Poskytování zdravotní péče a nový občanský zákoník

Od 1. ledna 2014 nabývá účinnosti nový občanský zákoník, zákon č. 89/2012 Sb. (NOZ). NOZ přináší nové pojetí v chápání výkladu soukromého práva, což zasahuje i do oblasti poskytování zdravotní péče. Za dodržení základních výkladových pravidel NOZ i požadavků zdravotnických zákonů, zejména zákona o zdravotních službách (zákon č. 372/2011 Sb., ZZS), se tento občanský zákoník může stát právním předpisem, který podpoří vytváření oboustranně výhodných vztahů mezi pacienty, zdravotnickými pracovníky a poskytovateli zdravotní péče.

Pro pochopení vzájemného vztahu NOZ a zdravotnických zákonů je vhodné připomenout si základní výkladová pravidla nové právní úpravy, která najdeme v úvodu NOZ (§§ 1–10).
NOZ zdůrazňuje, že veškerá ustanovení soukromého práva je třeba vykládat jak v souladu s Listinou základních práv a svobod (Ústavní zákon č. 1/1993, Sb.) a ústavním pořádkem České republiky (ústavním pořádkem rozumíme ústavu, ústavní zákony a mezinárodní smlouvy, které ČR předepsaným způsobem přijala – ratifikovala), tak s výkladovými pravidly NOZ i hodnotami, které NOZ chrání.
§ 3, odst. 2, písm. a) NOZ uvádí mj. následující důležité chráněné hodnoty: „Soukromé právo spočívá zejména na zásadách, že a) každý má právo na ochranu svého života a zdraví, jakož i svobody, cti, důstojnosti a soukromí…“ Ve vztahu k právní úpravě poskytování zdravotní péče je velmi důležité pravidlo subsdiarity, tedy podpůrnosti NO Z. Ustanovení § 9, odst. 2, NOZ říká, že: „Soukromá práva a povinnosti osobní a majetkové povahy se řídí občanským zákoníkem v tom rozsahu, v jakém je neupravují jiné právní předpisy. K zvyklostem lze hledět tehdy, dovolává

li se jich zákon.“ Na použití úpravy zakotvené v NOZ je proto třeba při poskytování zdravotní péče hledět jako na ustanovení všeobecná a podpůrná, která se uplatní v obecných záležitostech nebo tam, kde ZZS nebo jiný zdravotnický zákon vlastní úpravu neobsahuje.
Příkladem obecné právní otázky může být pojem zletilost nebo svéprávnost a rovněž zastoupení. ZZS nicméně má svou vlastní právní úpravu, např. v oblasti informovaného souhlasu nebo také práva na informace o zdravotním stavu, která má při aplikaci v praxi přednost.

NOZ a poskytování zdravotní péče

V §§ 91–117 uvádí NO Z ustanovení dotýkající se duševní a tělesné integrity člověka. V části věnované závazkovým vztahům NOZ upravuje zvláštní druh příkazní smlouvy, kterou je smlouva o péči o zdraví (§§ 2636–2651). V těchto ustanoveních je poskytování zdravotní péče chápáno jako soukromoprávní vztah, nikoli vztah nárokový z veřejného zdravotního pojištění.
Ustanovení o smluvních ujednáních ohledně poskytování zdravotnických služeb zasahují podstatně širší oblast, než jsou zdravotní služby poskytované podle zdravotnických zákonů. V plné šíři dopadají výše uvedené paragrafy na služby, které bychom mohli označit jako doplňkové, např. kosmetická chirurgie, masáže nebo wellness s rehabilitační péčí. Ustanovení o smluvním vztahu mezi ošetřovaným a poskytovatelem dopadají i na alternativní léčebné metody nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně léčitelů.
Vzhledem k rozsahu pojednávané problematiky se v dalším textu budeme věnovat nejtypičtějším problémům, s nimiž se zdravotničtí pracovníci mohou setkat v praxi, na kterou se plně vztahují zdravotnické zákony.

