Perkutánní endoskopická gastrostomie

Perkutánní (punkční) endoskopická gastrostomie (PEG) je moderní, bezpečná a jednoduchá metoda na zabezpečení enterální výživy u pacientů, kdy je vyloučena možnost perorálního příjmu.


SOUHRN: Udržet přiměřený nutriční stav u pacienta umožňuje především enterální výživa. U pacientů vyžadujících dlouhodobou umělou enterální výživu nejlépe vyhovují endoskopicky anebo chirurgicky vytvořené PEG anebo PEJ. Zvládnutí jejich ošetřování vyžaduje od sestry přiměřené znalosti a zručnosti, aby kromě optimální výživy dokázala řešit i komplikace spojené s uvedenou technikou enterální výživy.
Klíčová slova: enterální výživa, PEG, komplikace, ošetřování


Těchto pacientů v poslední době přibývá, přičemž nemožnost přirozeného příjmu potravy je u nich nejčastěji způsobena nádorovým onemocněním hrtanu, hltanu, jícnu, faryngu a trachey s prorůstáním do trávicí trubice, nádory v maxilofaciální oblasti, anebo u pacientů s centrální poruchou polykacího reflexu (5).

K dalším indikacím zavedení PEG řadíme:

* potřeba podávání stravy nazogastrickou sondou déle než 3-4 týdny,
* úrazy hlavy s maxilofaciálním poraněním,
* kontrola obsahu žaludku a jeho dekomprese,
* dlouhodobá intubace (1).

U všech těchto pacientů je nutný buď parenterální, anebo enterální způsob podávání výživy, nebo jejich kombinace. S výjimkou pacientů s absolutní kontraindikací enterální výživy je potřebné do zažívacího traktu pacienta dostat takové množství enterální stravy, jaké pacient toleruje bez vážnějších komplikací. Střevo je všeobecně uznávané jako motor multiorgánového selhání v důsledku porušení své bariérové funkce s translokací endotoxinů a bakterií do oběhu. Je dokonce přirovnávané k nedrénovanému abscesu (7). PEG je vhodným řešením pro pacienty v domácí ošetřovatelské péči, kteří nemohou dlouhodobě přijímat potravu (déle než 4-6 týdnů), anebo v případech hospitalizovaných pacientů, a to i na kratší čas. PEG, v porovnání s jinými způsoby podávání výživy, poskytuje vyšší komfort a bezpečí pro pacienta.

Kontraindikace zavedení PEG:

* nemožnost vykonání gastroskopie a diafanoskopie,
* sepse, peritonitida,
* akutní pankreatitida,
* ileus,
* poruchy koagulace,
* karcinom žaludku (3).

Po získání souhlasu pacienta k výkonu je potřebná příprava, která zahrnuje úpravu koagulačních parametrů a přechod z perorálních antikoagulancií na antikoagulační terapii nízkomolekulárním heparinem. Osm hodin před výkonem by pacient neměl jíst, pít, kouřit. Ráno je pacientovi zavedena venózní linka a podána antibiotika podle ordinace lékaře. Výkon se provádí v analgosedaci a lokální anestezii s monitorováním vitálních funkcí. Po výkonu není pacientovi obvykle prvních 24 hodin podávána potrava per os ani prostřednictvím PEG. V rámci ošetřovatelské péče je nutné sledovat místo zavedení gastrostomie a pátrat po projevech případného krvácení a zánětu.

Jakou výživu podávat do PEG?

I když je v podstatě možné do PEG podat kuchyňskou stravu upravenou mixováním tak, aby nedošlo k jejímu ucpání, je otázka, zda tento způsob podávání výživy splňuje energetické a nutriční požadavky konkrétního pacienta. Nevyvážený poměr jednotlivých živin může u pacienta vést k malnutrici, metabolickým komplikacím, vzniku průjmů, zácpy a také se zvyšuje riziko bakteriální kontaminace stravy. Proto se od tohoto druhu výživy postupně upouští. Na trhu existuje široké spektrum přípravků klinické enterální výživy zaručujících optimální poměr jednotlivých živin, vitaminů, minerálních látek a stopových prvků. Strava se tak stává nejen energetickým substrátem, ale zároveň se využívá i farmakologický efekt jednotlivých makro- a mikronutrientů.

