Pooperační péče po laparoskopických výkonech

V prvním století před Kristem formuloval řecký lékař Asklepios jednu z nejstarších chirurgických představ „tuto, cito, jucunde“, tedy operovat spolehlivě, rychle a bezbolestně. Charakteristickými znaky miniinvazivní chirurgie je snížení operační zátěže, pooperační bolesti a redukce časných i pozdních komplikací.

Zatímco se dnes laparoskopické cholecystektomie rutinně provádějí na všech chirurgických pracovištích, operace na střevech patří již k vysoce specializovaným výkonům. Laparoskopicky se provádí pravostranná i levostranná hemikolektomie, resekce sigmoidea, nízká přední resekce, abdominoperineální amputace, zakládají se kolostomie. Mezi výhody laparoskopické chirurgie kolorekta patří: menší krevní ztráty, lepší vizualizace během operačního výkonu, menší výskyt pooperační bolesti, pooperačních komplikací typu infekce rány či dehiscence, kratší rekonvalescence, hospitalizace a rychlejší návrat k normálním aktivitám.

Nevýhody jsou následující: jedná se o obtížnou chirurgii, chybí palpační vjem ruky, jiný pohled na anatomii břišní dutiny, omezené možnosti ve výběru nástrojů, potenciální vznik závažných komplikací především ve fázi „learning curve“ (období učení se). Indikace k laparoskopickým výkonům kolorekta pro benigní onemocnění kolon se prakticky neliší od otevřené chirurgie – benigní nádory, Crohnova choroba, divertikulární choroba, familiární polypóza střevní, prolaps rekta, rektokéla, chronická obstipace, inkontinence, perforace střeva a jiné. Indikace pro maligní onemocnění tvoří všechna stadia karcinomu kolorekta kromě ileózního stavu. Kontraindikace pro laparoskopické operace (pro benigní i maligní onemocnění) jsou: celkový stav pacienta, ileózní stav a nesouhlas pacienta. Nemocný je obecně po laparoskopické operaci méně ohrožen plicními a oběhovými komplikacemi. Kromě obecných komplikací se u střevních operací setkáváme s problémy pro ně specifi ckými. Pooperační komplikace časné tvoří insufi cience střevní anastomózy, časný ileózní stav, hemoperitoneum, hnisavé komplikace a jiné, které souvisejí s přidruženými chorobami. Mezi pooperační komplikace pozdní zařazujeme benigní stenózu v anastomóze, kýlu v jizvě po incizi nebo minilaparotomii.

Pooperační péče

Úkolem pooperační péče je pomoci pacientovi zotavit se z anestezie, udržovat jeho tělesný systém, předcházet pooperačním komplikacím, zmírňovat pooperační bolest a nepohodu. To vyžaduje kontinuální sledování pacienta a standardní preventivní opatření zaměřené na zamezení vzniku možných komplikací. Žádný monitor nemůže nahradit zkušenou sestru, která zajišťuje nepřetržité sledování a intenzivní péči po operaci.

Priority pooperační ošetřovatelské péče

– Monitoring vitálních funkcí – stav vědomí, krevní tlak, puls, dech, tělesná teplota, EKG monitoring. Když je zavedený arteriální katétr, zajistí se invazivní měření krevního tlaku.

– Monitoring saturace O2 pulzním oxymetrem. – Oxygenoterapie – O2 brýle, O2 maska.

– Péče o pacienta s umělou plicní ventilací (pokud je pacient na ni napojen).

– Sledování bilance tekutin.

– Sledování diurézy – pacient má zavedený permanentní močový katétr, diuréza je sledována po 1 hodině, případně po 2 hodinách. V průběhu operace má pacient zasondované uretery. Ureterální cévky zvyšují bezpečnost při preparaci v oblasti močovodů během operace. Obvykle se na konci výkonu odstraňují. V důsledku toho bývá obvykle přítomna po laparoskopických resekcích tlustého střeva makroskopická hematurie, která zpravidla spontánně odezní do 24 až 48 hodin po operaci. Velmi zřídka může dojít k tamponádě močového měchýře nebo k neprůchodnosti močové cévky.

– Péče o operační ránu – sledovat operační ránu -prosakování obvazu, případně bolestivost, převaz je nutné vykonávat za přísně aseptických podmínek.

