Popáleninové trauma dětí

Popálenina je úraz, který provází lidstvo od jeho historických prvopočátků. Léčba je zdlouhavý a nesmírně komplikovaný proces, spojený s velkými ztrátami krve. Následně se chirurgicky vylepšují jizvy, kontraktury či jiné komplikace. Léčba pacienta může trvat měsíce, někdy i rok či dva. Závisí zejména na tom, kolik procent těla je popáleno.

Termické úrazy patří k nejtěžším a nejbolestivějším úrazům. Například při zlomenině je bolestivé pouze jedno místo, ale u popálenin bolí nejenom samotné popálené plochy, ale i další části těla, ze kterých je pravidelně odebírána zdravá kůže a přibližně každý druhý den jsou popálená místa převazována. Pacienti se často musí vyrovnat i s velkým zohavením. Psychologové jsou součástí léčebného týmu. Pacienty musí postupně připravit na nepříjemný pohled v zrcadle. Pokud nenajdou podporu ve svém okolí a dobrého psychologa, neumí se mnohdy zařadit do společnosti. Popálení fyzicky nejhůře snášejí děti do 3 let a lidé nad 60 let. Již při menším rozsahu popálení reaguje organismus šokem a hypovolemií.
Popálenina (combustio) je organické postižení provázené ztrátou kožního krytu. Bezprostředním následkem popálenin bývá agresivní forma šoku. Časný popáleninový šok vzniká z bolesti, přesunu tělních tekutin na popálené místo, hypovolemie na jiných místech organismu, hypoxie tkání, vyplavení katecholaminů a vstřebávání toxinů z popálené plochy do krevního oběhu. Dalšími patofyziologickými faktory jsou ztráta kožního krytu jako bakteriologické bariéry a porucha termoregulace. Kardiovaskulární projevy se rozvíjejí v prvních 48 hodinách u popálenin s rozsahem nad 20 % u dospělých. U dětí vznikají již při popáleninách mnohem menšího rozsahu (7 %). Popáleninový šok vzniká kombinací hypovolemického a traumatického šoku. Objem cirkulující krve se sníží únikem plasmy. Vlivem omezeného plasmatického objemu a deprese myokardu je snížený i srdeční výdej.
Popáleniny, ke kterým došlo v uzavřených prostorách, bývají spojeny s inhalačním traumatem a intoxikací produkty hoření. Jde zejména o oxid uhelnatý a kyanidy. Jedovaté látky vznikají při hoření zejména syntetického materiálu (šaty, vybavení domácnosti). Přímé poranění dýchacích cest inhalací horkého vzduchu vede k popálení orofaryngu a horních dýchacích cest. Dochází k zánětlivým změnám, k edému a zužování dýchacích cest. Poškození plic může nastat vlastním tepelným působením, chemickým drážděním, přetížením tekutinami, sekundární infekcí, aspirací, embolizací do plic. Dechová práce se zvyšuje v souvislosti se zvýšeným odporem v dýchacích cestách a sníženou poddajností plic.
Často se u popálených setkáváme s depresivními poruchami. Popáleniny jsou spojeny s bolestmi, celkovým vyčerpáním, rehabilitací, změnou vzhledu, ale i špatnou reakcí okolí na změnu vzhledu. Postižení trpí často poruchami spánku, změnami nálad, projevy agitace až agrese. Bolest vyvolává úzkost a úzkost dokáže vnímání bolesti zase umocnit.

Popáleninové trauma u dětí

Děti mají tenčí a citlivější kůži než dospělí, a tak téměř každé termické poranění je u dětí hluboké. Poměr povrchu těla a hmotnosti je u dětí větší. Při odhadování popálené plochy lze použít

