Porodnické kleště a jejich postavení v současném porodnictví

Porodnické kleště (forceps obstetritia) jsou nástrojem používaným v různých modifikacích již přes 400 let. Slouží k instrumentálnímu vybavení hlavičky vstouplé a fixované v pánvi ve II. době porodní, tedy po zániku porodnické branky (při zcela otevřených porodních cestách).

SUMMARY

Forceps (forceps obstetritia) have been used in various modifications for more than 400 years. They are used to evacuate the head of the newborn that has dropped and fixed in the mother’s pelvis during the second stage of labor, after the complete effacement (open delivery canal).

Porodní kleště použité v II. době porodní nahrazují nebo doplňují nedostatečné porodní síly nutné k vypuzení plodu. Děje se tak převážně v situacích, kdy se objeví známky ohrožení plodu nebo matky a porod je třeba urychleně ukončit. Frekvence použití kleští se pohybuje přibližně v rozmezí 1-5 % všech porodů. První porodnické kleště byly známy již kolem roku 1600.

Od té doby vystřídali porodníci různé typy kleští, přičemž se namnoze jednalo o nástroje sloužící k překonání porodní překážky kompresí a konformací hlavičky, tedy nástroje, při jejichž použití byl často obětován plod v zájmu záchrany matky. Je třeba si uvědomit, že se tak dělo v době, kdy císařský řez byl považován za operaci smrtelnou nebo vysoce rizikovou. Jako takový byl prováděn zcela ojediněle a řada komplikací a situací dnes běžně řešených císařským řezem, byla dříve řešena právě pomocí kleští.

V současné době užíváme v naprosté většině případů kleští východových (hlavičku extrahujeme z pánevního východu popřípadě z úžiny, tedy v době, kdy již je hluboko vstouplá v pánvi). Děje se tak výhradně za účelem nahrazení nebo doplnění chybějících porodních sil, za účelem rychlé extrakce hlavičky, hrozí-li matce nebo plodu nebezpečí a porod je třeba ukončit. Překonávání porodní překážky, jakož i komprese hlavičky jsou nepřípustné a nemají v moderním porodnictví místo. Takzvané „vysoké kleště“, jimiž byla hlavička extrahována z vyšších pánevních rovin se dnes již nepoužívají.

Tyto porodnické operace jsou nahrazeny císařským řezem, který je šetrnější pro plod i matku. Je zcela mylný názor řady laiků a bohužel i části neporodníků z řad lékařského stavu, že hlavička je při klešťovém porodu komprimována, či jinak zraňována. Z těchto nesprávných představ pak vyplývají občasné negativní emoce na straně příbuzných dítěte porozeného kleštěmi.

Indikace k ukončení porodu kleštěmi

Klešťový porod je většinou prováděn jako neplánovaná operace s výjimkou některých chronických onemocnění matky, kde se s potenciální možností klešťové operace počítá pro snížení námahy ve II. době porodní. Rozlišujeme indikace jednak ze strany plodu, jednak ze strany matky. Je třeba však poznamenat, že obě skupiny indikací se velmi často prolínají a operace se pak provádí v zájmu matky i dítěte (např. předčasné odlučování placenty ohrožuje matku krvácením a plod hypoxií).

Indikace ze strany plodu

1. Hrozící intrauterinní hypoxie plodu ve II. době porodní, jejíž příčinou může být komprese nebo strangulace pupečníku, případně předčasné odlučování placenty. Jde o jednu z nejčastějších indikací ke klešťovému porodu vůbec. Operaci provádíme ihned, jakmile je plod v nebezpečí hypoxie. Je hrubou chybou, vyčkáváme-li a oddalujeme-li operaci až do doby, kdy hypoxie přechází v anoxii, která může mít za následek těžké a nevratné změny na mozku a jiných tkáních plodu.

2. Protrahovaná II. doba porodní (déle než 60 minut od zániku branky), jejíž příčinou mohou být poruchy porodního mechanismu (temenní poloha, abnormní rotace hlavičky, porucha vnitřní rotace hlavičky) nebo nedostatečnost porodních sil (slabé kontrakce, nedostatečné použití břišního lisu v závěru porodu). Jde vlastně o indikaci ze strany matky i plodu.

Indikace ze strany matky

1. Nedostatečnost porodních sil a s ní související protrahovaná II. doba porodní (slabé kontrakce, insuficientní břišní lis, diastáza přímých svalů břišních, vyčerpaná rodička, velká břišní kýla).

2. Závažná onemocnění matky – kardiální (srdeční vady), neurologická (myastenia gravis), oftalmologická (těžká myopie).

3. Akutní stavy matky – eklampsie, akutní srdeční dekompenzace, epileptický paroxysmus, ztráta vědomí rodičky, horečka za porodu, silné krvácení ve II. době porodní.

4. Známky nadměrného a dlouhého tlaku na měkké tkáně – výrazný edém a venostáza v oblasti zevních rodidel.

Provedení klešťové operace

Aby byl klešťový porod bezpečný pro matku i dítě, je třeba striktně dodržovat základní pravidla a podmínky. Pánev rodičky musí být normálně prostorná ve všech pánevních rovinách. Klešťový porod při zúžené pánvi by měl za následek traumatizaci plodu s rizikem jeho trvalého poškození. Výkon provádíme ve II. době porodní, tedy tzv. po zániku branky. Nedodržení této podmínky může vést k rozsáhlému poranění měkkých porodních cest a k život ohrožujícímu krvácení matky.

