Polytrauma v přednemocniční péči

Polytrauma je velmi závažný stav, který zraněného bezprostředně ohrožuje na životě. Přednemocniční péče o pacienta s polytraumatem tvoří pouze nepatrnou část z celku, který péče o pacienta s polytraumatem představuje, přesto je to část pro pacienta velmi důležitá.

SUMMARY Polytrauma is a life threatening condition. Although pre-hospital care makes only a small part of the overall care, it is very important.

Polytrauma označuje takové poranění, kdy jsou poškozeny nejméně dva tělesné systémy, z nichž postižení alespoň jednoho systému nebo kombinace těchto systémů ohrožuje základní životní funkce zraněného. Polytrauma je tvořeno kombinacemi poranění hlavy, hrudníku, břicha a pohybového aparátu.

Prognóza pacienta s polytraumatem závisí na věku pacienta, rezervě organismu, chorobách, kterými zraněný před poraněním trpěl, na době, než se zraněnému dostalo odborné lékařské pomoci, a na kvalitě ošetření v přednemocniční a nemocniční fázi.

Poranění

Poranění hlavy je u polytraumat velmi časté, v literatuře se uvádí, že se vyskytuje až u 50 % zraněných. Poranění hlavy u polytraumatizovaných pacientů má velký vliv na jejich úmrtnost.
Poranění páteře a míchy se často vyskytuje zároveň s poraněním hlavy. Úsek krční páteře patří k nejzranitelnější části páteře, dalším rizikovým místem zranění je 11. a 12. hrudní obratel, kde také dochází ke zlomeninám a dislokacím.
Při poranění míchy a ztrátě citlivosti mohou být přehlédnuty zlomeniny DKK a pánve, pozornosti může ujít i nitrobřišní poranění.
Poranění hrudníku zvyšuje závažnost stavu, ovlivňuje totiž dvě základní životní funkce – dýchání a krevní oběh.
Poranění břicha může být zpočátku přehlédnuto, jelikož příznaky poškození se mohou objevit až s odstupem času.
Při poranění pánve je pacient ohrožen hemoragickým šokem v důsledku masivního krvácení, v přednemocniční péči takového zraněného ukládáme do vakuové matrace.
Z poranění končetin může být přítomná luxace, otevřená nebo zavřená zlomenina a amputace.

Péče o polytraumatizovaného pacienta

Pro dobrou prognózu pacienta je rozhodující rychlý příjezd záchranné služby, rychlé a kvalitní vyšetření a ošetření zraněného podle určených priorit, obnovení nebo udržení základních životních funkcí a šetrný transport pacienta na specializované pracoviště, nejlépe do traumacentra. Posádka záchranné služby informuje pracoviště o příjezdu a podává informace o zraněném.

Postup při zajištění základních životních funkcí:

A – kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest: V sanitním voze jsou k dispozici pomůcky k endotracheální intubaci, k vybavení také patří CombiTube a pomůcky ke koniopunkci a koniotomii, např. Quicktrach a Mini-Trach.
B – zhodnocení přiměřené ventilace: Pro hodnocení kvalitní ventilace jsou v sanitním voze k dispozici přístroje pro měření etCO2 a SpO2.
C – hodnocení oběhu a stavění krvácení: Při hypovolemii se zraněnému zavádí dvě silné kanyly do periferní žíly, pokud se však zajištění žilního vstupu nedaří do dvou minut, je to indikace k využití jiného způsobu. V sanitním voze jsou k dispozici kanyly k zajištění centrální žíly a intraoseální jehla. Infuzní léčba je individuální, podle stavu pacienta, masivní podávání infuzí se již nedoporučuje. Při mozkolebečním poranění je snaha o dosažení normotenze z důvodu zachování kraniálního perfuzního tlaku při narůstajícím edému. Z krystaloidních roztoků jsou v přednemocniční péči k dispozici Ringerův roztok, Hartmannův roztok, fyziologický roztok – NaCl 0,9%, z koloidů je to Gel a HAES 10%.
V posledních letech je doporučován postup ACB, tedy zástava masivního krvácení se staví před hodnocení ventilace.
D – hodnocení neurologického stavu: K hodnocení neurologického stavu je v přednemocniční fázi využíváno Glasgow Coma Scale.

