Porodní traumatismus u novorozenců

Porodní traumatismus je soubor projevů poškození plodu a novorozence účinkem mechanických sil v průběhu porodu (komprese, kontrakce dělohy, torze a tah) (2). Incidence porodního traumatismu je udávána 2–7 %.


SOUHRN: Porodní traumatismus je soubor projevů poškození plodu a novorozence účinkem mechanických sil v průběhu porodu. Autorky analyzují příčiny, rizikové faktory, klinický obraz a léčbu jednotlivých typů porodního traumatismu. Cílem studie bylo zjistit výskyt vybraných typů porodního traumatismu. Soubor tvořili všichni novorozenci narození na novorozeneckém oddělení v chirurgickém monobloku v Prešově v letech 2003–2007 v počtu 6220 živě narozených dětí. Jedná se restrospektivní studii. Nejčastěji se vyskytuje poškození kůže a podkoží, fraktura klíční kosti, intraretinální hemoragie, kefalhematom a paréza plexus brachialis.
Klíčová slova: porodní traumatismus, novorozenec, incidence


Pokud fyzikální vlivy působí na plod, který je nezralý anebo má nadměrnou hmotnost, nepříznivou polohu či došlo k patologickému naléhání plodu, anebo je porod ukončen operačně (klešťový porod, vakuová extrakce apod.), může dojít k poranění měkkých tkání, kostí či vnitřních orgánů plodu. Traumatismus se často kombinuje s hypoxií a jejich následky se u novorozenců sčítají. (2)

Rizikové faktory: (2,3)

* primiparita
* nízká postava matky
* anomálie pánevních kostí
* prolongovaný anebo urychlený porod
* hluboký příčný stav a jiné nepravidelné naléhání
* poloha koncem pánevním
* oligohydramnion
* velmi nízká nebo nadměrná porodní hmotnost
* anomálie plodu, které tvoří překážku porodu
* kefalopelvický nepoměr

Klinický obraz

Mezi nejčastější projevy porodního traumatismu patří:

1. Poranění měkkých částí hlavy a krku:

* caput succedaneum – porodní nádor – difúzní prosáknutí tkání na vedoucí části hlavy během porodu, lokalizován mezi galea aponeurotica a periostem, přesahuje lebkové švy;
* kefalhematom (viz obr.) – krvácení pod okostici kosti lebečního krytu, nejčastěji lokalizován nad parietální kostí, někdy bývá oboustranný. Nepřesahuje švy lebky, anebo je ohraničený periostem. Přibližně u 5 % kefalhematomů je přítomná lineární fraktura lebky (nevyžaduje léčbu), výjimečně fraktura s impresí, někdy také intrakraniální krvácení (2). Může být spojen s hyperbilirubinemií a anemií anebo může být projevem krvácivého onemocnění – krvácení závislé na vitaminu K (1);
* krvácení pod galea aponeurotica – může se jednat o velké až fatální krvácení;
* krvácení pod spojivku a do nitroočních tkání;
* hematom anebo natržení kývače (m. sternocleidomastoideus) může zapříčinit vznik torticollis (2). Dochází ke kontraktuře svalu, někdy bývá na jeho povrchu hmatatelný fibrom. Hlava je skloněná k postižené straně (3).

2. Traumatické poškození kraniálních a periferních nervů a míchy:

* paréza lícního nervu – častější je periferní paréza po stlačení kleštěmi s typickou asymetrií úst novorozence při pláči (2). Projevuje se slabou obrnou. Na postižené straně je oční víčko trvale otevřené, pokleslý ústní koutek, při křiku je pozorovatelný asymetrický pláč (ústa jsou protažena ke zdravé straně). Centrální paréza je méně častá a je způsobená např. krvácením do mozku. Příčina je vždy na opačné straně než postižená polovina tváře (3);

* paréza ramenního pletence (plexus brachialis) – projeví se částečnou ochablostí postižené horní končetiny s extenzí a vnitřní rotací a zjevnou asymetrií při vybavování Morova reflexu. Při postižení C5–C6 jde o tzv. horní typ (Erbova-Duchenneova paralýza), při kterém je zachovaná pohyblivost prstů (2). Je častější, představuje více než 90 % všech poranění brachiálního plexu (3). Při postižení C7–C8 se jedná o tzv. dolní typ (paréza Déjerine-Klumpkeová). V případě současného postižení krčního sympatiku je přítomna ještě mióza (Hornerův syndrom).