Poskytování zdravotní péče nezletilým

Zákon o zdravotních službách rozlišuje mezi nezletilými ve věku do patnácti let a mezi patnáctým a osmnáctým rokem, pokud se týká informovaného souhlasu s poskytnutím neinvazivní lékařské péče, avšak nikoli, pokud jde o přístup k informacím o zdravotním stavu. Poskytování zdravotních služeb osobám právně nezpůsobilým, tj. nezletilým a zbaveným způsobilosti k právním úkonům, upravuje § 35 ZZS. NOZ zavádí pro způsobilost k právním úkonům pojem svéprávnost.
Výše uvedené ustanovení § 35 ZZS ukládá zjistit názor nezletilého pacienta a v případě, že lékař dojde k názoru, že pacient je dostatečně rozumově a volně vyspělý, postačí jeho souhlas s poskytnutím zdravotní péče. ZZS však nestanoví žádná kritéria, kterými by poskytovatel nebo přímo zdravotnický pracovník testovali způsobilost nezletilého sám o sobě rozhodovat. Právně složitá situace může nastat též, pokud nezletilý má jiný názor na poskytovanou péči než jeho zákonný zástupce. Na toto pamatuje NO Z v § 100, kde zavádí věkovou hranici 14 let: (1) Má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnácti let, nenabyl plné svéprávnosti a který zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu. To platí i v případě provedení zákroku na zletilé osobě, která není plně svéprávná.
(2) Nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity osoby uvedené v odstavci 1, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké jen se souhlasem soudu.
Poskytovatel zdravotní péče není povinen zajistit souhlas soudu; to je věcí nezletilého a jeho rodičů.
Nicméně bude vhodné zamyslet se nad tím, jak má zdravotnické zařízení testovat způsobilost nezletilého rozhodovat sám o sobě. Přijetí vnitřních předpisů či postupů k ověření, zda nezletilý je schopen dát kvalifikovaný souhlas s poskytováním zdravotní péče, se může ukázat jako klíčová otázka v případě, že dojde ke komplikacím nebo zanedbání zdravotní péče a zdravotničtí pracovníci a poskytovatelé budou čelit občanskoprávní žalobě, nebo dokonce trestnímu stíhání.
Nelze dát žádný jednoznačný návod, jak postupovat. Asi nejjednodušší situaci bude mít praktický lékař pro děti a dorost, pokud nezletilého, případně i jeho rodiče již ošetřuje delší dobu. Takový rodinný lékař je schopen posoudit, zda je opravdu nezbytné, aby patnáctiletého dospívajícího doprovázel rodič na běžnou roční prohlídku.
U nezletilých starších 15 let je vhodný i test ekonomické nezávislosti. Pokud se pacient dostaví k lékaři s tím, že je nemocen a potřebuje vystavit neschopenku, pak se jeví souhlas rodiče nadbytečný. Pokud zvážíme způsobilost nezletilého v jiných oblastech života, jako je např. právo uzavřít bez souhlasu zákonného zástupce pracovněprávní vztah po ukončení povinné školní docházky a dovršení 15 let věku, způsobilost k uzavření manželství, byť s přivolením soudu po dovršení 16. roku, pak nepochybně můžeme dojít k závěru, že právní úprava přijatá ZZS uvádí do souladu stav faktický a stav rozumové vyspělosti většiny nezletilé populace se stavem právním.
Pokud však jde o operace nebo o jiné invazivní zákroky, nejen v narkóze, ale i v lokální anestezii či se sedací, pak bych se rozhodně přikláněla k tomu, aby si poskytovatel vždy vyžádal souhlas zákonného zástupce. Nečekaná alergie na sedativa může přinést nejen medicínské, ale i právní komplikace.
Nicméně ani ZZS, ani NOZ nezbavují zákonné zástupce – rodiče – odpovědnosti za zdravotní stav dítěte a poskytnutí odpovídající lékařské péče.
§ 31, odst. 1, písm. a) zákona o rodině (zákon č. 94/1963, Sb.) stanoví, že rodičovská zodpovědnost je souhrn práv a povinností, který zahrnuje i péči o zdraví dítěte. Rodiče nadále mají právo i povinnost udělit informovaný souhlas s poskytováním zdravotní péče a rovněž mají právo být informováni o zdravotním stavu dítěte.
V případě, že nezletilý utrpí újmu v důsledku lékařského zákroku, a to i v případě, že k němu dal souhlas on nebo rodič, je to zákonný zástupce, kdo uplatňuje nároky dítěte před soudem. Nezletilý jako poškozený má stejná práva jako jakýkoli jiný poškozený pacient, avšak při přiznávání výše odškodnění soudy přihlížejí k tomu, jakým způsobem se zhoršila kvalita života nezletilého a zda a v jakém rozsahu je nutno zajišťovat péči o něj. Novou kapitolou v medicínské i soudní praxi bude zjištění, zda nezletilý byl k zákroku oprávněn dát souhlas, zda mu jeho rozumová vyspělost umožnila pochopit poučení lékaře a zda nebylo třeba žádat o souhlas zákonného zástupce.
