Pojetí psoriázy v psychosociálním kontextu

Zmínky o psoriáze se objevují od dávnověku přes středověk až po 20. století. Ve starověkém Řecku se psoriáza považovala za kletbu bohů. Mnoho lidí žilo v izolaci mezi malomocnými. Lidé si mysleli, že psoriáza je nakažlivá. Tato mylná domněnka trvala až do středověku. Lidé s psoriázou byli považováni za ďáblovo znamení či následek uřknutí, tento omyl se však postupem času korigoval. Pojem psoriáza pochází z řeckého slova psav, což v překladu znamená škrábat se. Slovo psor vyjadřuje svědění. Ložiska se odlupují, proto se v češtině začal používat název lupénka.

Významnou roli ve výskytu psoriázy hraje většinou lidská rasa a geografická oblast. V severním mírném pásmu Evropy jsou zjevnou psoriázou postižena přibližně 2 % obyvatelstva. U Eskymáků či jihoamerických indiánů psoriáza nebyla popsána. Poměr výskytu u mužů a žen je vyrovnaný. Nejvyšší výskyt onemocnění se objevuje u lidí mezi 18. a 25. rokem věku, druhý méně častý vrchol se projevuje mezi 45. až 50. rokem věku. Příčina onemocnění je stále nejasná. Na jeho vzniku se podílí větší počet faktorů, spolu s genetikou tu hrají roli i vnější a vnitřní činitelé. Jde tedy o multifaktoriální onemocnění.

Formy psoriázy

Vulgární psoriáza: Vyznačuje se ložisky, která jsou ohraničená, červená, různé velikosti. Plochy jsou kryty stříbřitými odlupujícími se šupinami a povrch je suchý. Dochází ke změnám na nehtech, kde jsou přítomny jemné jamky, tzv. olejové skvrny. Vulgární psoriáza se vyskytuje na místech, kde je velký tlak a kde se pokožka rychleji obnovuje – lokty, kolena, krajina bederní a křížová a vlasatá část hlavy. Při výsevu mohou být ložiska kdekoli na těle. Při poškrábání dochází k tečkovitému krvácení. Po zahojení se buď objeví světlejší skvrny, tzv. psoriatický leukoderm, nebo tmavší pigmentované skvrny, tzv. hyperpigmentace. Vulgární psoriáza je nejčastější formou tohoto onemocnění, postihuje až 75 % nemocných.

Psoriatická erytrodermie: Postihuje celé tělo, kůže je červená, citlivá, šupinatění je však minimální. Většinou se jedná o formu dráždivou, která nesnese zevní léčbu, proto se využívá léčba vnitřní. Vyžaduje vždy dlouhou hospitalizaci.

Kloubní forma: Arthritis psoriatica postihuje nejen kůži, ale i klouby. Trpí jí přes 20 % psoriatiků. Mohou být postiženy klouby na rukou či nohou, ale i páteř, včetně bederního kloubu. Inverzní psoriáza: Jedná se o dráždivější formu, povrch ložisek je vlhký. Postihuje zejména záhyby kůže, nejvíc podpaždí, prsa, okolí pupeční jamky, ale i za ušními boltci. Kůže je lesklá a hladká. Často se projevuje zejména u obézních lidí, lidí s diabetem mellitem a při seboroické dermatitidě.

Pustulózní psoriáza: Projevuje se přítomností pustul, tedy hnisavých puchýřů. Malé dutinky jsou hnisavě zakalené. Rozlišujeme generalizovanou formu, která je silně dráždivá, exsudativní, často pacienta velmi schvátí, objevuje se střídavá horečka a svaly se oslabují. Projevy se objevují i na sliznici dutiny ústní. Drobnější puchýře jsou přítomné na velkých tělesných plochách. Častější je však druhá forma, tzv. pustulózní forma Barberova typu, která nejvíc postihuje dlaně a chodidla, postižení prstů se objevuje zřídka. Psoriáza je lokalizovaná uprostřed chodidel, někdy se projeví i na postranních částech a patách, ložiska jsou ohraničená. Na dlaních se objevuje na zápěstí a na malíkové straně. Pro psoriázu Barberova typu jsou typické červené plochy zahalené puchýři až většími pustulami, které zasychají do tmavých strupů. Šupinatění je nevýrazné. Více se tato forma objevuje u žen než mužů, příčina však není známa, jako provokační faktor se udává např. kouření, alergický ekzém či léky s obsahem lithia. Pustulózní psoriáza má velmi špatnou prognózu.