Způsob podávání výživy

Žaludek jako přirozený rezervoár uvolňování potravy do střeva umožňuje plné využití trávicí i absorpční kapacity ilea a jejuna, proto se upřednostňuje bolusové podávání stravy do PEG před kontinuálním. Strava se podává většinou v tříhodinových intervalech, přičemž před každým podáním se kontroluje reziduum v žaludku a jeho pH. Pokud je reziduum menší než 100-200 ml (v závislosti na zvyklostech oddělení), můžeme podle ordinace lékaře postupně zvyšovat rychlost podávání enterální výživy až na cílovou hodinovou dávku (6). Maximální bolusová dávka je 300 ml, včetně tekutiny sloužící na proplach sondy. Je-li reziduum vyšší, lékař rozhodne o dalším postupu (snížení rychlosti podávání, podání prokinetik). Jednou z možností je i zavedení dvojlumenové sondy do jejuna s možností dekomprese žaludku. V noci je strava do žaludku podávána pouze výjimečně. Do jejuna podáváme stravu kontinuálně pomocí enterální pumpy (někdy i v noci).

Sondu je potřeba proplachovat před každým podáním výživy i po skončení podávání. Na proplachování je nejvhodnější převařená voda anebo čaj v dávce 30-50 ml, nedoporučují se kyselé roztoky (ovocné šťávy, minerálky, malinovky), výživa by se mohla srazit a ucpat sondu. Po dobu podávání stravy je ideální poloha v polosedu, ve které pacient setrvává ještě 30-60 minut po podání stravy. Je to prevence regurgitace a aspirace žaludečního obsahu (2).

Podávání léků

Při podávání léků prostřednictvím PEG upřednostňujeme léky ve formě kapek anebo sirupu zředěných vodou anebo čajem. Pokud je lék dostupný pouze ve formě tabletek, je třeba ho pečlivě rozdrtit a podat v malém množství tekutiny do sondy po jídle. Drcením léku se mohou změnit jeho farmakokinetické vlastnosti, proto je nejprve nutná konzultace s lékařem (8).

Ošetřování okolí PEG

První dva týdny se okolí ošetřuje 1krát denně vhodným dezinfekčním roztokem a překryje se sterilním čtvercem. Je nutné sledovat případné náznaky zánětu, vytékání stravy, přítomnost hnisu, bolestivost při manipulaci. Po uplynutí této doby se okolo sondy vytvoří vazivový kanálek a PEG je možné ošetřovat dvakrát týdně. První dva týdny se doporučuje pouze sprchování, po zahojení okolí otvoru v břišní stěně se pacient může koupat. Po koupeli je třeba povrch sondy a kůži v okolí osušit (8).

Ucpání PEG

Ucpanou sondu PEG se můžeme pokusit propláchnout vlažnou vodou ve stříkačce s menším objemem (10 ml). Vodu střídavě vstřikujeme a nasáváme. Pokud to nepomáhá, můžeme do sondy aplikovat vlažný roztok pankreatických enzymů (Kreon, Panzytrat, Pancreolan), necháme v sondě působit asi 10 minut a potom se snažíme sondu opět propláchnout. Jestliže je tento postup neúspěšný, tzn. nepodařilo se sondu zprůchodnit, je nutné kontaktovat lékaře.

Závěr

Punkční gastrostomie je minimálně invazivní metoda používaná k dlouhodobému podávání enterální výživy. Je dobře tolerovaná pacienty, u kterých pomáhá udržet vyhovující nutriční stav, zvyšuje kvalitu života a po zaškolení příbuzných umožňuje i propuštění pacienta do domácí péče (4). Pokud není možné přijímat stravu přirozeným způsobem, PEG je dobrou alternativou zabezpečující optimální přísun živin pohodlnou a pro pacienta diskrétní cestou.


O autorovi: PhDr. Eva Balogová 1, PhDr. Jarmila Bramušková 2 Fakulta zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity so sídlom v Banskej Bystrici1, Nemocnica Zvolen a. s., člen skupiny AGEL – OAIM2 (eva.balogova@szu.sk, bramuskova@dakrazv.sk)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Perkutánní endoskopická gastrostomie
Ohodnoťte tento článek!