Farmakoterapie v přednemocniční péči

Účelem farmakoterapie je náhrada ztrát intravazálního objemu, sedace, analgetizace, anestezie, podle potřeby svalová relaxace.
Sanita je vybavena anestetiky, myorelaxancii, opiáty i analgetiky. Pacienta tedy lze v přednemocniční fázi zajistit tak, aby pro něj transport do nemocnice byl co nejméně traumatizující a bolestivý.
Při poranění míchy lze již v přednemocniční fázi podat jako profylaxi sekundárního poškození SoluMedrol.

Manipulace se zraněným a transport

Pacientovi s polytraumatem by měl být vždy preventivně nasazen krční límec, je-li zraněný zaklíněný, přikládá se límec ještě před vyprošťováním. Pokud má zraněný na hlavě přilbu, sundávají ji dva záchranáři, jeden udržuje hlavu v ose trupu, tzv. MILS (manual in line stabilization), a druhý sundává přilbu, šíje je udržována v ose až do naložení stabilizačního límce. MILS, tedy ruční stabilizaci hlavy, lze využít i při intubaci zraněného s podezřením na poranění krční páteře.
Při podezření na poranění páteře, poranění pánve nebo stehenní kosti je pacient ukládán na vakuovou matraci. Pro šetrné přemístění zraněného s poraněním páteře jsou v sanitním voze k dispozici Scoop nosítka.

Před transportem zraněného musejí být zajištěny základní životní funkce. Zraněného lze např. při poranění páteře transportovat do nemocnice vrtulníkem. Pacient by měl být transportován přímo na specializované pracoviště, při masivním krvácení se však doporučuje transport do nejbližší nemocnice ke stabilizaci pacienta.

Mechanismy úrazu

Na základě podrobností o mechanismu úrazu lze předpokládat, které tělní systémy mohou být postiženy.
Pády a skoky z výše: Polytrauma může vzniknout již při pádu ze 3–4 metrů, na následky pádu má vliv výška, ze které zraněný spadl, sklon a druh podložky, poloha těla při dopadu, věk zraněného. Při dopadu na měkkou podložku se dráha brzdění prodlužuje a síly působící na organismus jsou menší. Poškození je o to větší, čím menší je plocha kontaktu s podložkou při pádu. Poraněny bývají končetiny a páteř. Hlava a mozek jsou postiženy častěji u dětí než dospělých z důvodu těžší hlavičky dítěte oproti tělu, méně často však mají poraněnou páteř. Nebezpečná je kontuze orgánů dutiny hrudní a břišní a odtržení stopek a cév orgánů.

Dopravní nehoda automobilu: Při dopravních nehodách je důležité, jakou rychlostí se vozidlo pohybovalo, zda byl zraněný připoután, zda se rozvinul airbag, jestli došlo k čelnímu, bočnímu nebo zadnímu nárazu a zda došlo k převrácení vozidla. Není-li použit bezpečnostní pás, může dojít k traumatu palubní deskou, kdy dochází k poranění bérců a stehenních kostí, dále se zvyšuje riziko vzniku mozkolebečního poranění. Při volném upnutí pásu může dojít k posunu těla a k poranění dolních končetin. Je-li pás upnut těsně, může dojít k prudkému pohybu vnitřních orgánů. Při nedodržení doporučené vzdálenosti hrudníku od airbagu hrozí po jeho rozvinutí komoce srdce. Spolujezdec s upnutým pásem je ohrožen kontuzí srdce, řidiči hrozí kontuze jater bezpečnostním pásem. Nebezpečné je tzv. bičové trauma, které vzniká při hyperflexi a následné hyperextenzi krční páteře.

