Poruchy metabolismu a výživa u rozsáhle popálených pacientů

Poznatky z patofyziologie metabolismu rozsáhle popáleného pacienta nám formou parenterální a enterální výživy umožňují zvýšit úspěšnost léčby a přežívání pacientů s tímto závažným traumatem. V článku autor rozebírá charakter poruch v utilizaci cukrů, tuků a bílkovin a současně jsou uvedeny návody pro aplikaci výživy z kvalitativní i kvantitativní stránky. Klíčová slova: popáleninové trauma, parenterální výživa, enterální výživa, proteinová malnutrice

SUMMARY
The knowledge of pathophysiology of the metabolism of a patient with severe burns help us to use proper parenteral and enteral nutrition to increase the chances of successful treatment and improving lives of these patients. The author describes the nature of disorders of utilization of carbohydrates, fats and proteins and provides guidelines for administration of nutrition with both qualitative and quantitative aspects. Key words: burn injury, parenteral nutrition, enteral nutrition, protein malnutrition

Léčba rozsáhle popáleného pacienta musí být vždy komplexní. Vedle zvládnutí šoku, chirurgické léčby, imunitní podpory, lokální a celkové antibakteriální léčby je její nevyhnutelnou součástí i péče o kvalitní a energeticky hodnotnou výživu pacienta.

Rozsáhlá popálenina představuje u pacienta hluboký zásah do metabolických, imunitních a termoregulačních procesů. Nutriční stav je velmi výrazně ovlivněný vystupňovaným hypermetabolismem a zvýšenou potřebou základních živin (cukry, tuky a bílkoviny), také stopových prvků a vitaminů. Intenzita hypermetabolismu závisí na rozsahu popálené plochy. Při rozsahu popáleniny nad 50 % už není organismus schopen dále zvyšovat svůj energetický výdej. Věnovat přiměřenou pozornost nutriční podpoře pacienta je nevyhnutelné pro zabezpečení imunitních funkcí a adekvátního hojení ran.

Patofyziologie popáleninového traumatu

V průběhu prvních 48 hodin po úrazu dominují příznaky tzv. popáleninového šoku, které se rozvíjejí jako následek zvýšené permeability kapilár a nadměrných ztrát vody, minerálů a nízkomolekulárních proteinů z intravazálního do intersticiálního prostoru. V pozdějším období se objevují následky hormonálních a metabolických změn. Zvyšují se hladiny stresových hormonů (katecholaminy, glukagon, aldosteron, antidiuretický hormon). Z hlediska metabolismu je společnou charakteristikou těchto změn mobilizace energetických rezerv a zvýšená nabídka energetických substrátů. U rozsáhle popáleného pacienta se zvyšuje klidová energetická potřeba až 2,25krát jako základní příznak hypermetabolismu.

Na druhé straně mobilizované a nabízené energetické substráty při existující hypoxii tkání organismus nedokáže plnohodnotně využít. Vzniká receptorová a postreceptorová rezistence na inzulin zejména ve svalech. Glukóza jako hlavní zdroj energie není ve svalech utilizovaná. Za vzniku laktátu je metabolizovaná anaerobní cestou. Laktát vychytávají játra a v energeticky náročné reakci jej konvertují na glukózu. Energie se získává oxidací tuků. Spotřebovávají se zásoby glykogenu v játrech a jako energetický substrát při vystupňované glukogenezi slouží aminokyseliny, které jsou uvolňovány při výrazné proteolýze zejména svalových, ale i viscerálních bílkovin. Zvýšené energetické nároky se organismus snaží krýt i lipolýzou v tukové tkáni.

Ztráty proteinů mohou dosahovat 120 až 240 g úbytku za 24 hodin, což v přepočtu na svalovou hmotu představuje 480 až 960 g úbytku za 24 hodin. Takto akcentovaný metabolismus proteinů má svůj negativní dopad na imunitní reaktibilitu organismu a ve významné míře ovlivňuje rozvoj infekčních a septických komplikací. Míra proteolýzy a zvýšené uvolňování aminokyselin z tělesných proteinů jsou přímo závislé na rozsahu termického poškození. Kromě toho dochází ke zvýšeným ztrátám proteinů popáleným povrchem. Nastává úbytek tělesné hmotnosti pacienta, snižují se hladiny celkových proteinů, albuminu, transferinu, rozvíjí se negativní dusíková bilance.

