Pooperační péče na kardiochirurgické JIP

Dnešní kardiochirurgie je dynamicky se vyvíjející obor zejména díky rozvoji perioperační a pooperační péče. Vedoucí znak růstu těchto oblastí kardiochirurgie je dán zkvalitněním operační techniky, rozvojem a zavedením nových postupů v perfuziologii a úrovní monitorace v průběhu a bezprostředně po výkonu.


SOUHRN: Kardiochirurgie je obor zabývající se operačním řešením onemocnění srdečních tepen, chlopní, velkých cév a transplantacemi srdce. Výsledný stav kardiochirurgických pacientů je dán především precizním operačním výkonem spojeným s kvalitním iniciálním zajištěním na pooperačním úseku kardiochirurgické JIP.
Klíčová slova: pooperační péče, monitorace, multidisciplinární přístup

SUMMARY: Cardiosurgery is the field of medicine involved in surgical treatment of diseases of coronary arteries, valves and large vessels, as well as heart transplantation. The outcome of the patient is mainly determined by precise surgical procedure and good initial treatment at postsurgical unit of the cardiosurgical ICU.
Key words: postoperative care, monitoring, multidisciplinary team


Kardiochirurgie se zabývá chirurgickou terapií ischemické choroby srdeční a jejích komplikací, řešením onemocnění srdečních chlopní, výkony na velkých cévách, aortě a plicní arterii, řešením traumat srdce, léčbou chronické fibrilace, řešením onemocnění perikardu a také transplantacemi srdce.

Základním principem operace v rámci terapie ischemické choroby srdeční a jejích komplikací (poinfarktový defekt komorového septa, ruptura papilárního svalu, ruptura volné stěny) je nejdůležitější normalizace koronárního průtoku v oblastech myokardu s nedostatečným zásobením krví, respektive kyslíkem v důsledku stenózy koronární tepny, a to vytvořením aortokoronárního bypassu.
Bypass je přemostění postiženého úseku tepny s využitím štěpu. Typy štěpů jsou:

* kompozitní (volné) štěpy – vena saphena magna, aa. radialis,
* in situ štěpy – aa. mammaria, a. gastroepiploica dextra.

Dalším kritériem je užití tepenných nebo venózních graftů (štěpů). Z dostupných studií pacienti profitují zejména z tepenných štěpů umístěných v povodí levé koronární tepny díky jejich dané predispozici odolávat tlakům v arteriálním řečišti, delší životnosti bypassu ve srovnání s žilním bypassem a schopnosti autoregulace.

Významnou kapitolou kardiochirurgie je řešení onemocnění srdečních chlopní. Základním principem operace je v současnosti snaha o zachování nativní chlopně v případě možnosti její rekonstrukce (plastika) nebo její náhrada vzhledem k již vzniklým ireverzibilním změnám chlopně.

K náhradě chlopní se používají umělé chlopně:

* mechanické (metalické) chlopenní náhrady: jejich výhodou je dlouhodobá bezchybná funkce, nevýhodou nutnost trvalé antikoagulační terapie a s tím spojené riziko krvácení,
* biologické chlopenní náhrady: vzhledem k biologické povaze odpadá nutnost trvalé antikoagulace, která je omezena na dobu tří měsíců, nevýhodou je riziko vzniku degenerativních změn.

K nejnáročnějším výkonům v kardiochirurgii patří výkony na velkých cévách, aortě a plicní arterii. Nejčastěji řešenými problémy jsou aneurysmata (pravá, nepravá, disekující) ascendentní aorty a oblouku, již méně často aorty descendentní. V povodí plicní arterie se jedná o embolektomie.

Pooperační péče na kardiochirurgické JIP

Nezbytnou a rozhodně ne okrajovou součástí kardiochirurgie je řešení traumat srdce, léčba chronické fibrilace síní (MAZE, torakoskopicky asistovaná radiofrekvenční ablace) a řešení onemocnění perikardu. Zvláštní kapitolu potom tvoří problematika transplantace srdce a mechanické srdeční podpory, které již dnes patří k základní přístrojové výbavě vznikajících kardiocenter. Komplexní péče v oboru kardiochirurgie zahrnuje také léčbu vrozených vývojových vad projevujících se v dospělém věku. Nejčastěji se jedná o hemodynamicky významné defekty síňového a komorového septa. Specifický problém poté tvoří bikuspidální aortální chlopeň, která podléhá časněji degradaci a tvorbou kalcifikací. Výsledkem je aortální stenóza, která v případě pozdního záchytu progreduje až do poststenotické dilatace aorty s nutností její náhrady.

Mimotělní oběh

Základní podmínkou a nezbytností pro výkony na srdci a velkých cévách je použití přístroje pro mimotělní oběh. Jde o mechanické čerpadlo, které je schopné na určitou dobu převzít činnost srdce a plic. Základem mimotělního oběhu jsou válečkové nebo centrifugální pumpy, oxygenátor sloužící k výměně krevních plynů a systém filtrů a čidel k posílení bezpečnosti a minimalizaci rizik. Použití tohoto přístroje je specifické pro kardiochirurgii a umožňuje výkony na zastaveném a otevřeném srdci.