Další formy psoriázy: K deformacím nehtů vede nehtová psoriáza. Objevuje se jamkování nehtů, podnehtová zhrublá rohovina, zvýrazněné pruhování nebo odlučování volného okraje nehtu. Fotosenzitivní psoriáza vzniká slunečním zářením. Ekzematická psoriáza vypukne při kombinaci s kontaktním alergickým ekzémem vyskytujícím se na rukou a předloktí. Ložiska jsou neohraničená a svědí. Psoriaziformní neurodermitida vzniká kombinací s neurodermitidou. Může imitovat vulgární psoriázu, zejména na loktech a kolenou. Charakteristické je menší šupinatění a mírné svědění. Seboroická dermatitida přechází do seboroické psoriázy na predilekčních místech, zejména ve vlasaté části hlavy, ve středních částech tváře, uprostřed hrudníku. Šupiny jsou mastnější. Pokud se ve vlasech tvoří silné nánosy šupin, které se štěpí, je to tinea amiantacea, varianta seboroické psoriázy. Zejména po angíně začíná čerstvý výsev. Objevuje se ve vlasových folikulech a končetinách. V tomto případě jde o folikulární psoriázu.

Průběh onemocnění

Období akutního výsevu nastupuje 2–3 dny po překonaném infekčním onemocnění horních dýchacích cest. Může se však objevit i po výrazné psychické zátěži. Tato forma se objevuje většinou u dětí a mladších pacientů. K výsevu dochází v místech, která jsou mechanicky, fyzikálně nebo chemicky drážděna. Nejvíc postihuje trup a končetiny, projevuje se různě hustým výsevem plochých papul, kruhovitých, velikosti špendlíkové hlavičky, barva je růžová až sytě červená, s bělavými až stříbřitými šupinkami na povrchu. Když se snažíme šupinku odstranit, může se objevit tečkovité krvácení, tzv. Auspitzův fenomén. Tento akutní výsev může zhruba za 2–4 týdny sám zmizet či se přeměnit do chronické formy. Může se však po určité zátěži opakovat. Období chronicity postihuje většinou místa, která jsou vystavena tlaku a tření, jako jsou kolena, lokty, kštice či křížová krajina. Objevují se tmavě červená infikovaná ložiska různé velikosti, na povrchu je větší množství nánosu stříbřitě lesklých šupin. Jednotlivá ložiska mohou splývat a vytvářet rozsáhlé mapovité plochy. Chronická forma může trvat s exacerbacemi měsíce, roky i celý život. Většina případů se během léta zklidní nebo dokonce i zahojí a v zimě či na jaře se vrací. Období latence probíhá ve formě, kdy projevy psoriázy mohou úplně vymizet na několik let nebo přetrvávají projevy jen na loktech a kolenou.

Spouštěcí mechanismy

Vnitřní spouštěcí mechanismy: Přicházejí do úvahy při akutní fázi. V anamnéze se velmi často podaří odhalit mnoho vnitřních faktorů. Pacienti udávají jako vnitřní faktory například počasí, zejména jarní a podzimní, zažívací či žlučníkové obtíže, stravu a ženy udávají menstruaci. Lékaři mezi vnitřní faktory řadí nemoci z prochladnutí, duševní zátěž, hormonální výkyvy a fokální infekce. Dále se o vnitřních mechanismech mluví v souvislosti s nepravidelným spánkem, metabolickými poruchami či různými léky, jako jsou například antimalarika, lithiové přípravky, tetracykliny, betablokátory a další.

Streptokoková angína vyvolává většinou kapkovitou diseminovanou psoriázu, a to převážně u mladých lidí a dětí. Výsev psoriázy se projeví zhruba za 2–4 týdny od začátku angíny. Psoriáza se nemusí projevit hned při prvním průběhu angíny, ale až po několika opakováních. K této nemoci může velkou mírou přispět i psychická zátěž při nemoci. Na druhém místě se udává jako vnitřní spouštěcí mechanismus stres, který hraje velkou roli. Může se jednat o stres fyzický, kam zahrnujeme nemoc, nehodu, operaci atd. Psychická zátěž je ve většině případů obtížně hodnotitelná. K zhoršení přispívají i jiné faktory, jako je například alkoholismus, přejídání, prochladnutí a další. Co se týká hormonálních změn, tak i ty mají negativní vliv na psoriatické projevy. Maximální vrchol nástupu psoriázy je v pubertě a naopak menší vrchol výskytu v době klimakteria. V graviditě příznaky psoriázy ustupují. Do vnitřních spouštěcích mechanismů dále patří fokální infekční ložiska. Není pochyb ani o vlivu zvýšené konzumace alkoholu, vysoce kalorické stravy a kouření.