3. Traumatické poškození kostí:

* zlomenina klíční kosti se hojí spontánně v průběhu 7–10 dní svalkem (2). Zjišťuje se palpačně jako krepitace nad klíční kostí, někdy dochází i k otoku měkkých tkání a je omezen pohyb končetiny (3);
* zlomenina dlouhých kostí – nejčastěji humerus, femur;
* metafyzeolýza – odloučení v oblasti růstové zóny;
* imprese anebo prasknutí lebeční kosti.

4. Traumatické poškození vnitřních parenchymových orgánů je život ohrožující stav – ruptura jater se subkapsulárním hematomem vyvolá při prasknutí náhlý šokový stav, hemoperitoneum a smrt, podobně jako ruptura sleziny (2). Krvácení do nadledvinek je relativně časté, jeho příčina však v podstatě není známá. Může být zapříčiněné traumatem, stresem, hypoxií anebo přidruženou infekcí. Častěji se vyskytuje vpravo a diagnóza se potvrdí sonograficky (4).

5. Traumatické poškození centrálního nervového systému je nejzávažnějším, zejména z hlediska možných trvalých následků v psychomotorickém vývoji dítěte. Při jeho vzniku se často sčítá účinek mechanického traumatu, hypoxie a dalších rizikových faktorů. Výsledkem může být nitrolební krvácení (2). Traumatické epidurální, subdurální anebo subarachnoidální krvácení vzniká při nepoměru velikosti hlavy a pánve, při prolongovaném nebo klešťovém porodu. Zřídkavé je velké subdurální krvácení spojené s roztržením tentorium cerebelli anebo falx cerebri. Pokud se vyskytne, pak častěji u donošených novorozenců narozených v termínu. Je-li masivní, může rychle vést ke smrti novorozence. V případě, že je menší, často se až po dobu jednoho měsíce klinicky neprojevuje a manifestuje až ve fázi chronické expanze subdurální kolekce. Častější je však intrakraniální krvácení (intraventrikulární krvácení) u předčasně narozených novorozenců bez zřejmé souvislosti s mechanickým traumatem v průběhu porodu. V tomto případě nejde o porodní traumatismus (4).

6. Hematomy a pohmoždění kůže a podkoží kdekoli na těle novorozence způsobené mechanickými faktory (2). Subkutánní tuková nekróza vzniká poruchou prokrvení při porodu v místech zvýšeného tlaku, nejčastěji na ramenou anebo na zadečku. Nekrotická ložiska se objevují v průběhu 1. týdne života, jsou nepravidelně ohraničená, tvrdá, vystupují lehce nad úroveň kůže, bílá až začervenalá, velikosti 1–10 cm (3).

Diagnóza

Diagnostika se opírá o anamnézu, klinický obraz, ultrasonografický nález – intrakraniální hemoragie a krvácení do vnitřních orgánů, rtg vyšetření, vyšetření očního pozadí, laboratorní vyšetření – krevní obraz a hemokoagulační testy, případně další vyšetření.

Diferenciální diagnóza: trombocytopenie, trombocytopatie, kongenitální deficit koagulačních faktorů, hepatopatie, infekce, diseminovaná intravaskulární koagulace.

Terapie

Léčba petechií není nutná. Silnější výsev petechií ve tváři i hemoragie pod spojivkou také nevyžadují léčení. Léčba kefalhematomu většinou není potřebná, vstřebává se po dobu 1–2 měsíců. Incize anebo aspirace výronu krve jsou kontraindikované vzhledem k vysokému riziku infekce. Léčba parézy brachiálního plexu spočívá v rehabilitaci, jejímž cílem je zabránit vzniku kontraktur. Léčba parézy faciálního nervu je nespecifická, u periferní obrny je důležitá ochrana rohovky (O-Septonex ung.), zlepšení hybnosti nastává většinou spontánně v průběhu 7–10 dní (s ústupem edému), ke kompletnímu uzdravení dochází ve většině případů v průběhu několika týdnů či měsíců. Při torticollis je důležitá včasná rehabilitace, aby se zabránilo trvalému zkrácení svalů a deformitám lebky. Léčba subkutánní tukové nekrózy není nutná, do 6–8 týdnů začínají ložiska měknout, v průběhu několika měsíců spontánně vymizí (3).

