Pooperační komplikace a ošetřovatelská péče o stomického pacienta

Vytvoření stomie je velkým zásahem do života nemocného. U některých nemocných se mohou objevit komplikace, které je potřeba řešit, aby stomik mohl vést kvalitní a plnohodnotný život s minimálním omezením.

SUMMARY

Creating a stoma is a major change in the patient’s life. In some patients complications may develop which have to be treated so the patient can lead a quality and fulfilling life with minimal limitations.

Nejčastějšími příčinami stomických komplikací jsou chybná konstrukce stomie, nevhodné umístění, nedostatečná péče, špatně zvolené stomické pomůcky nebo kombinace uvedených příčin.Komplikace stomií můžeme rozdělit na časné, které vznikají v krátkém pooperačním období a patří mezi ně nevhodné umístění, tvar a velikost stomie, nekróza stomie různého rozsahu, krvácení ze stomie, mechanický ileus či hnisavý zánět v okolí stomie, a pozdní, které jsou buď následkem časných komplikací, nebo vznikají v dalším pooperačním průběhu. Jsou to zejména stenóza a retrakce stomie, parastomická kýla, prolaps, krvácení, granulace okrajů stomie, parastomický ekzém a jiné kožní afekce.

Časné komplikace stomií

Krvácení: Drobné pooperační krvácení z okraje stomie je normální, ale krvácet může také poraněná céva nebo mechanicky poškozené střevo. Časné pooperační krvácení vždy řeší chirurg konzervativně, nebo operační revizí. Sestra pravidelně kontroluje množství a barvu sekretu přes průhledný sáček.

Nekróza okraje stomie: Příčinou bývá nedostatečný přítok krve do tkáně, způsobený otokem nebo malým otvorem v kůži. Stomie se uvolní od kůže a je povleklá. Pokud střevo drží na fascii, volí lékař konzervativní postup. Stomie se denně kontroluje a sprchuje. Pokud je střevo uvolněné, zapadávající do břicha, provádí lékař operační úpravu.

Parastomální absces: Je nutná derivace abscesu. Lepení sáčku na stomii a na drénovaný absces současně je obtížné, proto používáme flexibilní pomůcky s větší lepicí plochou. Protože dochází k častému podtékání obsahu pod podložku, je nutná pravidelná ochrana kůže před iritací.

Otok stomie: Objevuje se vždy po manipulaci se střevem, malý otok spontánně odezní u většího sledujeme vývoj. Většinou vystačíme s konzervativním postupem, například chladné obklady.

Kožní komplikace: Je třeba rozlišit alergickou reakci, kontaktní dermatitidu, iritaci a maceraci. Prvotně musíme řešit příčinu komplikace, tedy vyměnit pomůcky, zabránit podtékání střevního obsahu pod pomůcku. Předoperačně je vhodné provést alergický test (nalepení hmoty z podložky na předloktí).

Časná retrakce: Vyskytuje se po akutních výkonech, není však častá. Střevo je pod tahem a okraje stomie jsou pod úrovní kůže.

Nevhodně umístěná stomie: Tato komplikace se objevuje výjimečně u akutně operovaných pacientů, u nichž nebyla stomie před operací zakreslena. Stomie je umístěna v kožní řase, v jizvě, v třísle, pod žeberním obloukem, na boku nebo v operační ráně. Používáme flexibilní stomické pomůcky, vyrovnávací pastu a hydrokoloidní destičky. Jde-li o stomii trvalou, kontaktujeme chirurga, a dovolí-li to stav pacienta, provádí se transrepozice stomie.

Dočasná močová inkontinence: Nejde o komplikaci stomie, ale o důsledek operace, který pacienta velmi obtěžuje a stresuje.

Pozdní komplikace stomií

Prolaps (výhřez) stomie: Střevo může prolabovat od několika centimetrů až po několik desítek centimetrů před břišní stěnu. Stomasestra zajistí flexibilní pomůcky s vhodnou velikostí podložky – velká lepicí plocha. Často používáme výpustné sáčky, aby pacient mohl sáček průběžně vyprazdňovat. Průměr střeva měříme, když pacient stojí. Otvor sáčku střiháme asi o 5 mm větší, než je průměr střeva. Se střevem manipulujeme opatrně, bráníme mechanickému poškození. Vestoje si pacient sáček lepí obtížně, vhodné je lepit pomůcku vleže s pomocí druhé osoby. Střevo často sprchujeme, šetrně se tím odstraňují nečistoty. Okolní kůži chráníme ochrannými prostředky. Nikdy střevo nereponujeme násilím zpět do dutiny břišní, vleže se částečně nebo zcela reponuje samo. Vhodná je chirurgická úprava střeva, ale není vždy možná.