Vnější spouštěcí mechanismy: Typickým příkladem spouštěcího mechanismu je Koebnerův fenomén, který se vyskytuje po místní, často lineární traumatizaci kůže. Fenomén se většinou vyskytuje v akutním stadiu psoriázy, ale není vzácností ani ve stadiu chronickém. Může být i prvním znakem, tedy solitárním projevem, který způsobuje diagnostické rozpaky. První fáze probíhá jako posttraumatický zánět, který vede k zahojení podle rozsahu a hloubky přibližně za 2–4 týdny. Tato fáze je nespecifická. Na ni nasedá druhá fáze, která navazuje na první zhruba za 2–3 týdny. Druhá fáze – specifická – začíná vznikem psoriatické eflorescence, která se šíří do okolí. Koebnerův fenomén tvoří psoriatické ložisko.

Léčba psoriázy

Psoriáza není vyléčitelná, je však léčitelná. Hlavním cílem léčby je dostat nemoc pod kontrolu pomocí vhodně zvolené léčby. Léčba je individuální, záleží na stavu pacienta. Zevní léčba se využívá spíše při lehčích a středně těžkých formách. Při těžkých formách se uplatňuje zevní léčba doplněná celkovou světloléčbou.

Zevní léčba: Je základem léčby psoriázy. Možnosti se volí podle stadia onemocnění. V lehčích případech, tedy u přibližně 80 % pacientů, stačí léčebná koupel nebo fototerapie. V těžších případech je kromě toho indikována i interní terapie. Začíná se sedativy a vitaminy až po cytostatika a imunosupresiva. Důležitý je výběr léků podle aplikační formy, ten je daný akutním či chronickým stadiem, infiltrací ložisek, šupinatostí, svěděním a lokalizací. Čerstvé výsevy nesnesou radikální léčebné postupy. Pokud se neobjevují nové projevy, lze použít terapii s antipsoriatickými účinky. Naopak chronická ložiska lze ošetřovat radikálně.

Mezi hlavní možnosti léčby patří masti a krémy, které se vtírají obvykle dvakrát denně. Dále se používají pasty, pěny a mléka, které se aplikují také dvakrát denně. Na léčbu vleklých chorobných ložisek se využívají účinnější léky. Patří sem dehet a jeho deriváty. Chrysarobin, ichtamol, cignolin, urea, solné preparáty, retinoly a jiné. U nově používaných mastí a krémů se doporučuje vyzkoušet lék na malé místo a v případě, kdy nedráždí, nesvědí, nepálí a nepůsobí zhoršení, jej lze aplikovat na všechna postižená místa.

Důležitou součástí léčby jsou koupele. Vlhká a hydratovaná kůže lépe přijímá léky a léčebné prostředky, čímž se zvyšuje jejich účinnost. Do koupele se doporučuje přidávat léčebné přísady ve formě solí. Přidává se například kuchyňská sůl s trochou sody, mořská sůl z Mrtvého moře (ta má nejúčinnější působení), odvary z bylin a otrub, vonné esence a další. Z bylin se používají

různé směsi z šalvěje, vlaštovičníku, třezalky, kopřivy. I koupele mohou být solné, sirné, dehtové, ichtamolové, naftalínové, bylinné, rašelinové, bahenní, olejové a další. Nejvhodnější teplota pro koupel je 32–36 °C. Doporučuje se délka 20 minut.

Fyzikální léčba: Její součástí je světloléčba, která vede k zahojení u 80–90 % pacientů. Kromě ultrafialového světla se ve fyzikální léčbě používá rtg záření, lasery, biolampy či interferenční proudy. Před každým ozařováním by se měl klient poradit s odborníkem – dermatologem. Použití přístroje závisí na typu přístroje a postižení člověka psoriázou. Maximální dávka záření by měla být 10–15 minut. Při každém záření musí mít klient ochranné brýle a víčka by měla být zavřená. Ozařování má největší efekt ihned po koupeli nebo sprše, dokud je kůže ještě teplá a vlhká. Pro zvýšení efektivity si může klient ještě kůži umývat teplou vodou.