Kefalhematom os. pariet. l. dx.

Prevence spočívá ve včasném odhalení rizikových faktorů, správném rozhodnutí o typu porodu a jeho šetrném vedení.

Prognóza

Petechie nejčastěji lokalizované na hlavě se vstřebávají v průběhu 3 dní. Výsev petechií ve tváři i hemoragie pod spojivkou se spontánně vstřebávají v průběhu 1–2 týdnů. U masivního subkonjuktiválního krvácení a u velkých kefalhematomů je nutné vyšetření očního pozadí k vyloučení krvácení do sítnice, které vyžaduje sledování oftalmologem (3).

Caput succedaneum obvykle ustoupí v průběhu několika dní. Kefalhematom se vstřebá až za několik týdnů (2). Vzácně může dojít u kefalhematomu ke kalcifikaci a hyperostóze, která bývá přechodná (3).

Prognóza traumatického poškození kraniálních a periferních nervů a míchy závisí na tom, zda došlo k přetržení anebo pouze k pohmoždění a zakrvácení pletence. Traumatické poškození míchy má obvykle závažné neurologické následky, které se projevují zejména celkovou ochablostí svalů. (2).

Prognóza parézy plexus brachialis se odvíjí od stupně postižení, ke zlepšení hybnosti může dojít v průběhu několika týdnů (po vymizení lokálního otoku či krvácení). Většina dětí se uzdraví v průběhu 3–6 měsíců, normální nález v 1. roce bývá u 92 % postižených novorozenců (3).

Zlomenina klíční kosti má bez současné parézy ramenního pletence dobrou prognózu. Při správném ošetření zlomeniny dlouhých kostí dochází k dokonalé přestavbě a zhojení bez komplikací v růstových zónách a bez zkrácení či deformace končetiny. O něco horší prognózu má metafyzeolýza, odloučení v oblasti růstové zóny, stejně závažné jsou i imprese anebo prasknutí kosti lebky (2).

Porodní traumatismus – studie

Cíl práce: Zjistit výskyt vybraných typů porodního traumatismu v daném souboru.

Materiál/soubor: Soubor tvořili všichni novorozenci narození na novorozeneckém oddělení v chirurgickém monobloku v Prešově v letech 2003–2007 v počtu 6220 živě narozených dětí.

Metodika: restrospektivní studie.

Výsledky studie

Studie sledovala incidenci jednotlivých traumatických poškození u novorozenců v letech 2003–2007.

Průměrná incidence v daném období:

* poškození kůže a podkoží 3,59 %
* kefalhematom 1,5 %
* fraktura klíční kosti 1,96 %
* intraretinální hemoragie 1,62 %

Procentuální zastoupení vybraných typů porodního traumatismu v letech 2003–2007 je uvedeno v grafu.

Procentuální zastoupení vybraných typů porodního traumatismu v letech 2003–2007

Závěr

Porodní traumatismus se často kombinuje s hypoxií. Následky se u novorozence projevují podle druhu a stupně traumatu. Důležité je včasné odhalení rizikových faktorů, správné rozhodnutí v oblasti typu porodu a jeho šetrné vedení.

Nejčastěji se v našem souboru vyskytovalo poškození kůže a podkoží (3,59 %), dále fraktura klíční kosti (1,96 %), intraretinální hemorage (1,62 %), kefalhematom (1,5 %), paréza plexus brachialis (0,05 %).

Podle údajů z Rozboru perinatálnej, detskej a materskej úmrtnosti prešovského kraja, prováděného každoročně, byla průměrná incidence ve sledovaném období poškození kůže a podkoží v prešovském kraji 2,47 %, dále fraktura klíční kosti s 2,38 %, kefalhematom (2,31 %) a paréza plexus brachialis s 0,15 %.


O autorovi: PhDr. Iveta Ondriová 1, MUDr. Anna Sinaiová 2 Katedra ošetrovateľstva FZ PU Prešov 1, Perinatologické centrum FNsP J. A. Reimana, Prešov 2 (iondriova@centrum.sk)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!