NOZ, stejně jako ZZS posiluje právo každého člověka na sebeurčení, avšak při poskytování zdravotní péče je třeba zvážit nejen medicínský postup, ale i riziko nedostatečného pochopení poučení ze strany dítěte. Postavení nezletilce jako poškozeného bude proto mít vždy svá specifika při posuzování právní odpovědnosti za poskytnutou zdravotní péči.
To, co bylo uvedeno o poskytování péče nezletilým, přiměřeně platí i o osobách, které jsou zcela zbavené způsobilosti k právním úkonům. Složitější situace nastává v případě, že pacient má způsobilost k právním úkonům omezenu. Soud v rozsudku vymezí, jaké úkony nemůže osoba omezená na způsobilosti relevantně konat. Ve valné většině případů se jedná o omezení způsobilosti k dispozicím s majetkem. Omezení způsobilosti k rozhodování o svém zdravotním stavu a způsobu léčby je v našich podmínkách vyslovované především u osob, které nechápou závažnost svého zdravotního stavu v důsledku závislosti na alkoholu nebo jiných návykových látkách. Pokud tedy pacient není omezen uvedeným způsobem, je jeho souhlas nebo nesouhlas s léčbou právně závazný a zdravotnické zařízení je povinno jeho názor respektovat.
V NOZ se u zletilých osob s tzv. narušenou schopností právně jednat zavádějí podpůrná opatření, kterými jsou u osob postižených duševní poruchou nápomoc jiné osoby při rozhodování nebo zastoupení členem domácnosti. Jak nápomocnou osobu (která se nazývá podpůrce), tak zástupce z řad osob blízkých musí schválit soud. Pro zdravotnické pracovníky je tedy důležité, že podpůrce či zástupce musí předložit pravomocné rozhodnutí soudu, kterým jsou schváleni. Rozdíl mezi uvedenými typy pomoci spočívá v tom, že podpůrce jedná společně s podporovaným, zatímco zástupce jedná za zastoupeného. Při poskytování zdravotní péče je podstatný rozdíl mezi oběma typy pomoci v tom, že podpůrce má právo i povinnost být přítomen, pokud si to podporovaný přeje, a je mu nápomocen radami a vysvětlením. Souhlas s poskytnutím zdravotní péče uděluje podporovaný.
U zastoupení členem domácnosti nemůže zástupce udělit souhlas se zásahem do duševní a tělesné integrity s trvalými následky. Znamená to tedy, že se poskytování zdravotní péče bude řídit zdravotnickými zákony. U osoby, která je zastupována členem domácnosti, bude možné poskytnout bez souhlasu neodkladnou a život zachraňující péči, avšak jiné zákroky bude nutné rozlišit na ty, které nemají trvalé následky, a další, kdy nehrozí vážné nebezpečí nebo předpokládaný trvalý následek, např. odnětí jedné ledviny.
U zákroků běžných, jako je např. zubní prevence, postačí souhlas pacienta a jeho zástupce, avšak v rizikových případech musí být dán souhlas soudu.
V rámci podpůrných opatření je nutné upozornit na tzv. předběžné prohlášení (§§ 38–44 NOZ). Toto prohlášení se odlišuje od předem vysloveného přání tím, že fyzická osoba ustanoví formou notářského zápisu nebo v listině opatřené datem, vlastnoručním podpisem a za účasti dvou svědků, jakým způsobem mají být její záležitosti spravovány nebo kdo má být ustanoven opatrovníkem pro případ nezpůsobilosti. Ustanovení opatrovníka a jeho rozhodnutí budou závazná i pro poskytovatele zdravotní péče. S předběžným prohlášením se budou zdravotničtí pracovníci setkávat i u osob, které jsou si vědomy ohrožení svých duševních schopností v blízké budoucnosti, např. vlivem degenerativního onemocnění.
Pokud jde o osoby, které jsou v současné době omezeny nebo zbaveny způsobilosti k právním úkonům, se do tří let od účinnosti NOZ nic nemění. V průběhu stanoveného časového intervalu musí soud přezkoumat, zda důvody, pro které bylo vysloveno omezení nebo zbavení způsobilosti, trvají. Pokud shledá, že ano, omezí svéprávnost dotyčného a ustanoví mu opatrovníka. Ten pak rozhoduje v takovém rozsahu, jak ho soud vymezil v rozsudku.
Nicméně je vhodné upozornit, že v souladu s § 64 NOZ může omezená osoba rozhodovat sama v běžných záležitostech každodenního života. Souhlas pacienta s běžnou prohlídkou či neinvazivním zákrokem je právně platný, stejně jako u nezletilých. Uplatní se rovněž postup podle § 100 NOZ, pokud pacient omezený ve svéprávnosti nesouhlasí se zákrokem nebo na něm naopak trvá v rozporu se stanoviskem opatrovníka.

