Polykací funkce u seniorů

Potíže s polykáním se mohou vyskytovat v každém věku, ale často se objevují zejména ve stáří – odborná literatura uvádí, že 33-50 % seniorů trpí poruchou polykání (1, 2). Tyto potíže spočívají v obtížném polykání slin, tekutin, tuhé stravy různé konzistence nebo léků a do velké míry ovlivňují zdravotní stav a kvalitu života seniorů.


SOUHRN: Článek popisuje šetření zaměřené na subjektivní hodnocení polykací funkce dotazníkem EAT-10. Šetření potvrdilo již dříve publikované poznatky, že senioři často pociťují potíže s polykáním. Článek obsahuje doporučení, jak je možno tyto potíže minimalizovat.
Klíčová slova: dysfagie, EAT-10, Mini-Cog, příjem potravy, senioři


Váhový úbytek často vede k nižší fyzické výkonnosti. Mnoho seniorů se dostává do sociální izolace, protože nejsou schopni společného stravování s rodinou a přáteli. Nezřídka trpí depresí v důsledku narušení zaběhnutého životního rytmu (1).

Vzhledem k anatomické lokalitě, kde dochází k poruše polykání, lze poruchy polykání dělit na orální (problém je v dutině ústní), faryngeální (problém je v hltanu) a ezofageální (problém je v jícnu). Příčinou dysfagie jsou funkční nebo organické změny v průběhu polykacího aktu, které způsobují zejména neurologická onemocnění (cévní mozková příhoda, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, myasthenia gravis atd.), gastrointestinální onemocnění (gastroezofageální refluxní choroba atd.) nebo otorinolaryngologická onemocnění (karcinom hlavy a krku). Dalšími příčinami jsou úrazy nebo chirurgické výkony v oblasti hlavy a krku (např. tracheostomie, chirurgie ústní dutiny, hltanu, hrtanu, štítné žlázy atd.) a následky radioterapie a chemoterapie u onkologických chorob (1).

Na problémy s polykáním je možno mít podezření již při prvním pohledu na pacienta nebo na základě znalostí jeho obtíží (např. u nemocných se zjevným tumorem na krku, po cévní mozkové příhodě). U hospitalizovaných pacientů se v některých zařízeních při příjmu provádí screening výživy a jeho výsledek tak rovněž může být jedním z prvních signálů, že něco není v pořádku a že se u pacienta může jednat o poruchu polykání. Mezi základní vyšetření polykání patří sběr anamnézy a vyšetření orgánů, které se na polykání účastní. Výsledkem tohoto vyšetření by mělo být rozhodnutí, zda je potřebné specializované vyšetření, jako např. videofluoroskopie nebo flexibilní endoskopické vyšetření polykání (FEES, flexible endoscopic examination of swallowing). Multidisciplinární přístup je důležitý a sestra se může podílet alespoň na základním dotazování pacienta a fyzikálním vyšetření se zaměřením na polykání (1). Polykací potíže však mohou uniknout pozornosti zdravotníků, někdy i proto, že si lidé na potíže s polykáním nestěžují a považují je za normální součást života v období stáří (2, 3).

Zatímco výše uvedená vyšetření patří k objektivním způsobům posuzování polykací funkce, existují i subjektivní metody, kdy se jedinec hodnotí sám. V zahraniční literatuře je zmiňováno několik druhů dotazníků; v české ošetřovatelské literatuře však tato metoda posuzování polykací funkce nebyla dosud zmíněna. Přitom je role sestry při zjišťování polykacích obtíží nezastupitelná – sestra tráví s pacientem více času než jakýkoli jiný zdravotnický pracovník a často pacientovi asistuje při přijímání potravy. Dysfagie je i jednou z ošetřovatelských diagnóz (4). Proto by dotazníky pro subjektivní hodnocení polykací funkce mohly najít uplatnění i při práci českých sester. Článek se zaměřuje na výzkumné šetření, jehož cílem bylo použít zahraniční nástroj (dotazník) na subjektivní hodnocení polykací funkce, nazvaný EAT-10 (5), a zjistit četnost subjektivně pociťovaných obtíží s polykáním u respondentů nad 65 let žijících v zařízeních pro seniory.

Metodika a materiál

Výzkum probíhal v pěti zařízeních pro seniory Pardubického, Královéhradeckého a Ústeckého kraje v červenci a srpnu 2010. Použitou metodou výzkumu byl desetipoložkový dotazník na subjektivní hodnocení polykací funkce, EAT-10 (5), jemuž předcházelo vyplnění testu zvaného Mini-Cog (6). Cílem testu Mini-Cog bylo vybrat pouze ty pacienty, kteří byli kognitivně na uspokojivé úrovni, a kteří by tedy byli schopni odpovídat na otázky v dotazníku EAT-10.