Dopravní nehoda motocyklu: Nejčastěji je při nehodě na motocyklu zraněna hlava, riziko se zvyšuje při jízdě bez bezpečnostní přilby. Postiženy mohou být všechny tělní systémy.

Dopravní nehoda jízdního kola: Srážka cyklisty s osobním automobilem nemusí nutně vést k polytraumatu. Stane-li se srážka v nízké rychlosti, může dojít k tzv. blatníkovému traumatu, při kterém dochází ke zlomenině bérců. Při srážce ve vysoké rychlosti bývají poraněny horní končetiny, hlava, krční páteř.

Srážka chodce: Závažnost zranění při srážce s automobilem je závislá na rychlosti a velikosti vozu a na tom, zda chodec přecházel silnici, či ji přebíhal. Nejčastěji dochází k mozkolebečnímu poranění a poranění dolních končetin.

Polytrauma v těhotenství

Těhotné ženy mohou být zraněny jako spolujezdkyně nebo jako řidičky. Velkým problémem se stává nepoužívání bezpečnostních pásů, jelikož panuje předsudek, že jeho použití zvyšuje riziko poranění plodu, pro ženy ve vysokém stupni těhotenství je navíc jeho použití nepohodlné.
Žena je i při malém nárazu ohrožena abrupcí placenty, při zlomeninách pánevního kruhu hrozí mozkolebeční poranění plodu u těhotných ve třetím trimestru. Při ošetření žen v časném stadiu těhotenství není třeba zvláštních opatření, ženám ve 3. trimestru by měla být podávána farmakoterapie, která nepoškodí plod, a měla by jim být podložena pravá kyčel k zabránění útlaku dolní duté žíly.

Polytrauma v přednemocniční péči

Výzkum

V rámci bakalářské práce, kterou jsem zpracovala jako studentka ZSF Ostravské univerzity pod vedením MUDr. Jana Neisera, bylo v roce 2007 prováděno šetření, které probíhalo na území působnosti záchranné zdravotnické služby Hlučín. Středisko v Hlučíně spadá pod územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě. Do územní působnosti Záchranné služby Hlučín spadá oblast mezi Ostravou a Opavou, katastrální výměra této oblasti je 269,65 km2 a čítá necelých 57 tisíc obyvatel.

Cíl č. 1: Zjistit počet polytraumat a mechanismy vzniku polytraumat na území působnosti ZZS Hlučín v letech 2004–2006.

Cíl č. 2: Zjistit, jakou část z celkového počtu výjezdů tvořily výjezdy k polytraumatizovaným pacientům a zda jejich počet narůstá.
Výsledek: V roce 2004 vzniklo na území působnosti ZZS Hlučín 6 (0,27 %) polytraumat z celkového počtu 2220 výjezdů, v roce 2005 to bylo 10 (0,42%) polytraumat z celkového počtu 2384 výjezdů a v roce 2006 jich bylo 8 (0,33 %) z celkového počtu 2423 výjezdů. Počet výjezdů na území působnosti ZZS Hlučín mírně stoupá, počet výjezdů k polytraumatizovaným pacientů však nemá vzrůstající tendenci.
Za roky 2004–2006 vzniklo na území působnosti ZZS Hlučín 24 polytraumat, mechanismy vzniku byly tyto: 11krát dopravní nehoda motorového vozidla (3krát spolujezdec, 8krát řidič), 2krát dopravní nehoda motocyklisty, 2krát dopravní nehoda cyklisty, 7krát sražený chodec, 1krát pád z výše, 1krát přejetý člověk ležící na cestě.