Retrakce (vtažení) stomie: Může být od několika mm až po několik cm pod úroveň kůže, často bývá spojena se stenózou stomie. Při retrakci dochází k podtékání stolice pod podložku a následně i k iritaci až maceraci okolní kůže. Pacienta proto podrobně informujeme o sebepéči a hygieně, iritovanou kůži ošetřujeme pomocí ochranných stomických prostředků -vybereme vhodné pomůcky s konvexní podložkou, použijeme přídržný pásek.

Stenóza (zúžení) stomie: Jde o nepoměr mezi průměrem střeva a otvorem v břišní stěně, bývá často kombinovaná s retrakcí. Objevují se bolesti břicha, porucha pasáže, stolice městná před stenózou. Stenóza stomie se dilatuje prstem nebo dilatátorem. Stomasestra prakticky poučuje pacienta o dilataci, pacient dilatuje doma, alespoň jednou denně 15 minut. Je nutná úprava dietního režimu a dostatečná hydratace. Těsná stenóza nebo uzávěr stomie vyžadují rychlou chirurgickou revizi.

Parastomální kýla: Nejčastější komplikace stomie. Vzniká oslabením břišní stěny a částečným nebo úplným uvolnění fascie od střevní kličky. Okolo stomie se vytvoří vyklenutí, které se postupně zvětšuje. Malou kýlu kompenzujeme břišním pásem. Na kýle pomůcky obtížně drží, a proto vybíráme vhodné flexibilní pomůcky. Pacienta informujeme v péči o kůži. Operace parastomální kýly je vždy riziková, hojení v infekčním prostředí je komplikované.

Píštěle okolo stomie: Píštěl neumožní dostatečné přilnutí pomůcek ke kůži, dochází k podtékání stolice a iritaci kůže pod podložkou. Základní onemocnění a komplikace řešíme současně. Vybíráme vhodné pomůcky.

Mezi další komplikace patří poruchy vyprazdňování (průjmy), komplikace při radioterapii a postradiační stenóza nebo kožní komplikace v okolí stomie. Nesnášenlivost některého druhu pomůcek se může objevit u pacientů léčených cytostatiky, která mohou měnit pH potu.

Ošetřovatelská péče

Dlouhodobá předoperační příprava: Lékař nabídne pacientovi možnost kontaktovat stomasestru již při objednávání k operaci. Dostatek informací před operací vede k lepší pooperační spolupráci pacienta a rodiny se zdravotníky. Předoperační příprava u plánovaného výkonu se skládá z vyšetření, seznámení stomasestry s dokumentací pacienta, psychologicko-edukačního rozhovoru pacienta a stomasestry, zjištění psychosociální anamnézy, zakreslení místa pro založení stomie a přípravy střeva (důkladné vyprázdnění).

Bezprostřední příprava: V rámci prevence tromboembolické nemoci aplikujeme nízkomolekulární heparin a bandážujeme DKK. Zahajujeme individuální antibiotickou profylaxi a připravujeme pacienta na anestezii. Těsně před výkonem zavádíme NJS pro pooperační enterální výživu. U polymorbidních kompenzujeme DM, hypertenzi, astma ap.

Pooperační péče: Na sále nalepí sestra na stomii jednodílný průhledný výstupný sáček bez filtru, který velikostí a tvarem odpovídá typu stomie. Jestliže nepodtéká a drží, může zůstat nalepený až 48 hodin. Přes sáček pravidelně kontrolujeme tvar, velikost, barvu a otok stomie, množství a barvu sekretu.

Bezprostřední pooperační péče probíhá podle závažnosti operačního výkonu na JIP, kde monitorujeme vitální funkce, aplikujeme parenterální, enterální nebo kombinovanou výživu, pečujeme o invazivní vstupy (CŽK, PMK, NJS, NGS a drény). Pečujeme o ránu a mírníme bolest. Stomasestra dochází za pacientem denně a podle stavu provádí základní pooperační edukaci na lůžku. Ke pacientům přistupuje individuálně a k edukaci je nenutí.

Následná pooperační péče: Cílem je naučit pacienta soběstačnosti při ošetřování stomie. Edukace je individuální a postupná. Nejdříve sestra provádí výměnu pomůcek, vysvětluje postup a pacient se pouze dívá. Pak provádí výměnu pomůcek pacient, sestra mu pomáhá, radí, vysvětluje, opakuje a chválí ho. V další fázi provádí pacient výměnu pomůcek samostatně, sestra ho kontroluje, pomáhá již jen radou a chválí ho. V ideálním případě je pacient soběstačný a odchází domů.


Petra Široká, Michaela Votavová, Chirurgické oddělení Nemocnice Žatec o. p. s. (sarka.beskydova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!