SOUHRN: Gotfriedova technika je miniinvazivní technika, která se používá k ošetření stabilních zlomenin krčku stehenní kosti.
Klíčová slova: petrochanterická zlomenina, Gotfriedova podvlékaná dlaha, stabilní osteosyntéza
SUMMARY: Gotfried technique is a miniinvasive method that is used to treat stable hip fractures.
Key words: pertrochanteric fracture, Gotfried splint, stable osteosynthesis
Gotfriedova technika zajišťuje takovou stabilitu zlomeniny, jaká je dostatečná pro časnou rehabilitaci chůze a zátěže zlomeniny. U odoperovaných pacientů byla zjištěna snížená pooperační bolestivost, snížená potřeba analgetik, minimální pooperační komplikace a minimální krevní ztráty.
Dlahu PC. C. P má naše oddělení k dispozici od poloviny roku 2003. Za rok 2008 se u nás provedlo 42 operací s využitím této dlahy.
Dlaha je k dispozici v jednom provedení. Má dva šikmé otvory se závitem pro nosné šrouby a tři kulaté otvory pro fixační šrouby. Zlomenina je reponována na extenčním stole šetrnou trakcí a rotací za použití speciální opěrky.
Zlomenina horního konce kosti stehenní patří mezi nejčastější zlomeniny po 60. roku věku. Zlomenina kosti stehenní je těžký úraz zvláště u starších osob, u kterých dochází k prořídnutí kostní hmoty a tím zvýšené lámavosti kostí. Častěji postihuje ženy.
Příčina vzniku
K úrazu dochází při běžném pádu, ať již doma či venku. U mladší věkové kategorie jsou tato poranění vzácnější, ale může k nim dojít také, a to hlavně při pádech z výšky nebo při dopravní nehodě. V poslední době těchto poranění přibývá, zejména při adrenalinových sportech. Často jsou tato poranění součástí sdružených poranění či polytraumatu.
U starších pacientů hrají roli predisponující faktory (poruchy koordinace, slabší svalovina, artróza, osteoporóza). V takových případech stačí ke vzniku zlomeniny pouze malý náraz. Zlomenina krčku ohrožuje starší pacienty, mající řadu interních onemocnění, na životě.
Příznaky: Výrazná bolestivost v oblasti kyčle, omezená hybnost, patologické postavení končetiny (může být zkrácená o několik centimetrů a zevně rotována), hematom a palpační bolestivost.
Diagnostika
Subjektivně si pacient stěžuje na bolest, na končetinu se nepostaví ani ji nezvedne. Důležitá je anamnéza. Zjišťuje se okolnost úrazu a doba. Někdy jsou starší pacienti přivezeni až po několika dnech a nelze vyloučit ani spojení s kardiální či cerebrovaskulární příhodou. Pro přesnou diagnostiku je rozhodující rtg snímek pánve a poraněného kyčelního kloubu, aby se předešlo přehlédnutí zlomeniny ramének stydké kosti. Při nejasnosti můžeme použít i další metody, např. CT vyšetření.
Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče má své nezastupitelné postavení v péči o zdraví člověka. Je to soubor odborných činností zaměřených na prevenci, udržení, podporu a navrácení zdraví pacientům. Základní péče zahrnuje sledování fyziologických funkcí, zajištění hygienické péče, prevenci dekubitů, zajištění dostatečné výživy, vyprazdňování, volbu a vybavení lůžka, oporu psychického stavu, plnění ordinací podle lékaře, zapojení pacienta a rodinných příslušníků do ošetřovatelské péče a zajištění prevence TEN. Průměrná doba hospitalizace je 8 dnů.
Kazuistika
Paní A. Č. ve věku 77 let byla na naše oddělení přijata dne 16. 11. 2008 pro pertrochanterickou zlomeninu pravé dolní končetiny. Toho dne zakopla a spadla a od té doby se nemohla postavit. Pravá dolní končetina byla ve zkratu a zevní rotaci. Na rtg snímku se potvrdila diagnóza pertrochanterica femoris l. dx.