tzv. pravidlo devíti pouze orientačně. U dětí je i vyšší riziko hypotermie. Porušením kůže dochází k velkým ztrátám tepla, ale i tekutin. Výrazně je omezená termoregulace. Anatomicky užší dýchací cesty mohou způsobit problém při inhalačním traumatu, kdy rychleji dochází k otoku dýchacích cest. Mnohem dříve dochází i k depresi myokardu. Při popáleninách II. a vyššího stupně není rozhodující ani tak hloubka jako rozsah postižené kůže.
Popáleniny dělíme podle mechanismu účinku: * termické popáleniny – kontaktní popáleniny, opaření, plamenem, * elektrické popáleniny – průchodem elektrického proudu, elektrickým obloukem nebo bleskem, * chemické popáleniny – kyselinami a zásadami. Závažnost popáleninového traumatu závisí na velikosti popálené plochy, hloubce popáleniny, místu vzniku popáleniny, věku. Nejzávažnější jsou popáleniny u dětí do 18 měsíců a osob nad 65 let, s přidruženým inhalačním traumatem a intoxikací, přítomností dalších poranění, předcházejícím zdravotním stavem postiženého. Stupně popálenin: * I. stupeň – postihuje epidermis, zčervenání, bolest odeznívá do 48–72 hodin, hojí se bez jizev, * II . stupeň – postihuje dermis v různém rozsahu, dělí se na II.a, II.b, tvoří se puchýře a buly, hojí se jizvou, * III . stupeň – zničení všech vrstev kůže, nekróza, nemají schopnost spontánního zhojení, chirurgická léčba, * IV. stupeň – kompletní zničení kůže a podkožních struktur, zuhelnatění.
Výpočet rozsahu postižení: Užívá se orientační odhad rozsahu podle Wallaceho pravidla 9, kdy u dospělého představuje hlava a krk 9 %, hrudník 18 %, břicho 18 %, každá horní končetina 9 %, každá dolní končetina 18 %, genitálie 1 %; u dítěte hlava a krk 18 %, trup 36 %, každá horní končetina 18 %, každá dolní končetina 18 %. Dále je možné k určení rozsahu využít tabulku Lunda-Browdera nebo orientační výpočet vycházející z velikosti dlaně postižené osoby, která tvoří 1 % povrchu těla.

Přednemocniční péče

Základem je chlazení, které má analgetický efekt, zmenšuje rozsah poškození, snižuje tvorbu edému, zkracuje stadium šoku. Chlazení je třeba izolovat jen na postiženou oblast, aplikovat 5–10 minut, místní chlazení je vhodné do rozsahu 15 %. Velmi důležité je u rozsáhlých popálenin zajistit i. v. přístup, doplňovat tekutiny, zahájit oxygenoterapii, zajistit dýchací cesty, podat analgetika, sterilně krýt popálené plochy a transportovat postiženého na nejbližší specializované pracoviště.
Při poškození pokožky suchou žíravinou ji nejprve odstraníme nasucho, tekuté odstraňujeme jemným proudem čisté vody asi 20 minut. Oči vyplachujeme větším množstvím vody, je třeba odstranit kontaktní čočky. Po vypití žíraviny nevyvolávat zvracení, mohlo by dojít k poleptání sliznice hrtanu a hltanu. Nepodávat žádné neutralizační roztoky, jako je mléko, živočišné uhlí, maximálně dát vypít malý doušek čisté vody a zajistit transport do nemocnice.

