Plasmaferéza a její význam

Plasmu nelze vytvořit synteticky, získává se pouze od zdravých, dobrovolných dárců. Po zpracování na transfuzní stanici se na jednotlivá pracoviště expeduje v mraženém stavu a konkrétně u nás, v hemodialyzačním středisku, se používá k metodě, která se nazývá plasmaferéza.

Plasmaferézu provádíme v případě, že plasma pacienta obsahuje buď nadměrné množství některých látek, které jsou normálně přítomny (jsou zmnoženy vlivem onemocnění, např. tuky, bílkoviny), anebo obsahuje patologické látky, tzv. autoprotilátky, které jsou zodpovědné za vznik a příznaky autoimunitních onemocnění, nebo může plasma obsahovat imunoglobuliny, eventuálně jiné látky (nebo kombinaci obou), které blokují tvorbu protilátek. K provedení plasmaferézy (PF) potřebujeme přístroj s příslušenstvím – plasmafiltr (je vybaven vysoce propustnou membránou), spojovací sety, vak s plasmou od několika dárců stejné krevní skupiny a vak, do kterého bude přiváděna plasma pacienta. Výkon trvá obvykle 1,5-3 hodiny v závislosti na množství plasmy, kterou chceme směnit (určuje lékař, podle diagnózy, hmotnosti pacienta atd.). Dále je čas závislý na kvalitě cévního přístupu, kdy je nutná katetrizace velké cévy – v. jugularis interna, v. subclavia, popř. v. femoralis (ideální průtok přístrojem je 120-170 ml/min).
Nejčastější diagnózy, u kterých PF provádíme, jsou polyradikuloneuritida, myasthenia gravis, roztroušená skleróza, trombotická trombocytopenická purpura, idiopatická trombocytopenická purpura, systémový lupus, Wegenerova granulomatóza, Behaetův syndrom, hemolytickouremický syndrom, některé typy rychle progredujících glomerulonefritid aj.

Kazuistika I.

Pacientka A byla hospitalizována s diagnózou trombotická trombocytopenická purpura (TPP – mnohočetné tečkovité krvácení do kůže, sliznic a vnitřních orgánů, kde důležitým faktorem jsou trombocyty). Z patofyziologického hlediska je podkladem onemocnění tvorba mikrotrombů, které postihují malé cévky, a tím vzniká trombocytopenie, hemolytická anemie a orgánová dysfunkce. Příčinou vzniku mikrotrombů je nedostatek proteolytického enzymu (ADMATS – 13). Existují dvě formy TTP – vrozená (vzniká mutací genu, přičemž v organismu je těžký nebo absolutní deficit proteolytického enzymu) a získaná (v těle se tvoří protilátky proti proteolytickému enzymu). Diagnostika je postavena jednak na symptomech (může být zvýšená teplota až horečka, krvácivé projevy, zejména do kůže, různorodá neurologická symptomatologie – bolesti hlavy, křeče, poruchy vědomí různého stupně až komatózní stav, postižení ledvin různého stupně až renální selhání). V laboratoři se pak prokáže těžká trombocytopenie a hemolytická anemie. Nález těžkého deficitu metaloproteázy (u vrozené formy) a přítomnost vysokého titru protilátek (u získané formy). Nejvhodnější léčbou je PF a medikamentózní terapie (zejména kortikoterapie a imunosupresiva). TTP však zcela vyléčit nelze, cílem je co nejdelší remise a tím prevence relapsu.
Naše pacientka byla 18letá studentka (55 kg/ 160 cm) se získanou formou TTP. Z – v dětství atopický ekzém, v minulosti byla již 2krát hospitalizována na dětské klinice FN Olomouc pro akutní trombocytopenii (1/2009 a 6/2009), kdy se objevily známky extravaskulární hemolýzy. Vždy po podání IVIG (i. v. imunoglobulinů) a kortikoidů došlo k úpravě krevního obrazu, pacientka byla propuštěna domů. Můžeme tedy říci, že po dobu půl roku byla dvakrát v remisi onemocnění. Nyní přišla v lednu 2010 na ambulanci dětské kliniky s viditelnými krvácivými projevy na kůži, teplota do 38 °C, udávala jednorázové migrenózní bolesti hlavy (užívala Ibalgin s efektem), dále uváděla mírné nachlazení a tmavou moč. Na dolních končetinách hematomy a na těle ojediněle petechie. Při přijetí vázla komunikace, pacientka byla úzkostná. Laboratorně se potvrdily protilátky proti metaloproteináze ve vysokém titru. Neprodleně jsme zahájili PF, a to v režimu denně, celkem bylo provedeno 24 PF (v období 13. 1.12. 2.). Na první PF byla pacientka přivezena z JIP dětské kliniky v doprovodu lékaře – ležící, při vědomí, kontaktní, ale negativistická a plačtivá. Během výkonu monitorována, stabilizovaná, sklony k hypotenzi. Cévní přístup byl zvolen v. jugularis interna l. dx., v úvodu výkonu jsme aplikovali Fraxiparin 0,2 ml s. c. Předpokládaná výměna plasmy byla 2000 ml, ale po 40 minutách výkonu se u pacientky objevilo svědění celého těla a později výsev plošného červeného exantému, od spodních víček na trup, horní a dolní končetiny. Podán Hydrocortizon 400 mg i. v., Calcium gluconicum 1 amp. i. v. a Dithiaden 1 amp. i. v. Vždy po podání svědění ustoupilo, ale následně se znovu objevilo, exantém zůstával, dechové potíže neudávala. PF jsme ukončili a na následující den naplánovali další. Vzhledem k reakci na PF doporučil nefrolog podat před výkonem premedikaci – Solumedrol 1 amp i. v. a Dithiaden 1 amp i. v. Další PF proběhly bez výrazných komplikací, pouze u třinácté PF již nebyl plně funkční cévní přístup, proto byla na oddělení překanylována na v. subclavia l. dix. Stav pacientky se u nás na hemodialyzačním středisku postupně zlepšoval. Byla hovornější, bez známek úzkosti a plačtivosti. Zlepšena mobilita, na patnáctou PF přijela na sedačce, u dvacáté první PF byla chodící. Vzhledem ke zhoršování hodnot krevního obrazu KO byla zahájena 15. den hospitalizace imunosupresivní léčba. Pacientka se během jednoho a půl měsíce dostala do remise onemocnění, po ukončených PF byl průkaz protilátek proti metaloproteináze negativní. Po 60 dnech hospitalizace byla propuštěna domů s lékovou terapií, diabetolog stanovil diagnózu přechodný steroidní diabetes (při snižování kortikoidů lze inzulinovou terapii vysadit). Podle vyjádření nefrologa pacientka prodělala akutní renální insuficienci, dg. při propuštění byla sekundární tubulární porucha funkce ledvin se snižující se polyurií (močí 4,5-5,7 l/ 24 hod.). Poučena o pitném režimu a upravena antihypertenzivní léčba.