Vnitřní léčba: Léky ve formě tablet, roztoků či injekcí. Užívá se nejvíc tam, kde je zevní léčba bez efektu, zejména při těžkých generalizovaných, předrážděných, výsevových, erytrodermatických, pustulózních a kloubních případech psoriázy. Nejvíce se užívají léky jako metotrexát, etretinát, cyklosporin A, sulfasalasin, heparin, hemodialýza a mnoho dalších. Každý lék je vhodný na jiný typ psoriázy a jeden lék nelze úplně nahradit druhým. Mnoho léků, které se používají při vnitřní terapii, má nežádoucí účinky, proto je nutné léčbu prodiskutovat s lékařem a pravidelně provádět laboratorní kontroly. Diagnóza je stanovována tedy na základě klinického vyšetření (typická morfologie projevů a lokalizace), ověření Auspitzova fenoménu, histologie (parakeratóza, akantóza a papilomatóza), Munroových mikroabscesů a laboratorního stanovení, jejichž pozitivní nález potvrzuje diagnózu u klinicky nejasných případů. Dobrý efekt u psoriatiků mají biologické léky, kam patří Remicade, Enbrel, Humira a další. Jsou to přípravky vyráběné technologiemi genového inženýrství, které zasahují na molekulární úrovni do patologicky změněných imunitních regulačních mechanismů. U biologických léků je potřebné dlouhodobé podávání.

Podpůrné prostředky: Vitaminy či minerály. U minerálů tvoří základ hořčík, vápník a zinek, který je nezbytný k udržování zdravé kůže a nehtů a podporuje hojení. Z vitaminů jsou prospěšné thiamin, panthenol, nikotinamid a kyselina listová. Nedoporučuje se vitamin B12, protože může lupénku zhoršovat. Z potravin působí příznivě především rybí tuk, který blokuje účinky arachidonové kyseliny, a rostlinné nenasycené mastné kyseliny, jako například pupalka. Léčivé byliny nemají přímo účinky působící na psoriázu, ale všeobecně mají hojivé, protizánětlivé či uklidňující účinky. Zevně se na lupénku užívají ovesné extrakty, kostival, otruby, mateřídouška, vlaštovičník a další. Z exotických bylin se nejvíce používá aloe, mahonie, vilín virginský, australský čajovník, jojoba a manuka (balmín metlatý). Vnitřně se nejvíce užívají čaje, které způsobují uklidnění (meduňka, máta, kozlík lékařský).

Stigmatizace lidí s psoriázou ve společnosti

Každá společnost si v rámci své kultury stanovuje určitý ideál, který odpovídá jejím potřebám a ideovým základům. Z něj jsou potom odvozeny normy toho, co je dobré a „normální“, a naopak i toho, co je nepřijatelné či nevhodné. Odlišnost jedince od prototypu „normality“ vnímají ostatní jako určitý druh ohrožení a mají tendenci se od této osoby distancovat. Ideál vytvořený společností zahrnuje i estetická kritéria, ta však osoby s psoriázou nesplňují, čímž se snižují šance na jejich přijetí a plnou akceptaci ze strany okolí. Zároveň klesá jejich sociální status a navázání uspokojivého kontaktu se stává problematickým. V neposlední řadě je třeba zmínit i skutečnost, že okolí pociťuje vůči postiženým lupénkou odpor, obává se možné nákazy, a tím se postupně zvětšuje handicap nacházející svůj odraz ve změněném prožívání a chování nemocného. Ženy své onemocnění snášejí hůře. Stydí se nosit oblečení, které odhaluje postižená místa na těle, vyhýbají se kadeřníkům, pedikérům. V období dospívání přichází strach z toho, zda si najdou partnera a jestli mu nebude jejich onemocnění překážet. Vzhled jejich kůže někdy mívá i negativní vliv na sexuální život.