Závěr

Změny právního řádu, které přináší nový občanský zákoník, jehož účinnost je stanovena od 1. 1. 2014, i předcházející právní předpisy, zejména reformní zdravotnické zákony, a rovněž na občanský zákoník navazující prováděcí právní předpisy a následně zcela nová rozhodovací praxe soudů přinesou mnoho nového i do poskytování zdravotní péče. Nicméně stále zůstává základní vztah obecného a zvláštního mezi NO Z a ZZS. Rovněž se nemění právní úprava léčby bez souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce.
Zdravotničtí pracovníci by se měli při běžné každodenní praxi řídit především svými základními povinnostmi zakotvenými v § 49, odst. 1, písm. a), b) ZZS a rovněž zkušeností a zdravým rozumem.
Na druhé straně by si měli být vědomi též toho, že každý má zajištěno právo na sebeurčení a diagnóza není více než právo, jak uvádí Ústavní soud ve svém nálezu IV. ÚS 639/2000 (www.concourt.cz/nalus): „Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech určité medicínské výkony či vyšetření provést i bez výslovného souhlasu občana (pacienta) je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo.“

O autorovi| JUDr. Olga Sovová, Ph. D. zástupkyně ředitele Ústavu sociální práce Univerzity Hradec Králové, vyučující Centra zdravotnického práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy, advokátka se specializací zdravotnické, správní a obchodní právo (olga.sovova@uhk.cz) Tento příspěvek vznikl v rámci projektu Rozvoj a podpora multidisciplinárního vědecko-výzkumného týmu pro studium současné rodiny na UHK – CZ.1.07/2.3.00/20.0209

1)
R
Ohodnoťte tento článek!