Kazuistika II.

Pacient B byl hospitalizován s diagnózou akutní zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuritida (AIDP), jejíž příznaky se projevily 2-4 týdny po prodělané akutní infekci, buď gastrointestinální, nebo respirační (v úvahu přicházely virus Epsteina a Barrové, cytomegalovirus, hepatitis B virus, varicella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae aj.). Mezi první symptomy AIDP obvykle patří bolesti v oblasti zad, ramen, hýždí aj. Dále slabost, porucha rovnováhy, hypo- až areflexie, paréza, která začíná na dolních končetinách a postupuje na trup a horní končetiny. Mohou být postiženy i oční, lícní, popř. dýchací svaly, s následným respiračním selháním a nutností umělé plicní ventilace. Progrese onemocnění přichází v hodinách, dnech i týdnech. Mezi základní vyšetření patří lumbální punkce (průkaz akutní infekce) a EMG (vykazuje pomalou rychlost neurálního vedení a prodloužení F vlny). Léčebným postupem je na prvním místě PF, jejímž cílem je odstranění protilátek a dalších mediátorů z cirkulace. Druhou možností je podávání léku IVIG, ale zde může dojít k recidivě onemocnění (není-li zvolena jako první volba léčby PF). Uzdravení lze předpokládat během 3-12 měsíců u 90-95 % pacientů, trvalé následky může mít 5-10 % nemocných.
Náš pacient byl 61letý pracující důchodce, automechanik (85 kg/182 cm). Diabetes na inzulinoterapii od roku 2006, kompenzovaný. Koncem června 2010 navštívil praktického lékaře pro bolesti v bederní krajině. Ten mu naordinoval analgetickou terapii, která však byla bez efektu. Proto byl přijat 3. 7. 2010 na neurologické oddělení místní nemocnice k analgetizaci. Třetí den hospitalizace se u pacienta začala rozvíjet slabost dolních i horních končetin a následně středně těžká chabá tetraparéza. Dne 6. 7. provedena lumbální punkce a 8. 7. EMG, svědčící pro AIDP, proto byla zahájena terapie IVIG. Avšak 25. 7. došlo k náhlému zhoršení stavu, pacient nebyl schopen žádného pohybu (dechové a polykací funkce měl v normě), proto byl přeložen na JIP neurologického oddělení ve FN Olomouc a ihned byla indikována PF. PF jsme prováděli obden, celkem 5krát (27. 7.-4. 8.). Nemocný byl přivážen ležící, při vědomí, monitorován, stabilizovaný (sklony k hypotenzi). Cévní přístup zvolen v. subclavia l. dx, v úvodu PF jsme vždy podali Fraxiparin 0,3 ml s. c. Výkon vždy probíhal bez větších komplikací, stav nemocného byl příznivý, u čtvrté PF bylo patrné zlepšení mobility (předpažil horní končetiny). Dne 27. 7. přišel překvapivý výsledek z vyšetření likvoru, který prokázal pozitivitu antiborreliových protilátek třídy IgG a IgM. Lékař ordinoval ATB – cefalosporiny 3. generace, a to Lendacin i. v. Po ukončení této terapie byl pacient přeložen do rehabilitačního zařízení v Hrabyni, kde následovala dlouhodobá rehabilitace.

