Potravinová alergie

Prim. MUDr. Martin Fuchs, Alergologicko-imunologická ordinace,

Dětské oddělení FN Bulovka, Praha

Potravinová alergie (PA) je jednou z nejzajímavějších, ale i nejméně probádaných podskupin alergických onemocnění, kdy spouštěčem obtíží je alergen či alergeny (resp. antigeny – látky většinou bílkovinné povahy) rostlinného či živočišného původu. Klinické obtíže se objeví po jejich požití. K reakci dochází na úrovni sliznice celého trávicího traktu, dutinu ústní nevyjímaje. Nejčastěji však dojde k nežádoucímu kontaktu až na úrovni tenkého střeva, kde alergen buď působí přímo a způsobuje nejrůznější trávicí poruchy, nebo dojde k jeho vstřebání a pak můžeme vidět obtíže ve vzdálenějších systémech (s převahou postižení kůže).

Neprobádané mechanizmy PA

Z patofyziologického hlediska potravinovou alergii definujeme jako stav, který musí mít imunologický podklad. Ten je dán stejně jako u jiných alergických onemocnění (astma, dermatitida, polinóza) genetickou dispozicí. Klasickou formou je atopie (jedná o I. typ alergické reakce), daná nadprodukcí imunoglobulinů E (IgE) na příslušnou potravinovou bílkovinu. Jak se však v posledních letech ukazuje, PA může mít i jiný imunologický mechanizmus, bez účasti IgE. V podezření jsou imunoglobuliny G (IgG) a především imunokompetentní buňky typu T-lymfocytů (takzvaný IV. typ alergie – u dětí je plná polovina astmatu způsobena tímto typem alergie), nelze ani vyloučit účast imunokomplexů (III. typ alergie).

Tímto rozšířením došlo i k přehodnocení původu některých onemocnění, kde se začínají obviňovat potraviny jako jejich spouštěč. Protože však jednoznačných důkazů existuje ještě poměrně málo, tak se z určité opatrnosti občas hovoří o PA pravděpodobné (céliakie – neschopnost trávit bílkovinu mouky – lepek, dále některá zánětlivá a přitom neinfekční postižení žaludku a střev včetně tlustého – gastroenteritidy a kolitidy, některé vaskulitidy, alveolitidy, snad i plicní hemosideróza, a o PA možné (migréna, morbus Crohn – dosud jako autoimunní zánětlivé onemocnění střev, recidivující zánět středouší a vedlejších nosních dutin, deprese, chronický únavový syndrom a dokonce i některé epilepsie a nakonec i pomočování).

Podíl PA na nežádoucích reakcích na potraviny

Nicméně účast PA na nežádoucích reakcích po potravinách je spíše přeceňována, protože udávaný výskyt v populaci je často mnohem vyšší, než se ve skutečnosti potvrdí. Kupříkladu podle mnoha dotazníkových akcí v celém světě se potravinovými alergiky označilo až 15 % populace, po důkladném přešetření se PA zjistila jen ve 2 procentech. Důvodů tohoto stavu je mnoho. Na prvním místě je to motivace psychologická: nežádoucím účinkům potravin na podkladě čistě psychické nechutě se říká potravinová averze. K tomuto stavu mohutně přispívají média i alternativní medicína. Dalším důvodem je kontaminace potravin různými toxiny, chemií a dokonce i léky ve stopovém množství. Co bude činit velké diagnostické obtíže, je fakt, že v některých potravinách jsou přítomny látky, které mají podobnou povahu jako mediátory alergických reakcí přímo v organizmu. Odborně se jim říká histaminoliberátory. Vyvolají svědění, kopřivku či průjem bez účasti specifického alergenu. Klasickým příkladem jsou jahody, kyselé okurky či makrela, kde je dokonce přítomen samotný histamin. Ale může se jednat o sýry, alkoholické nápoje, uzeniny, různé druhy ovoce a zeleniny.

Samotnou kapitolou je ne vždy jednoduché odlišení PA od vrozených či získaných enzymatických poruch ve střevní sliznici – potravinová nesnášenlivost (intolerance). Nejznámějším příkladem je chybění enzymu na trávení mléčného cukru (cukr laktóza, enzym laktáza).

Projevy PA

Projevy PA můžeme dělit podle místa:

V místě přímého kontaktu

– v ústech – orální alergický syndrom (OASy)

– ve střevě – nejrůznější gastrointestinální obtíže – od nechutenství, zvracení přes nadýmání, břišní koliky až po průjmy

Projevy v cílových systémech (kůže, respirační trakt či dokonce kardiovaskulární obtíže). Velmi často jde o postižení více orgánů. Mnohem častěji se také vyskytuje PA v akutní manifestaci (90 %). Chronických kopřivek potravinového původu je jen zlomek (5–10 %).

