Pickwickův syndrom

Na oddělení JIP Nemocnice Frýdlant byla přijata pacientka s diagnózou Pickwickův syndrom. Protože se jedná o málo známou diagnózu, snažila jsem se o ní získat více informací. Ráda bych vás seznámila s výsledkem svého pátrání a připojím i kazuistiku s atypickým průběhem onemocnění.

SUMMARY

A female patient with Pickwick syndrome was admitted to ICU of Hospital Frydlant. As the diagnosis is not well known I decided to learn more about it. In the article I present result of my search and a case study of a patient with atypical course of disease.

Jednou z méně známých komplikací obezity je tzv. Pickwickův syndrom, což je onemocnění způsobené vysokým obsahem viscerálního tuku v dutině břišní.Pouhá nadváha sama o sobě zvyšuje riziko onemocnění srdce a cév více než třikrát, u obézních jedinců je riziko dokonce pětkrát vyšší než u lidí s normální váhou. Při kardiovaskulárních onemocněních je úmrtnost na komplikace vyšší a objevuje se i u mladších pacientů. Také cukrovka je u obézních lidí sedmkrát častější a problémy s páteří třikrát větší. S tím souvisí i vyšší nemocnost a omezení výkonnosti.

Příznaky

Mezi základní příznaky Pickwickova syndromu patří dušnost a nedostatečná ventilace, protože plíce jsou vytlačovány směrem nahoru a nemohou se dostatečně rozvinout. Dalším příznakem může být syndrom spánkové apnoe. Ze zažívacích obtíží jsou to nejčastěji gastroezofageální reflux, kýly, žlučové kameny, záněty žlučníku či jaterní steatóza. Mezi ortopedické obtíže patří artróza nosných kloubů a vertebrogenní obtíže.

Pickwickův syndrom provázejí také kožní obtíže, jako jsou varixy, plísňová onemocnění, zapářka v místech tukových záhybů, strie, celulitida, otoky a horší hojení ran. U těchto nemocných se také často objevují komplikace v pooperační fázi (horší hojení ran, náhlá smrt). Samotný operační výkon je zkomplikován obezitou pacientů, protože operační stoly jsou konstruovány na váhu asi 120 až 130 kg. Pacienti mívají také psychické obtíže, protože obézní lidé jsou často společensky diskriminováni, trpí nízkým sebevědomím, sebeobviňují se, mívají deprese a úzkosti, které se mohou postupně stát nezvladatelnými. Mohou se objevit i sexuální obtíže jako impotence a sexuální život partnerů může také ovlivňovat například stud.

Léčba

V akutní fázi se zaměřujeme na odstranění život ohrožujících obtíží spojených s hypertenzí, hyperglykemií, srdečním selháním a dušností. Pokud selže léčba diuretiky a kyslíkem, je nutné pacienta napojit na umělou plicní ventilaci. V sekundární fázi léčíme obezitu a její důsledky. Přes nadějné klinické objevy a široké spektrum chirurgických zákroků se jako nejefektivnější léčba jeví kognitivně-behaviorální terapie, existují i alternativní postupy jako hypnóza, akupresura či akupunktura, u kterých je spíše krátkodobý efekt.

Kazuistika

Pacientka M. F. (*1951), vdaná, invalidní důchodkyně, byla přijata na JIP s progredující dušností smíšené etiologie, Pickwickův syndrom při monstrózní obezitě (více než 150 kg), hypertenze, DM, cor pulmonale, artróza. Doma měla tři dny febrilie (38,8 °C), byla dušná, spavá, unavená. Byla vyšetřena na interní ambulanci, kde jí bylo diagnostikováno chřipkové onemocnění a nasazen Cotrimoxazol 960 mg 2krát denně. Teploty ustoupily, ale progredovala dušnost, proto si zavolala RZP. Pří příjezdu RZP měla TK 240/80, byl jí zaveden periferní katétr, aplikována bronchodilatancia a kyslík maskou. Při příjmu byla orientovaná, extrémně klidově dušná, dýchání s prodlouženým výdechem, pískoty, vrzoty, centrální cyanóza a hypertenzní krize (280/80).

Hospitalizace

1. den: Pacientku jsme uložili do ortopnoické polohy (sed), O2 jsme podávali maskou, ale pro intoleranci jsme vyměnili masku za O2 brýle 10 l/min. Z léků jsme podávali diuretika (Furosemid 2 amp. i. v.), antihypertenziva (Isoket 1 amp. v infuzi), antikoagulancia (Fraxiparin 0,6 ml s. c. po 24 hod.), Actrapid dávkovačem. Kontrolovali jsme glykemie po 1 hod a TK po 15 min. Zvýšený počet leukocytů a CRP svědčil o přítomnosti infekce v těle. Podávali jsme inhalace s Mistabronem pro uvolnění a snadnější vykašlávání hlenů. Kvůli přesnému měření výdeje moči a snadnějšímu vyprazdňování jsme zavedli PMK. Úpravu dietního omezení pacientka snášela dobře, protože s ohledem na zdravotní obtíže neměla chuť k jídlu.