V této kazuistice bych chtěla přiblížit průběh hospitalizace na našem oddělení.
Předoperační příprava
Pertrochanterické zlomeniny jsou převážně indikované k operačnímu řešení. Standardní příprava k operaci zahrnuje odběr krve, zajištění souhlasu s operací, EKG, ARO a interní konzilium. Lékař seznámí pacienta s operací a pooperačním režimem. Důležitá je prevence tromboembolické nemoci, zahrnující bandáž DK a aplikaci antikoagulancia (Fragmin 2500 j. a 5000 j. podle váhy pacienta) s. c. 1krát za 24 hodin. U starších pacientů se na našem oddělení zpravidla před operací zavádí permanentní močový katétr z důvodu bolesti při močení na podložní míse. Před operací je nutná minimalizace bolesti – tlumení analgetiky podle ordinace lékaře, kryoterapie – ledování postižené končetiny a úlevová poloha.
Pooperační péče
Po operaci a stabilizaci celkového stavu na dospávacím pokoji byla pacientka převezena zpět na naše oddělení. Žena byla při vědomí, komunikovala. S přihlédnutím k věku pacientky a k osobní anamnéze zvolil anesteziolog se souhlasem pacientky spinální anestezii. Pacientka byla poučena o pooperačním režimu a nutnosti zachování klidového režimu.
Následovala kontrola fyziologických funkcí, sledování a hodnocení bolesti, kontrola prokrvení operované končetiny, ledování operačního pole, kontrola stavu krytí operační rány a plnění ordinací lékaře (kontrola krevních odběrů, podání analgetik a ATB – prevence infekce). ATB se podávají s úvodem do anestezie a poté se pokračuje podle operatéra.
První pooperační den
Pooperační RHB začíná 1. den po operaci. Jde o dechová a izometrická cvičení (propínání svalů). Za pomoci kvalifikované RHB pracovnice byla pacientka posazena a pak postavena u lůžka s pomocí chodítka. RHB probíhá individuálně podle psychického a fyzického stavu pacienta. Vertikalizace a chůze je však variabilní a závisí na věku a celkovém stavu pacienta. První den po operaci byl proveden rtg snímek. Operační rána byla bez známek infekce, krytí bylo prosáklé, rána se převázala. Nadále se pokračovalo v prevenci TEN. Byl extrahován permanentní močový katétr, pacientka zvládá močit na podložní mísu. Podle ordinace lékaře byla provedena kontrola KO. Důležitá je motivace a zapojení pacientky do sebepéče. Hygienu zvládá s dopomocí sestry.
Následná pooperační péče
Další pooperační dny probíhaly bez komplikací. Rána byla klidná, bez známek infekce. Nácvik správné chůze o berlích s odlehčeným došlapem probíhal pod odborným dohledem kvalifikované RHB sestry. Pro zajištění bezpečí a vhodné polohy operované končetiny jsme využívaly polohovací pomůcky, např. polštáře různých velikostí a tvarů.
Po domluvě se pacientka 7. den po operaci překládá na RHB oddělení. Při odchodu zvládá sama chůzi o podpažních berlích, zvládá sama hygienu, je schopná dojít na WC.
Za pět dnů od propuštění se extrahovaly stehy a kontrola v traumatologické ambulanci byla za 6 týdnů od operace včetně rtg kontroly.
Závěr
Současný stav chirurgie pohybového aparátu nám poskytuje dostatečné množství metod, jak uspokojivě řešit zlomeniny krčku stehenní kosti. Dlaha PC. C. P je jednou z vhodných metod k léčení stabilních pertrochanterických zlomenin. Tuto metodu s minimem komplikací řadíme mezi „bezpečné“ osteosyntézy v dané anatomické lokalitě. Plně vyhovuje současným požadavkům na moderní miniinvazivní osteosyntézu s možností časné mobilizace pacienta.
O autorovi: Marcela Hlávková, DiS., Šárka Ševčíková, DiS. Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Znojmo p. o. (ztrata@centrum.cz, sarinka83@seznam.cz)