Parenterální a enterální výživa

V rámci nutriční péče o pacienta je nutný přívod biologický hodnotných bílkovin. Jinak se rozvíjí těžká proteinová malnutrice, navozuje se stav imunosuprese a zpomaluje se hojení ran. Doporučuje se, aby 25 % energetické potřeby bylo hrazeno ve formě hodnotných proteinů anebo bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti. Prakticky optimální dávky bílkovin můžeme dosáhnout pomocí včasného zahájení enterální výživy. Optimální je podávat zejména bílkovinu kasein, která je nutričně hodnotnější než sójová bílkovina. Tuto enterální výživu zahajujeme po 48 hodinách od úrazu, jakmile se podařilo zvládnout šokový stav. Včasné zahájení této formy výživy má příznivé účinky i na normalizaci funkce tenkého střeva. Obnovuje se peristaltika, optimalizuje bakteriální kolonizace střeva a snižuje se riziko resorpce endotoxinu a invaze bakterií přes ischemicky poškozenou střevní stěnu.

Tuky jsou nevyhnutelnou energetickou složkou pro těžce popálené. Energeticky jsou nejhodnotnější, ale v posledních letech se zdůrazňuje jejich role také jako mediátorů. Tzv. omega-3 mastné kyseliny jsou prekurzory prostaglandinů. Jejich podávání u popálených pacientů zvyšuje rezistenci vůči DIC, šokové plíci a multiorgánovému selhání. Působí protizánětlivě a imunostimulačně. Naopak omega 6-mastné kyseliny (kyselina arachidonová a linolová) zvyšují permeabilitu kapilár, působí vazokonstrikčně. V průběhu 24 hodin má být 15 až 30 % energetické potřeby organismu hrazeno tuky.

Cukry představují pohotový zdroj energie. Jejich podáváním chráníme svalové a viscerální proteiny před energetickou utilizací, přes blokování glukoneogeneze z aminokyselin, 60 až 65 % energetické potřeby kryjeme podáváním cukrů. Doporučovaná maximální rychlost glukózových roztoků je 2 mg/kg/min. V akutním stavu je doporučovaná dávka glukózy 3 g/kg/24 hod., ve stabilizovaném stavu je to 6 g/kg/24 hod. Při nadměrném podávání roztoků glukózy hrozí hyperglykemie, nadměrná lipogeneze a při ní nadprodukce CO2, která může vést k respirační insuficienci a nutné umělé ventilaci. Ukládáním tuku v játrech hrozí steatóza. Nutné jsou pravidelné kontroly glykemie. Přidávání inzulinu při hyperglykemiích do roztoků glukózy je diskutabilní. Při existující inzulinorezistenci v stresových podmínkách se může minout účinkem a prohloubená hyperinzulinemie působí stimulačně na lipogenezi. Nedoporučuje se korigovat glykemii do hodnoty 15 mmol/l exogenním inzulinem.
Kromě energetických substrátů je nutné podávat vitaminy (A, D, E, K, B, C), také minerály a stopové prvky (Zn, Cu, Se).

Energetickou potřebu popáleného pacienta je možné určit výpočtem pomocí vzorce: (25krát hmotnost pacienta) násobeno (40krát rozsah popáleného povrchu v procentech) se rovná hodnota potřebných kcal na den, anebo se lze orientovat údajem 30 až 40 kcal/kg tělesné hmotnosti/den. Toto vysoké krytí je možné zabezpečit kombinací enterální a parenterální výživy. Enterální výživu zahajujeme po 24 hodinách od úrazu. Přerušujeme ji v případě projevů intolerance (průjem, paralytický ileus). Parenterální výživa je zahájena po tekutinové resuscitaci pacienta (většinou po uplynutí 48 hodin od úrazu).

Je potřeba denně vyhodnocovat energetický příjem a sledovat stav výživy pacienta. Pravidelné vážení u popálených je problematické (imobilita, obvazy, napojení na řízené dýchání). Sledujeme hladiny albuminu, transferinu, CRP a celkových bílkovin. Vyhodnocujeme dusíkovou bilanci.


O autorovi: MUDr. Karol Sopko, Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie, Nemocnica Košice-Šaca a. s., 1. súkromná nemocnica (ksopko@nemocnicasaca.sk)

Ohodnoťte tento článek!