Kazuistika III.

Pacientka C byla hospitalizována s diagnózou systémový lupus erythematodes (SLE). Příčiny vzniku tohoto onemocnění jsou nejasné, spouštěcím mechanismem může být kombinace řady faktorů – genetických, hormonálních, vlivy zevního prostředí, tzn. infekce, stresy, léky, sluneční záření aj. Postihuje častěji ženy než muže (9 : 1), věková hranice je nejčastěji mezi 15.-45. rokem věku. Diagnostika není jednoduchá, je nutná podrobná anamnéza, podle výskytu jednotlivých příznaků. Jedním z nich může být charakteristické zarudnutí v obličeji, které je ve tvaru motýla – přes kořen nosu na obě tváře (nemusí se objevit ve všech případech). Také to může být vyrážka jiného typu na ramenou a horních končetinách, zvýšená teplota, velká únava, bolesti a záněty kloubů, bolesti na hrudi při nádechu, dušnost, zvětšené lymfatické uzliny, úbytek na váze, vypadávání vlasů, vřídky v dutině ústní, bělení a fialovění prstů v chladu, náchylnost k infekci, náhle vzniklé problémy se zrakem, s pamětí, úzkostné stavy až deprese aj. Laboratorně se provádí imunologické testy ke zjištění hladiny komplementu (antinukleárních a jiných protilátek), krevní obraz, FW, biochemie