Nemocniční péče

Důležité je zajištění dýchacích cest a ventilační podpora, léčba bolesti, výživa, cílená léčba antibiotiky, psychosociální podpora, péče o popálené plochy (konzervativní, chirurgická). Resuscitace tekutinami: Pro její správný výpočet se používá Parklandská formule (hmotnost v kg x 4 x rozsah popálené plochy v % tělesného povrchu = ml krystaloidů na 24 hodin).
Bolest: U popálenin je základem analgoterapie. Bolest je jedním ze základních stresových faktorů a za následek má i zhoršování šoku. Je velmi nesprávné, pokud se někdo domnívá, že dítě v útlém věku cítí bolest méně intenzivně. Bolest u dítěte lze rozlišit například podle tachykardie bez teploty, mimických projevů tváře atd. Pokud je bolest vyvolaná strachem, může pomoci, pokud odpoutáme pozornost dítěte a zabavíme jej například hrou.
Konzervativní terapie: Využívá se při popáleninách II.a a II.b stupně. Nejprve plochy chladíme a přikládáme mastný tyl. Při kontaminaci popálených ploch podáváme celkově antibiotika a na plochy aplikujeme Framykoin ung. nebo antibakteriální krém Dermazin se sulfadiazinem stříbra.
Chirurgická terapie: Správně indikovaná nekrektomie zkracuje hospitalizaci, snižuje výskyt sepse a vede k rychlejšímu hojení ploch. Podle rozsahu se nekrektomie mohou provádět i v etapách. Při rozsáhlých nekrektomiích musíme počítat s většími krevními ztrátami. Po nekrektomii překrýváme plochy autoštěpy nebo dočasnými kožními kryty (biologické, syntetické, biosyntetické). Plochy se potom překrývají mastným tylem, vlhkými obvazy a uchycují se elastickým obvazem. Převazy se dělají každých 48 hodin, případně podle potřeby. Specifika ošetřovatelské péče o popáleného pacienta: Všechny výkony vykonávat za přísně aseptických podmínek, přijímat pacienta do vyhřáté místnosti na čisté lůžko se sterilním prádlem, monitorovat u pacienta TK, P, D, TT, CVT, SaO2, sledovat a zaznamenávat příjem a výdej tekutin, zajistit a sledovat průchodnost dýchacích cest, oxygenoterapie, příprava pomůcek na umělou plicní ventilaci, kanylace minimálně 2 i. v. linek a péče o ně, aplikace léků a tekutin, péče o permanentní močový katétr, ošetřování nezakrytých popálených ploch – asepticky, asistence při převazech, zajištění tlumení bolestí, případně sedace, péče o celkovou hygienu pacienta, zajistit celkovou pohodu, komunikace, péče o oči a dutinu ústní, polohování, používání polohovacích pomůcek, výměna sterilních lůžkovin, odběr materiálu na vyšetření (bakteriologie, biochemie, hematologie atd.), zajištění pomocných vyšetření (EKG, rtg).
LITERATURA

BOLEDOVIČOVÁ, M. a kol. Pediatrické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2006. 210 s. ISBN 80-8063-211-1.
BRYCHTA, P. Ambulantní péče o nezávažné popáleniny. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Projekt MZ ČR 5390-3, 2001. 7 s.
DOBIÁŠ, V. a kol. Prednemocničná urgentná medicína. Martin: Osveta, 2007. 381 s. ISBN 978-80-8063-255-7. DOENGES, M. E.; MOORHOUSE M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
KELNÁROVÁ, J.; MATEJKOVÁ, E. Popáleniny. Prvá pomoc. Bedeker zdravia. 2009, č. 4, s. 110-111. ISSN 1337-2734.
KOPECKÁ, K.; KOPECKÝ, P. Zdravie a klinika chorôb. Martin: Osveta, 2007. 695 s. ISBN 978-80-8063-243-4.
KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1. Martin: Osveta, 1995. 841 s. ISBN 808890-71-X.
MASÁR, O. a kol. Základy poskytovania prvej pomoci. Bratislava, Univerzita Komenského, 2007. 64 s. ISBN 978-80-223-2514-1.
ŠEVČÍK, P.; ČERNÝ, V.; VÍTOVEC, J. et al. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X. VEREŠOVÁ, S. a kol. Psychológia. Martin: Osveta, 2007. 191 s. ISBN 80-8063-239-1.

Souhrn Obsahem příspěvku je charakteristika popálenin, dělení podle mechanismu úrazu, rozsahu, hloubky, závažnosti traumatu, upozornění na správné monitorování pacienta a specifika léčby. Článek má upozornit na závažnost popáleninového traumatu, na rychlost nástupu termického poranění u dětí. Klíčová slova: popáleniny, pravidlo devíti, popáleninový šok, bolest, monitorování, léčba

O autorovi| Mgr. Zuzana Kopiarová, Gabriela Kolenčíková, Csilla Borovská Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava (zuzika18@gmail.com)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!