Cíl č. 3: Zjistit pohlaví a věk pacientů polytraumatizovaných v letech 2004–2006 na území působnosti ZZS Hlučín.
Výsledek: V letech 2004–2006 bylo polytraumatizovaných 5 žen: ve věku do 20 let byly polytraumatizovány 2 ženy, ve věku 21–30 let 1 žena, ve věku 41–50 let 2 ženy.
V rozmezí let 2004–2006 bylo polytraumatizováno 19 mužů: ve věku do 20 let byli polytraumatizováni 3 muži, ve věku 21–30 let 8 mužů, ve věku 31–40 let 1 muž, ve věku 31–40 let 1 muž, ve věku 41–50 let 5 mužů, ve věku 71–80 let 1 muž.

Cíl č. 4: Porovnat mechanismy vzniku polytraumat vzniklých na území působnosti ZZS Hlučín v roce 2006 s mechanismy vzniku polytraumat pacientů, kteří byli v tomto roce transportováni na urgentní příjem Fakultní nemocnice Ostrava.
Výsledek: V roce 2006 vzniklo na území působnosti ZZS Hlučín 8 polytraumat. Polytraumatizovaní pacienti byli 2krát řidiči motorového vozidla, 2krát sražení chodci, 1krát spolujezdec v osobním automobilu, 1krát cyklista, 1krát člověk po pádu z výše.
V roce 2006 bylo na urgentní příjem FNO transportováno 63 pacientů s polytraumatem, u 62 pacientů okolnosti vzniku polytraumat známe. Ve 23 případech šlo o řidiče motorových vozidel, v 6 případech o sražené chodce, v 5 případech o spolujezdce v osobním automobilu, ve 2 případech polytrauma vzniklo v souvislosti se sportem, v 10 případech šlo o člověka, který spadl z výšky, ve 4 případech o cyklistu, v 6 případech o motocyklistu, v 5 případech k polytraumatu došlo v souvislosti s výkonem práce, v 1 případě to bylo polytrauma vzniklé po přejetí člověka tramvají.
Počet polytraumat vzniklých na území ZZS Hlučín je malý, u obou skupin však vzniklo polytrauma nejčastěji u řidičů motorových vozidel, a to ne pouze v roce 2006, ale v Hlučíně celkově za rok 2004–2006. Druhou nejčastěji postiženou skupinou pacientů transportovaných do FNO byli polytraumatizovaní pacienti po pádu z výšky. Tak vysoký počet zraněných nelze vysvětlit bez bližší znalosti okolností a prostředí, např. regionu, kde k těmto úrazům dochází.

Závěr

Šetření bylo prováděno na malém výzkumném vzorku, nejedná se o kvantitativní výzkum, ale spíše o sondu do problematiky. Z výše uvedeného vyplývá, že na území ZZS Hlučín vznikla polytraumata nejčastěji u řidičů motorových vozidel a u sražených chodců. Polytraumatizovaní pacienti byli nejčastěji muži ve věku od 21do30 let. Řidiči motorových vozidel také tvořili nejpočetnější skupinu polytraumatizovaných pacientů transportovaných v roce 2006 do FNO, ve které se nachází Traumacentrum.

Na území působnosti ZZS Hlučín se nacházejí dvě rychlostní silnice, zvýšený počet traumat vzniklých v souvislosti s dopravou se dal očekávat. Vysoký počet polytraumat vzniklých v souvislosti se sražením chodců je však alarmující a tomuto problému by měla být věnována pozornost.
Nejčastější mechanismy vzniku polytraumat nejsou v jednotlivých rajonech záchranných služeb stejné, na výskyt polytraumat má vliv přítomnost strojírenského a těžebního průmyslu v jednotlivých regionech, přítomnost rychlostních silnic a příznivých podmínek pro různé sporty.
Výjezdy k polytraumatizovaným pacientům tvoří malou část ze všech výjezdů záchranné služby, na následky polytraumat však i přes rychlou a odbornou pomoc pacienti v přednemocniční nebo nemocniční fázi umírají, přeživší pacienti mají často trvalé následky.


O autorovi: Bc. Zuzana Kolková, t. č. studentka Fakulty zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci (kolzuzana@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!