krve a moči, oční a neurologické vyšetření, kožní biopsie, popř. renální biopsie. Selhání ledvin může totiž způsobit tzv. lupusovou nefritidu, kdy pacient nemusí mít žádné potíže. Diagnóza se stanoví na podkladě vyšetření moči (proteinurie, hematurie) a ze vzorku biopsie ledviny. Léčba je podle typu, rozsahu a závažnosti postižení jednotlivých orgánů. Je mnoho pacientů, kteří se udrží v remisi onemocnění v ambulantní péči, při nastavené léčbě kortikosteroidy a imunosupresivy.
Naše pacientka byla 38letá žena, toho času na mateřské dovolené (64 kg/160 cm). Na nefrologické oddělení byla přijata k biopsii ledviny. Pacientka několikrát zrušila termíny hospitalizace, tím došlo k časové prodlevě v upřesnění diagnózy a nastavení terapie. Předcházelo třetí těhotenství, komplikované preeklampsií. Z těchto důvodů bylo 7. 3. 2010 těhotenství ukončeno ve 32. týdnu císařským řezem. Následoval septický stav z poporodního rezidua (zbytek placentárního lůžka v děloze). Po zvládnutí této komplikace přetrvávala hypertenze a proteinurie. Potvrzena pozitivita protilátek anti dsDNA (proti nativní DNA) a ANA (antinukleární protilátky). Sono břicha ukázalo zvětšené ledviny více vpravo. Již v roce 2008 pacientka údajně prodělala reaktivní artritidu, měla stěhovavé bolesti všech kloubů, nejvíce kolen s mírným otokem kloubů, bez zarudnutí. Měla subfebrilie, bez exantému, bez dušnosti, bez dysurie, bez tmavé moči a bez dyspeptických potíží. Nyní přijata 27. 9. 2010, byla unavená, slabá, teplota 38 °C, nauzea bez zvracení a průjmu, otoky víček a dolních končetin. Bez dušnosti, dysurické potíže neměla. Zřetelný motýlovitý exantém v obličeji a makulózní exantém na předloktích, stehnech a břiše. Laboratorně potvrzena pozitivita protilátek anti dsDNA a ANA, hemolytická anemie, trombocytopenie a leukopenie. Pro rychlý rozvoj anasarky nebylo možno provést biopsii ledviny. Zahájena léčba Solumedrolem (došlo k ohraničení motýlovitého exantému). Dále byly podávány vysoké dávky diuretik a antihypertenziv. Následně podán cyklofosfamid, který na renální funkce neměl efekt. Proto lékaři zvolili terapii PF, a to v režimu obden, celkem 10krát (12. 10.-3. 11.). Pacientka byla převážena na hemodialyzační středisko na sedačce nebo na lůžku (podle stavu), při vědomí, monitorována, cévní přístup zvolen v. jugularis interna l. dx, antikolagulaci neměla žádnou (prováděny proplachy setů a plasmafiltru fyziologickým roztokem). Vždy v úvodu PF jsme podali Hydrocortison 100 mg i. v. Během opakovaných výkonů docházelo k poklesu hladiny anti dsDNA, při deváté PF byla hladina protilátky v normě. U pacientky klinicky přetrvávala těžká hypoalbuminemie a zhoršování renálních funkcí. Vzhledem k nutnosti zahájení dialyzační léčby byla pacientka indikována k našití arteriovenózní spojky, avšak ani po opakovaném vysvětlování nesouhlasila, taktéž spolupráci s psychologem odmítla. Zahájili jsme hemodialyzační léčbu, v období 28. 10.-8. 11. bylo provedeno 8 výkonů. Od 6. 11. se stav nemocné komplikoval klinickými známkami edému plic. 8. 11. byla při hemodialýze (HD) nutná monitorace funkcí, inhalace O2, pacientka byla kontaktní, ale spavá a vykašlávala narůžovělé sputum. Zvolili jsme metodu tzv. izolované ultrafiltrace (odstranění většího množství tekutiny z oběhu za menší časovou jednotku) s následnou standardní HD. Během výkonu jsme podali 1% Morphin, Syntophylline, Degan, Torecan (po 1 ampuli i. v.). Po ukončení HD jsme pacientku přeložili na JIP, kde byla provedena výměna centrální dialyzační kanyly. Rtg srdce a plic prokázalo zánětlivou infiltraci s postižením intersticia. Ve výtěru z krku zachycena pozitivita na Klebsiellu pneumoniae a současně, i přes předchozí negativitu, prokázána pozitivita na cytomegalovirus. Zahájena léčba Gancyklovirem i. v. a Tienamem i. v. Nově zjištěn steroidní diabetes, inzulin lékař ordinoval podle aktuální glykemie. Po ukončení terapie na JIP (z důvodu infekce) byla pacientka přeložena zpět na nefrologické oddělení. Dne 22. 11. lékaři vytvořili pro případ nutnosti dialýz arteriovenózní spojku na LHK (nemocná nakonec s výkonem souhlasila). Dne 5. 12. kolem 8.00 ráno byla pacientka nalezena na lůžku v bezvědomí, deviace bulbů doprava, hyposaturace, tonicko-klonické křeče (s generalizací), oběhově stabilní. Přeložena na JIP, kde měla s odstupem asi 15 minut stejný typ záchvatu ještě 2krát, podán Seduxen a Dormicum, avšak bez klinického efektu. S diagnózou status epilepticus (grand mal) byla pacientka přeložena na KAR. V lednu 2011 následoval překlad přes naši JIP zpět na nefrologické oddělení a poté propuštění domů v uspokojivém stavu. Na kontrolu v naší ambulanci přijela pacientka 26. 1. ve stavu remise onemocnění. Dne 7. 2. 2011 však byla přijata s mozkovou příhodou na JIP neurologického oddělení FN Olomouc.

Závěr

Naši tři pacienti, ač měli rozdílnou diagnózu (hematologickou, neurologickou a autoimunitní onemocnění), se podrobili stejné terapeutické metodě, tj. PF s léčebným efektem. U pacientky A jsme provedli 24 PF, kdy bylo směněno téměř 59 litrů plasmy. Je stále v remisi onemocnění, v ambulantní péči na lékové terapii. U pacienta B bylo provedeno 5 PF, kdy bylo směněno 16 litrů plasmy. Již je zcela bez potíží, léčba včetně rehabilitace trvala 11 měsíců. U pacientky C bylo provedeno 10 PF a směněno 30,5 litru plasmy. Vzhledem k rozsáhlému systémovému poškození orgánů pacientka na jaře 2011

Literatura k dispozici u autorky.

Souhrn Plasma může obsahovat i škodlivé, nežádoucí látky. Je-li tomu tak, je nutné je z organismu odstranit. Plasmaferéza je léčebný postup, při němž dojde k odebrání, léčbě a následnému navrácení krevní plasmy do krevního oběhu. U některých onemocnění tvoří důležitý článek v komplexní péči o pacienta. Klíčová slova: plasma, plasmaferéza, purpura, polyradikuloneuritida, lupus, remise, systémové poškození

O autorovi| Zuzana Jaklová, nemoci podlehla. Hemodialyzační středisko, III. interní klinika, FN Olomouc (zuzajaklova@seznam.cz)

Plasmaferéza

Ohodnoťte tento článek!