Test Mini-Cog se skládal ze tří úkolů (6). Prvním z nich bylo zapamatovat si vybranou kombinaci tří slov a hned ji zopakovat (což znamená, že respondent slova slyšel a zaznamenal v krátkodobé paměti), poté byl respondentovi zadán pokyn, aby provedl Test hodin, který spočívá v doplnění všech čísel ciferníku hodin do předtištěného kruhu včetně hodinových ručiček (respondentovi bylo výzkumným pracovníkem uvedeno, kolik hodin mají ručičky ukazovat). Podle daných kritérií byly tyto hodiny vyhodnoceny a respondent, který měl všechny aspekty Testu hodin správně, dosáhl počtu dvou bodů. Třetím úkolem bylo zopakovat kombinaci tří slov z prvního úkolu. Za každé správně zopakované slovo dostal respondent jeden bod. Získané body výzkumný pracovník na místě sečetl, a pokud respondent v testu Mini-Cog získal celkově tři a více bodů, mohl dále odpovídat na otázky obsažené v dotazníku EAT-10 týkajícím se subjektivního hodnocení polykací funkce. Pokud respondent v testu Mini-Cog dosáhl pouze dvou bodů a méně, testování bylo ukončeno.

Dotazník EAT-10 obsahuje deset otázek (položek), které se týkají přijímání potravy (tab. 1) (5). U každé otázky respondent udává, do jaké míry u sebe považuje daný aspekt polykání za problematický (např. kašel při jídle nebo zadrhávání jídla v krku). Tato míra subjektivních potíží je u každé položky skórována od nuly do čtyř bodů, kde nula znamená, že respondent potíže v rámci dané položky vůbec nepociťuje („není problém“); naopak bodové ohodnocení čtyři znamená, že respondent pociťuje vážné potíže („velký problém“). Jednotlivé otázky EAT-10 byly respondentovi předčítány výzkumným pracovníkem, respondent odpovídal ústně a výzkumný pracovník příslušné skóre ihned zaznamenal do tabulky. Tím bylo možno do šetření zařadit i ty respondenty, kteří by nebyli schopni dotazník sami vyplnit z důvodu poruchy zraku.

Dotazník EAT-10 byl přeložen 4 odborníky z anglického originálu a poté byla ověřena jeho srozumitelnost v pretestu. Následně bylo zahájeno výzkumné šetření ve výše uvedených zařízeních. Bylo osloveno 117 respondentů nad 65 let, z nichž bylo 86 žen a 31 mužů. Nejstaršímu respondentovi bylo 96 let a nejmladšímu 65 let.

Výsledky

Z celkového počtu 117 respondentů na otázky z dotazníku EAT-10 odpovídalo 104 respondentů, ostatní respondenti nesplnili test MiniCog, a byli tedy ze subjektivního hodnocení polykací funkce dotazníkem EAT-10 vyřazeni. Výsledky šetření byly zpracovány do tabulky a grafů.

Popisují počet respondentů jednotlivých zařízení, kteří splnili požadavky testu Mini-Cog a kterým byl předložen dotazník EAT-10. Ze 104 respondentů odpovídajících na otázky z dotazníku EAT-10 jich 58 uvedlo, že pociťují potíže s polykáním (alespoň u jedné položky uvedli skóre vyšší než 0). Jedná se tedy o 55,8 % respondentů, což odpovídá informacím uvedeným v odborné literatuře (1, 2) a poznámce výše, že prevalence dysfagie u seniorů je významná.

Z dotazníku EAT-10 popisujeme výsledky u vybraných 3 položek, které jsou pro zdravotnické pracovníky důležité vzhledem k tomu, že subjektivně pociťované potíže v těchto oblastech mohou vést k významným problémům (k dehydrataci, úbytku na váze apod.). Odpovědi respondentů udávající subjektivní potíže s polykací funkcí byly tedy dále analyzovány z pohledu a) obtížnosti polykání tekutin, b) obtížnosti polykání pilulek a c) bolesti při polykání. Každý respondent uvedl u dané položky bod na škále od 0 („není problém“) do 4 („velký problém“).

a) Polykání tekutin je pro mě obtížné: Dva ze 12 respondentů (16,7 %) v zařízení A uvedli, že pociťují obtíže při polykání tekutin, a na škále tento problém oba označili bodem 2. V zařízení B tuto otázku skórovali 4 z 10 respondentů (40 %) body 1, 1, 2, 2 na již uvedené 4bodové škále. Tři ze 12 respondentů (25 %) v zařízení C bodovali otázku body 1, 2, 2 na škále. V zařízení D pociťovali problém s polykáním tekutin 2 ze 14 respondentů (14,3 %) a označili odpověď body 2, 1 na škále. Čtyři z 10 respondentů (40 %) v zařízení E ohodnotili otázku body 2, 2, 2, 2 na škále. Ostatní respondenti problém s polykáním tekutin neudávali.