– Péče o drény – sledovat funkčnost, průchodnost, charakter a množství odváděného obsahu. Drény jsou obvykle zavedeny do malé pánve, Douglasova prostoru, subhepatálně, parakolicky. Setkáváme se také s Redonovými drény.

– Péče o stomii – sledovat vitalitu stomie, barvu, velikost, odchod plynů stomií, odchod stolice -frekvence, vzhled, množství odváděného obsahu, sledovat vznik případných komplikací. Ošetřování stomie.

– Aplikace ordinované farmakologické terapie.

– Tlumení pooperační bolesti – sledovat přítomnost bolesti u pacienta – charakter a intenzitu, účinnost analgetik.

– Sledování obnovy střevní peristaltiky – odchod větrů, odchod první stolice.

– Parenterální a enterální výživa – v prvních dnech po operaci pacient obvykle perorálně přijímá potravu omezeně. Někdy je nutné mít zavedenou nazogastrickou sondu (sledujeme průchodnost, množství a charakter odváděného obsahu). Adekvátní výživa je zabezpečena parenterálně. Nemocný má obvykle zavedený centrální venózní katétr pro aplikaci infuzní terapie. Zavedení centrálního žilního katétru umožňuje měřit také centrální venózní tlak. S obnovou střevní peristaltiky se postupně začíná s perorálním podáváním stravy. Zátěž je postupná od diety 0/S – čaj po lžičkách, 0/S – 250 ml/24 hod. až 1000 ml/24 hodin. Když pacient toleruje dietu 0/S, postupně přechází na dietu č. 0 – 1 – 4, případně 9S. Samozřejmostí je další úprava diety podle přidružených chorob. Sleduje se tolerance příjmu předepsané diety.

– Zajištění ordinovaných laboratorních (krevní obraz, biochemické vyšetření, koagulace, ABR), resp. konziliárních vyšetření a kompletizace výsledků.

– Včasná mobilizace – podle stavu pacienta začínáme s postupnou mobilizací, s otáčením na lůžku, posazováním, případně stojem u lůžka.

– Prevence dekubitů – zhodnocení rizika vzniku dekubitů podle stupnice Nortonové, péče o kůži, včasná mobilizace.

– Prevence tromboembolických komplikací -správně přiložené bandáže nebo antitrombotické punčochy, miniheparinizace, cvičení dolních končetin, včasná mobilizace a vertikalizace.

– Prevence komplikací dýchacího systému -dechová cvičení, míčkování, dechová rehabilitace.

– Prevence infekčních komplikací – dodržování zásad asepse při manipulaci s invazivními vstupy (centrální venózní katétr, periferní venózní katétr, arteriální katétr, permanentní močový katétr, drény), zajištění komplexní hygienické péče, péče o kůži, péče o dýchací cesty, péče o dutinu ústní, prevence nozokomiálních infekcí.

– Udržování verbální a neverbální komunikace s pacientem.

– Uspokojování individuálních potřeb pacienta -somatických, psychických, sociálních, spirituálních.

– Vedení šokového záznamu – důsledný záznam hodnot monitorovaných parametrů, aplikací ordinovaných léků a činnosti ošetřovatelské péče.

Po stabilizaci stavu je pacient přeložen na standardní oddělení chirurgické kliniky. O stabilizaci stavu pacienta svědčí následující kritéria: stabilizace vitálních funkcí bez vazopresorické podpory, rovnováha vnitřního prostředí, redukce bolesti, nepřítomnost či zvládnutí pooperačních komplikací. Důsledná komplexní pooperační péče může zlepšit bezprostřední pooperační průběh u pacienta po laparoskopických výkonech na tlustém střevě, může snížit riziko pooperačních komplikací a zkrátit dobu pobytu na JIP.


SOUHRN

Příspěvek se zabývá problematikou pooperační péče o pacienty po laparoskopických výkonech na tlustém střevě. Popisuje výhody a nevýhody laparoskopické chirurgie kolorekta, indikace a kontraindikace těchto výkonů a priority pooperační péče.

SUMMARY

The article addresses post-operative care of patients after laparoscopic procedures on large bowel. The authors describe advantages and disadvantages of the laparoscopic surgery of colon and rectum, the indications and contraindications of these procedures as well as priorities of post-operative care.


O autorovi: Renáta Zeleníková, Marcela Vojkovská, Chirurgická klinika, FNsP, Ostrava-Poruba (renata.zelenikova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!