Monitorace vitálních funkcí pacienta

Nezbytností v péči o pacienta po výkonu je monitorace vitálních funkcí (krevní tlak, pulz, ventilace, tělesná teplota, neurologické funkce a vnitřní prostředí). Vlastní pooperační péče začíná ve chvíli převzetí pacienta po celkové anestezii na překladišti operačního sálu.
Rozšířená monitorace po kardiochirurgickém výkonu zahrnuje mimo vitálních funkcí i sledování základních biochemických markerů a EKG. Důležité je i standardní hematologické a biochemické vyšetření se zaměřením na kardiospecifické enzymy (tab.).
Maximum parametrů sledujeme přímo u lůžka pacienta vzhledem k možnosti bezprostředního řešení komplikací.

Přehled monitorace v bezprostředním pooperačním období:

* vitální funkce s minimální frekvencí záznamu a 1 hodina,
* invazivní krevní tlak s úzkou individuální korekcí podle klinické situace (100–140 mmHg systolický krevní tlak) přes a. radialis, popřípadě a. femoralis, eventuálně neinvazivní krevní tlak,
* srdeční frekvence a rytmus – dysrytmie, stimulovaná akce,
* změny v EKG obraze – dynamické základní hodnocení kinetiky EKG změn,
* hodnocení náplně cévního řečiště – centrální venózní tlak, rozšířené hodnocení hemodynamiky,
* monitorace plicní ventilace – konvenční ventilace s časným přechodem ke spontánní ventilaci a následnou extubací, interference, úroveň oxygenace, dodávka a spotřeba kyslíku,
* pulzní oxymetrie,
* sledování bilance tekutin – diuréza jako základní parametr adekvátní perfuze (převodnění, ale i nedostatečné zavodnění znamenají zátěž pro srdce),
* kontrola acidobazické rovnováhy, krevních plynů a minerálů v séru,
* neurologický stav – hodnocení GCS, odeznívání celkové anestezie, izokorie, lateralizace, psychomotorický neklid,
* krevní ztráty – větší riziko krvácení vzhledem k plné heparinizaci v průběhu mimotělního oběhu, rozvoj koagulační poruchy vzhledem k dlouhému mimotělnímu oběhu, hypotermii, základní a rozšířená monitorace hemokoagulace u lůžka pacienta,
* předozadní rtg hrudníku ke zhodnocení správné polohy invazivních vstupů,
* kontrola operačních ran – převazy se provádějí podle potřeby a vždy je-li obvaz prosáklý,
* monitorace analgezie – účinek podaných analgetik,
* kontrola tělesné teploty.

Pooperační péče na kardiochirurgické JIP

Komplikace v bezprostředním pooperačním období:

* Krvácení: Jde o nejčastější komplikaci spojenou s kardiochirurgickým výkonem. Předejít krvácení lze časnou monitorací úrovně antagonizace heparinu a orientačním zhodnocením srážecího času pomocí ACT (activated clotting time), rozšířenou monitorací hemokoagulace pomocí TEG (tromboelastografie). Výstupem je komplexní zhodnocení jednotlivých fází krevního srážení. V případě vyloučení koagulační poruchy či excesivní krevní ztráty je indikována operační revize.

* Ischemie: Představuje komplikaci, která je spojená s časným uzávěrem vytvořeného bypassu nebo spasmem koronární arterie. Diagnostika je založená na posouzení změn ST úseků na EKG a vývoje kardiospecifických enzymů. Na základě zhodnocení výše uvedených známek ischemie a ve spojení s klinickým obrazem hemodynamické nestability je indikováno echokardiografické vyšetření ke zhodnocení změny kinetiky levé komory. V případě nálezu nové poruchy kontraktility provedeme rekoronarografii k ozřejmění problému a jeho řešení perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo možnou reoperací.

* Tamponáda srdeční: Řadí se mezi časné komplikace, ale hodně se s ní setkáváme také v pozdním pooperačním období. K časnému rozpoznání je potřeba hodnocení prodromálních známek, jako jsou hemodynamická nestabilita, vysoký centrální žilní tlak bez jiného opodstatnění, hypotenze, oligurie až anurie, hyperlaktatemie. V případě zjištění výše uvedených známek je indikována echokardiografie. Při nálezu echokardiografických známek tamponády provedeme operační revizi s evakuací tamponády a ozřejmením zdroje krvácení.

Závěr

Kardiochirurgická JIP tvoří specifickou jednotku s kompletním zázemím a multioborovým lékařským týmem, který vytváří anesteziolog, kardiolog, kardiochirurg a perfuziolog. Tato jednotka poskytuje komplexní resuscitační péči na vysoké úrovni s nezbytnou autonomií v rozhodování a kompetencích nelékařských pracovníků.
Cílem tohoto multidisciplinárního týmu je kontrolované vyvedení pacienta z celkové anestezie, minimalizace rizik spojených s výkonem a bezproblémové provedení pacienta bezprostředním pooperačním obdobím.
Lidská pozornost, pomoc, obětavost, povzbuzení a vysvětlení jsou úkolem celého týmu, nedílnou součástí léčebného procesu a posláním sestry.
Přes dokonalost současné monitorovací techniky stále platí, že nejlepším monitorem na intenzivní péči je zkušená sestra a oko lékaře.


O autorovi: Jana Nováková, DiS. JIP, Kardiochirurgická klinika, FN Olomouc JIP, Kardiochirurgická klinika, FN Olomouc (dusicjanna@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!