Pokud jsou výsledky u této položky ze všech 5 zařízení shrnuty, polykání tekutin bylo problematické pro 15 respondentů; to představuje tedy více než čtvrtinu (25,9 %) z těch respondentů, kteří označili alespoň jednu položku za problematickou. Zároveň však u žádného z nich subjektivní obtíže nepřevyšovaly bod 2 na uvedené 4bodové škále.

b) Polykání pilulek je pro mě obtížné: Čtyři ze 12 respondentů (33,3 %) v zařízení A uvedli, že pociťují obtíže při polykání pilulek. Tři z nich tento problém označili bodem 1 a 1 respondent označil závažnost problému bodem 2. V zařízení B pociťovali obtíže při polykání pilulek 3 z 10 respondentů (30 %), kteří problém označili body 1, 1, 3. Tři ze 12 respondentů (25 %) v zařízení C bodovali otázku body 1, 1, 2. V zařízení D subjektivní obtíže s polykáním pilulek udalo 7 ze 14 respondentů (50 %). Šest ze 7 zmiňovaných označilo odpověď bodem 1 a 1 respondent bodem 2. V zařízení E pociťovalo tyto obtíže 7 z 10 respondentů (70 %), z nichž 5 jich skórovalo bodem 2 a dva respondenti bodem 1.

Shrnutí výsledků u této položky ze všech 5 zařízení ukazuje, že polykání pilulek bylo problematické pro 24 respondentů; to představuje 41,4 % respondentů označujících alespoň jednu položku za problematickou. U 23 z nich subjektivní obtíže nepřevyšovaly bod 2 na 4bodové škále, avšak 1 respondent označil potíže za poměrně vážné (bodem 3).

c) Polykání je pro mě bolestivé: Dva ze 12 respondentů (16,7 %) v zařízení A ohodnotili tuto obtíž body 1 a 4 na uvedené škále. V zařízení B označilo tuto položku za problematickou 5 z 10 respondentů (50 %), z nichž 3 ji hodnotili bodem 2 a zbylí 2 respondenti bodem 1. Dva z 12 respondentů (16,7 %) v zařízení C bodovali tento problém body 1 a 2 na škále. V zařízení D nebyl jediný respondent, který by hodnotil tuto otázku vyššími body než 0. Pět z 10 respondentů (50 %) v zařízení E udávalo bolest při polykání; 4 respondenti bodovali položku bodem 1 a 1 respondent bodem 2.

Shrnutí výsledků u této položky ze všech 5 zařízení ukazuje, že polykání bylo bolestivé pro 14 respondentů; to představuje 24,1 % respondentů označujících alespoň jednu položku za problematickou. U 13 z nich subjektivní obtíže nepřevyšovaly bod 2 na uvedené 4bodové škále, avšak 1 respondent označil potíže za maximální (bodem 4).

Lze tedy konstatovat, že nejčastějším problémem je polykání pilulek – v jednom zařízení dokonce tento konkrétní problém udávalo 70 % respondentů pociťujících problémy s polykáním alespoň v jedné z deseti dotazovaných položek. Přitom existují způsoby, jak polykání pilulek usnadnit (např. drcením tablet nebo podáváním léků v jiné, např. sirupové, formě). To však vyžaduje spolupráci sestry a lékaře, kde lékař rozhoduje o změně formy podávaného léku, pokud jej nelze drtit.

Co se týče závažnosti daného problému, 1 respondent označil problém za maximální (bod 4) a 1 respondent oznámkoval problém bodem 3. Je zřejmé, že u těchto dvou respondentů bylo třeba jejich problém řešit. Avšak velmi často se objevovalo i hodnocení bodem 2, což mohl být dostatečně závažný problém vyžadující další posuzování a případnou intervenci.

Závěr a doporučení pro praxi

Použití 10položkového dotazníku EAT-10 se v našem výzkumném šetření jevilo jako vhodný způsob, jak zjišťovat subjektivní potíže s polykací funkcí, a lze jej tedy doporučit pro použití v praxi. Navíc použití testu MiniCog efektivně zajistilo, že dotazník EAT-10 byl vyplňován pouze respondenty bez závažných kognitivních problémů.

Sestra pečující o klienty se subjektivně pociťovanými potížemi s polykáním či s objektivně diagnostikovanou poruchou polykání, kteří přijímají stravu perorálně, by měla provádět opatření ke snížení rizika aspirace a měla by věnovat pozornost nejen schopnosti pacientů jíst a pít, ale také schopnosti polykat léky. Ve spolupráci s lékařem by měla zajistit, aby polykání stravy a léků bylo bezpečné. Měla by si také být vědoma, že u pacientů mohou existovat velmi vážné subjektivní potíže i v těch oblastech, které není možno objektivně vyšetřit (např. bolest při polykání, pocit stresu spojený s polykáním). Tyto aspekty lze zjišťovat pouze subjektivně. V neposlední řadě je součástí erudovaného přístupu použití technik správného krmení a edukace klienta, případně i rodiny, o vhodné stravě a technikách při jídle a podávání léků.

Naše šetření potvrdilo poznatky z odborné literatury, že k potížím s polykáním u seniorů dochází velmi často. Je tedy nutností, aby sestry pracující s těmito klienty byly o problematice dostatečně vzdělány.

Literatura k dispozici u autorek.


O autorovi: Bc. Petra Benešová, Bc. Petra Mikulajová, Petra Mandysová, MSN, Mgr. Jana Škvrňáková, Ph. D. Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice (benesova-petra@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Polykací funkce u seniorů
Ohodnoťte tento článek!