Někteří jedinci mají i pozitivní zkušenosti s onemocněním. Mezi pozitivní vlivy můžeme uvést ochranu jednotlivce, empatii, soucit, snížení nároků na jedince v oblasti zaměstnání a v osobním životě. Tito lidé berou jedince jako lidskou bytost. Jedná se o lidi, kteří jsou také stigmatizovaní. Jsou obeznámeni s vlastní zkušeností a vědí, co stigmatizace člověka obnáší. Tito lidé mohou postiženým osobám pomoci. Takový člověk si může postěžovat, najít útěchu, morální podporu a podobně.

Partnerství lidí s psoriázou

Některé druhy stigmat nelze snadno skrývat a hrají nezanedbatelnou roli v mezilidských vztazích. Vliv stigmatizace je zřejmý především v intimním vztahu. Jedná se zejména o impotenci či sterilitu. Partner či partnerka jsou velmi důležití při zvládání sociální situace. Partner postiženého jedince má tzv. propůjčené stigma. Partner ale může působit i jako ochránce stigmatizovaného. Nejenže stigma mohou skrývat, ale také může dojít k pomoci ve formě ochranného kruhu, kdy partner tvoří největšího ochránce pro maskování a postižený jedinec je vnímaný jako normální. V partnerství mnohdy dochází ke změně role. Role obvykle vykrystalizují již před onemocněním (pokud je člověk nabyl). Pokud byl jedinec dominantní, dostává se do role submisivního, dominanci musí převzít partner. Mnoho partnerství se díky onemocnění může zlepšit. Manželé si jsou bližší, jsou soudržnější.

Nemocný s psoriázou v rodině

Rodina podporuje nemocného, ale může ho také izolovat, což vede ke snížení kvality života nejen jednotlivce, ale i celé rodiny. Rodina se snaží v určitých situacích jedince zastupovat, například v úředních záležitostech, omlouvá jedince v zaměstnání a nevědomky způsobuje sociální izolaci nejen nemocného, ale celé rodiny. Pozitivně působí rodinná terapie, kdy se problém přenese na celou rodinu, nejen na postiženého jedince. Členové rodiny by se měli naučit citlivě reagovat jeden na druhého, nikoli komunikaci s ostatními vnímat jako zdroj hněvu a sváru. Prosazuje se i práce s více rodinami se stejným problémem. Lidé snadněji odhalí narušené fungování v jiných rodinách než ve své. Když poté poznají situaci v jiné rodině, mohou získat cenný vhled i do situace vlastní.

Povolání pacienta s psoriázou

Pracovní zařazení pacienta s psoriázou by mělo odpovídat jeho psychickým schopnostem. Přetěžování a práce nad jeho síly působí na průběh onemocnění negativně. Nedoporučuje se práce ve zdravotnictví, chemickém průmyslu a zemědělství. Je nezbytné vyhýbat se prašnému, horkému či vlhkému prostředí. Nesmí přijít do kontaktu s chemikáliemi, barvami, laky, ředidly a oleji.

Psoriáza a sport

Při určité míře opatrnosti je při psoriáze možné realizovat všechny druhy sportů, preferované jsou spíše rekreační. Výrazné pocení kůže, které vzniká při sportu, způsobuje svědění a může stav psoriázy zhoršit. Doporučuje se možnost vlažné sprchy, rychlého převlečení do suchého oděvu. Psoriatikům se nedoporučuje sportování v prašném prostředí. Plavání v moři působí na psoriázu pozitivně. Nedoporučuje se však časté koupání v chlorovaných bazénech. Pro psoriatiky není vhodný vrcholový sport, který způsobuje velké fyzické a psychické vypětí.

Literatura k dispozici u autorky.

SOUHRN Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění celého organismu, které se viditelně projevuje na kůži. Řadí se mezi autoimunitní onemocnění. Postihuje přibližně 2–3 % evropské populace, na světě je postižených přibližně 80 milionů lidí. Kromě kůže bývají postiženy i nehty a klouby. Nejedná se o nakažlivou, život ohrožující nemoc, ale lidé s psoriázou mají vyšší riziko vzniku a rozvoje cukrovky, artritidy, srdečních chorob a deprese. Psoriáza se může projevit v kterémkoli věku, nejčastěji se poprvé objeví ve věku 15–35 let. V předkládaném příspěvku jsou popsány i psychosociální atributy onemocnění. Klíčová slova: psoriáza, etiologie, léčba, psychosociální aspekty

O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, PhD., MUDr. Anna Sinaiová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove (ondrioi0@unipo.sk)

Ohodnoťte tento článek!