konektor dodávacího setu na výživový port katétru. Po kontrole nastavení pumpy a spojovacích hadiček otevřeme svorku na hadičce pumpy. Zapneme pumpu a podáváme výživu, dokud není zásobník vyprázdněn. Do zásobníku dáme předepsané množství vody a znovu zkontrolujeme průtok pumpy.

Pomocí PEG lze aplikovat léky

Léky mohou být podávány pomocí injekční stříkačky. Je-li to možné, používáme léky v tekuté formě (rozdrcené a rozpuštěné).

Komplikace

Jakékoli komplikace ihned hlásíme ošetřujícímu lékaři (například uvolnění ucpaného katétru, prosakování kolem katétru, hromadění tkáně a infekce – rána okolo stomie, infekce v ráně -může být provázena hnisavou sekrecí, náhodné vyjmutí katétru, nebo odpojení spádového nebo pumpového setu, žaludeční nevolnost, aspirace a velice důležitá je péče o dutinu ústní).

Závěrem bych použila citát z odborného anglického časopisu „Endoscopy“: „It’s nice to be important, but it’s more important to be nice“, volným překladem: „Je příjemné být důležitý, ale důležitější je být příjemný.“


SOUHRN

Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) se skládá ze tří slov: „perkutánní“ (skrze kůži), „endoskopická“ (použití endoskopického přístroje), „gastrostomie“ (přístup do žaludku). PEG je zavedení setu pro výživu přímo do žaludku přes břišní stěnu pomocí endoskopického přístroje. Tento výrobek je dodáván sterilní a je určen pro jednorázové použití.

SUMMARY

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) comprises of three words: „percutaneous“ (through the skin), „endoscopic“ (with using endoscope), „gastrostomy“ (access to the stomach). PEG is an insertion of a device for feeding directly into the stomach through the abdominal wall with the help of endoscope. This device is provided sterile and is for disposable use.


O autorovi: Kamila Martincová, Gastroendoskopické centrum, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem (kamilamartincova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!