Pokud je zahrnuta orální složka klinického projevu PA, pak v drtivé většině případů nalezneme přítomnost zkřížené přecitlivělost s pylovými alergeny (nejčastěji bříza, líska, pelyněk, trávy s různými druhy ovoce, zeleniny, ořechů, koření, ale i luštěnin a obilí). Tento zdánlivě nepochopitelný syndrom je dán shodnou přítomností totožných alergenů jak v pylovém zrnku příslušné rostliny, tak v produktu této či příbuzné rostliny. Klasickým příkladem bude nosní alergik na lísku v pylové sezóně a OASy po požití lískového oříšku i mimo sezónu. Pokud se postižený zakousne do příslušného (většinou čerstvého) druhu ovoce či zeleniny, tak dojde bezprostředně k pálení rtů, patra, poruchám polykání, otokům v obličeji či dokonce krku a nakonec i k vyrážce.

Zde je na místě připomenout, že respirační obtíže, způsobené potravinami, nemusí vzniknout po požití, nýbrž jen pouhým vdechnutím molekul potravinového alergenu. U anafylaktické reakce jsou potraviny nejčastějším spouštěčem (35 % všech šokových reakcí), pak teprve následuje bodnutí hmyzem (15 %) a nežádoucí účinek léků (rovněž 15 %). Zajímavé je pozorování, že k smrtelným koncům došlo zvláště u těch pacientů, kde se požití osudné potraviny snoubilo s následnou fyzickou zátěží. Dále obecně platí, že anafylaxí jsou více ohroženy ty skupiny pacientů, u kterých se anamnesticky objevily respirační příznaky PA (kašel, rýma, dušnosti).

Vyvolávající faktory PA

Typ PA závisí na mnoha faktorech. Především to bude klima a tradice té či oné oblasti, země nebo státu. Jiné spektrum PA nalezneme v Japonsku (převaha sóji), v severských státech (převaha potravin z moře), v USA (dominují ořechy) či ve Středomoří (olivy).

Dalším důležitým faktorem je věk. Jiný typ PA nalézáme v dětském věku a jiný v dospělosti. Ve věkové kategorii do 3 let jednoznačně dominuje alergie na bílkoviny kravského mléka (častěji syrovátky, než kaseinu). Odhaduje se, že kolem 3 – 4 % dětí v tomto věku má PA na kravské mléko a jen pětina z nich má přecitlivělost na jiné potravinové složky. K nim patří v tomto věku především vaječná bílkovina a sója (zvláště u ekzematiků). Pozor na mléko kozí (obecně doporučované) pro existenci zkřížené alergie s kravským mlékem. V předškolním věku a pak i školním narůstá přecitlivělost na zeleninu, ovoce, ryby a event. přetrvává alergie na mouku, vejce či mléko. V dospělosti jsou nejčastějšími alergeny mořští měkkýši a korýši, pšenice, ryby, mák a ořechy (při OASy i zelenina a ovoce). Odhaduje se, že až u třetiny pylařů se postupně rozvine tento syndrom.

Souhrnem lze říci, že potvrzenou potravinovou alergií v dospělém věku trpí přibližně 2 – 3 % populace. Dosud jsme nemluvili o aditivech (barviva, stabilizátory, příchutě). Přestože hrají u některých pacientů rozhodující roli, tak se nejedná o více než několik setin procent v populaci.

Diagnóza

V celém světě je nyní uznávána pouze jediná metoda (zvaná zlatý standard). Je to náročný dvojitý slepý pokus s placebem. Jde o snahu minimalizovat subjektivní hodnocení pacientem i lékařem. Cena a časová náročnost zlatého standardu jsou však neúnosné. Proto si v praxi diagnostiku zjednodušujeme (po sepsání důkladné anamnézy) cíleným otestováním, ev. náběrem imunity – zjišťováním hladin specifických IgE. Nesmíme však zapomínat, že pozitivní kožní test standardizovaným alergenem ještě neurčuje zvýšenou přítomnost IgE protilátek, a že naopak IgE pozitivita diagnózu PA jen podporuje.

Terapie

V léčbě PA použijeme na prvním místě eliminační dietu. Délka je ovlivněna především věkem a typem potraviny, protože u dětí má tendenci až v 50 % vyhasínat. Celoživotní přecitlivělost můžeme očekávat u máku, všech druhů ořechů či nejrůznějších pokrmů z mořských produktů. V dětském věku můžeme použít speciální dietní přípravky – hydrolyzáty bílkovin. Jedná se o zpracované kravské mléko, které technologií ztrácí alergenní schopnost (např. Pepti–junior). Ve zvlášť těžkých případech neváháme s nasazením preventivního léku kromoglykátu sodného (preparát Nalcrom), který jakoby chrání střevní sliznici před vstřebáváním alergenů. Ve světě se zkouší specifická imunoterapie (postaru se tomu říkalo vakcíny) a pochopitelně poradíme vhodný typ antihistaminika (event. i jejich kombinace).

Potravinovou alergii má kolem 2 – 3 % populace, nežádoucími účinky na potraviny však trpí každý šestý obyvatel naší planety (averze, intolerance, toxický či farmakologický vliv). Cílené určení původu nežádoucího vlivu je pak velmi důležité jak pro návrh léčby, tak i pro kvalitu života pacienta. Vždyť zdravě a bez komplikací se najíst patří k základním potřebám každého z nás. n

Ohodnoťte tento článek!