Plodová voda musí být odteklá. Hlavička plodu musí být v pánvi hluboko vstouplá, jinak by mohlo být být znemožněno správné naložení kleští, které při pokusu o extrakci hlavičky sklouznou. To s sebou nese riziko vážného poranění rodičky i plodu. Je přísně kontraindikováno provádět klešťovou operaci u rodiček se zúženou pánví nebo při známkách kefalopelvického nepoměru. Rovněž přítomnost neodstranitelných překážek v porodních cestách nebo známky hrozící ruptury dělohy použití kleští vylučují.

Kleště zavádíme do rodidel vždy mimo kontrakci. Naopak trakce kleštěmi je vždy vedena za kontrakce, aby se sumovala trakční síla porodníka s kontrakcemi a břišním lisem rodičky. Vždy je při trakci třeba respektovat porodní mechanismus hlavičky a také směr pánevní osy (plod netáhneme za hlavičku ven z porodních cest, nýbrž hlavičce pouze pomáháme do deflexe). Výkon provádíme v gynekologické poloze po předchozím vyprázdnění močového měchýře cévkou. Plný močový měchýř by totiž mohl představovat porodní překážku. Abychom usnadnili zavedení kleští a současně předešli rozsáhlým poraněním hráze a análního sfinkteru, provádíme vždy ještě před zavedením kleští nástřih hráze po její předchozí infiltraci lokálním anestetikem.

Komplikace a úskalí klešťového porodu

Při respektování všech indikací, kontraindikací a podmínek nebývají komplikace časté. Smeknutí kleští, k němuž dochází při jejich nesprávném naložení, může vést k poranění matky i plodu. Trhliny děložního čípku mohou vznikat, byly-li kleště nakládány při ne zcela zašlé brance. Trhliny análního sfinkteru bývají důsledkem malého rozsahu episiotomie, případně nesprávného směru trakce.

Trhliny pochvy mohou vznikat při příliš rychlé extrakci hlavičky, při smeknutí kleští nebo při nesprávném směru trakce. Z možných, ale vzácných komplikací u novorozence je třeba jmenovat především tržné rány na hlavičce, kefalhematom a zcela raritní fraktury lebečních kostí. Hrot kleští může rovněž komprimovat neosifikovaný processus mastoideus a vést k obrně lícního nervu, která však je zpravidla přechodného rázu.

Porodnické kleště versus vakuumextrakce

Jistou alternativu pro použití kleští představuje vakuumextrakce, při níž je na hlavičku plodu podtlakem fixována pelota napojená na trakční zařízení. Řada indikací je shodná jak pro klešťový porod, tak pro vakuumextrakci (protrahovaná II. doba porodní), pravdou však je, že vakuumextrakce by neměla být využívána pro řešení akutní hypoxie plodu. Její provedení trvá totiž déle a to je limitující faktor jejího použití u urgentních stavů, jímž akutní hypoxie plodu bezesporu je.

Rovněž u nezralých plodů je indikováno použití kleští pro vyšší riziko intrakraniáního krvácení po použití vakuumextraktoru. Při klešťovém porodu existuje vyšší riziko rozsáhlejších porodních poranění než při vakuumextrakci, naopak výhodou kleští je, že pokud jsou správně naloženy, nesklouznou, zatímco pelota vakuumextraktoru sjíždí v okamžiku, kdy porodník svou silou převýší sílu, jíž je pelota fixována k hlavičce plodu. Obecně lze říci, že porodnické kleště jsou šetrnější pro dítě a vakuumextraktor pro matku.

Závěr

Použití porodnických kleští je rychlá a efektivní metoda ukončení porodu, vhodná zejména u hrozící asfyxie plodu. Při šetrném naložení kleští není poranění plodu žádné a rozsah poranění rodičky může a nemusí přesahovat rozsah poranění po provedené epiziotomii. Klešťovou operaci provádíme všude tam, kde pominuly podmínky pro císařský řez. Neplatí tedy, že by jedna z operací nahrazovala druhou. Každá z nich se provádí za jiných podmínek a v jiné fázi porodu.

Bez porodnických kleští by celá řada situací nebyla řešitelná. Přestože uváděné komplikace vypadají na první pohled hrozivě, je třeba si uvědomit, že k nim dochází zcela výjimečně, navíc v situacích krajní nouze, kdy oddalování klešťové operace v obavě z možných komplikací by zcela jistě vedlo k smrti nebo nevratnému poškození plodu. V rukou zkušeného porodníka jsou kleště bezpečným nástrojem, který i v moderním porodnictví má své nezastupitelné místo.

Literatura
Porodnictví. Čech, E., Hájek, Z., Maršál, K., Srp, B. a kol. 1. vydání, Praha, Grada Publishing, 1999.
Základy gynekologie a porodnictví. Kudela, M. a kol. 1. vydání, Olomouc, Univerzita Palackého v Olomouci, 2004.

MUDr. Tomáš Kilián, Porodnicko-gynekologická klinika FN Olomouc (timkol@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!