2. den: Objevila se tachykardie (P 140 až 160 ’). Podali jsme Cordarone v infuzi, po 50 min se srdeční rytmus upravil (P 88 ’). Kvůli neustupující dušnosti lékař naordinoval Syntophyllin 2 amp. dávkovačem 1,6 ml/hod. kontinuálně, inhalace a Atrovent 2 vdechy po 8 hod. Inzulin jsme začali podávat s. c. formou podle hodnot glykemie a kyslík snížili na 8 l/min.

3. den: Pacientka si stěžovala na bolesti břicha (poslední stolice byla doma), proto jí lékař podal Helicid tbl., Algifen gtt. a Suppositora glycerini s efektem a úlevou. Vzhledem k tomu, že pacientka měla nižší diurézu, aplikovali jsme Furosemid (s efektem 1400 ml/ 4 hod).

4. den: Pacientka byla subfebrilní, kyslík jsme ponechali na 8 l/min, protože při snížení se zvýrazňovala dušnost. Kvůli problémům s vyprazdňováním jsme podali Lactulosu 2 lžíce.

5. den: Po podání Lactulosy došlo k vyprázdnění a úlevě, celý den se pacientka cítila lépe. Večer se objevila tachykardie (P 160 až 180 ’). Udělali jsme EKG a aplikovali Cordarone 1 amp. ve 100 ml 5% G, ale bez efektu, proto jsme podali Dioxin i. v. a další Cordarone v infuzi. Protože se stav nezlepšoval, aplikovali jsme za další 2 hod. opět Cordarone a Diazepam 5 mg p. o. a za další hodinu znovu Cordarone, na který již pacientka zareagovala pozitivně (P 80 ’).

6. den: Pacientka se cítila lépe, byla unavená po nočních epizodách a celý den pospávala. Museli jsme zavést novou flexilu, původní vyndat a místo ošetřit Heparoidem ung. a ledem, protože bylo zarudlé a bolestivé.

7. den: Zdravotní stav pacientky se výrazně zlepšil, TK v normě, saturace kyslíkem byla 95% při přívodu O2 4 l/min, zvládla chůzi o francouzských holích kolem lůžka, dušnost již byla zanedbatelná. V noci se opět objevila tachykardie (P 155 ’). Aplikovali jsme Digoxin i. v. a Cordarone 2 amp. v infuzi. Pulz však klesl pouze na 122 ’, proto lékař znovu aplikoval Cordarone 2 amp. v infuzi, na kterou již odezva byla. Pulz klesl na 70 až 80 ’.

8. den: Pacientka se cítila unavená, pospávala. O2 jsme snížili na 2 l/min a podávali Cordarone 3krát denně 2 tbl. p. o. Následující den bylo možné pacientku přeložit na interní oddělení, kde pokračovali v inhalacích s Atroventem, aplikaci inzulinu a rehabilitaci. Postupně jsme snížili dávku Cordaronu a místo inzulinu podávali perorální antidiabetika. Pacientka měla občas bolesti v kyčlích, proto dostávala analgetika podle potřeby.

13. den: Nebylo již nutné podávat Fraxiparin, pacientka již nebyla dušná, TK a P byly stabilní.

16. den: Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování. Lékař ji poučil o další léčbě a sledování, dostala propouštěcí zprávu a recepty. Doporučil jí návštěvu obezitologické poradny a pravidelné kontroly glykemie. Po dimisi se pacientce podařilo trochu zhubnout (5 kg), což zvýšilo její sebevědomí, ale při další návštěvě na interní ambulanci měla mírný váhový nárůst (2 kg), na který reagovala rezignací a smutkem. Zdravotní stav byl dobrý a opět jí lékař doporučil redukci váhy a návštěvu obezitologické poradny.

Závěr

Finanční náklady na léčbu nemocí vzniklých z obezity dosahují astronomických částek. Kromě léčebných výdajů na terapii DM, hypertenze a metabolického syndromu se podílí na vysokých finančních nákladech drahá onkologická terapie, cévní a kardiochirurgické zákroky, náhrady kloubů, transplantace ledvin a dialýzy, rehabilitační léčba, protetika po amputacích a mnohé další výkony. Efektivita investic do léčby obézních je navíc nízká, jelikož pacienti jsou polymorbidní a na léčbu často rezistentní. Důsledky obezity vedou často k invalidizaci nebo i smrti pacienta.

Obezita je léčitelná, a to komplexně změnou životního stylu, dietou, psychologicky, farmakologicky i chirurgicky. I přes dílčí úspěchy nejsou dlouhodobé výsledky konzervativní léčby dobré. Smysl léčbě obezity dává fakt, že zdravotní rizika se sníží spolu s redukcí váhy, nelze proto ponechat obézního pacienta napospas jeho samoléčitelské iniciativě a vlivu atraktivních reklamních artefaktů s vědecky neověřenými přípravky.

zdroj – www. Bohemiasportcentrum.cz


Gabriela Pavlačková1 Jana Hrdinová2 JIP Nemocnice Frýdlant1 Oddělení následné péče Nemocnice Frýdlant2 Gapa71@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!