Potravinové alergie

Pravé potravinové alergie v populaci nejsou příliš časté, častěji jde o intolerance nebo zkřížené reakce k alergiím na pyly a trávy. U pravé potravinové alergie je jediným účinným řešením eliminace alergenu (antigenu) ze stravy. Klíčová slova: alergická reakce, potravinová alergie, IgE, orální alergický syndrom, atopie, křížená reaktivita

SUMMARY True food allergies are not very common. More often it is intolerance or crossed reactions to pollen and grass allergies. In the case of true food allergy the only effective treatment is the elimination of the allergen (antigen) from the diet. Key words: allergic reaction, food allergy, IgE, oral allergy syndrome, atopy, crossed reactivity

Různé projevy alergických reakcí se objevují u člověka stále častěji. Setkáváme se s nimi nejvíce u kojenců a dětí (asi 34 %) a adolescentů (asi 25 %). Pravá potravinová alergie postihuje 6-8 % kojenců, 3-5 % malých dětí a 2-4 % dospělých osob. Toto číslo se zdá být příliš nízké, je to však z důvodu častého zaměňování pravé potravinové alergie s nespecifickou nesnášenlivostí (intolerancí) potravin.

Schéma 1: Typy nežádoucích reakcí na jídlo

Pravá potravinová alergie je okamžitá, imunitně zprostředkovaná reakce přecitlivělosti vedoucí k uvolňování histaminu spolu se zánětem tkání, k níž dochází po expozici běžným potravinovým proteinům ve stravě. Je to klinicky reprodukovatelná reakce organismu na dotyčnou potravinu nebo její součást a jde o prokazatelně patologickou imunní reakci organismu.
Potravinové alergie se manifestují v 50-80 % na zažívacím traktu, ve 20-40 % na kůži a v 1025 % v dýchacím ústrojí. Zvýšené riziko rozvoje je u dětí, kde se v rodině vyskytuje atopické onemocnění.

Schéma 2

Typy potravinových alergií

I. typ: Jde o typ zprostředkovaný IgE protilátkami, dochází k poškození epitelu střeva a tím k poruchám motility, slizničnímu edému, poškození slizniční bariéry, porušení enterocytů. Projevy se mohou objevit za několik minut až hodin po požití alergenu. Nazývá se též časný.
III . typ: Imunokomplexy zprostředkovaná alergie – jde o zvýšené množství IgG, které ukazuje na zvýšenou konzumaci alergenu. Nesvědčí však pro potravinovou alergii, ta vzniká až po aktivaci komplementu. Projevy mohou nastat za 4-12 hodin, a to i mimo GIT, cirkulačně mohou být podrážděné např. i ledviny, kůže. Současně může být přítomen nedostatek IgA.
IV. typ – tzv. oddálený typ: Zde je potravinová alergie zprostředkovaná buněčnou imunitou, intraepitelárními T-lymfocyty a lymfokiny. Lymfocyty reagují na změnu epitelu. Projev následuje za 1-2 dny (schéma 1).
Pozn: Typ II. se v případě potravinových alergií neuplatňuje.

Schéma 3

Potravinovými antigeny je nejčastěji (2 %) bílkovina kravského mléka, vaječný bílek, lepek, sója a další. Citlivost na nové antigeny v populaci stoupá s novými stravovacími návyky i dostupností exotických potravin. Zatímco např. alergie na arašídy v minulých dvaceti letech rapidně narůstala, incidence na bílkovinu kravského mléka je přibližně stabilní (schéma 2).
Klinické projevy jsou velmi individuální. Záleží u nich na genetické predispozici jedince, věku a místě expozice antigenem. Mohou být velmi nenápadné i život ohrožující během několika minut.

U typické potravinové alergie dochází k menšímu nebo většímu postižení následujících orgánových systémů v závislosti na citlivosti:

* Orofarynx: svědění rtů a v ústní dutině, otok jazyka a hlasivek, obstrukce hrtanu
* Kůže: akutní urtikarie, angioedém nebo atopická dermatitida
* Dýchací cesty: astma, rinokonjunktivitida
* Gastrointestinální trakt: zvracení, gastritida, průjem, akutní bolesti břicha
* Oběhový systém: náhlá hypotenze
* Anafylaktická reakce: současné postižení několika orgánů s oběhovým selháním hrozící smrtí

Tabulka 1: Příklady zkříženě reagujících potravinových alergenů,
které mohou způsobit potravinami indukované alergické reakce

Přes 90 % potravinových alergií v kojeneckém věku je vyvoláno kravským mlékem, vejci, glyadinem (lepek), sójovým mlékem, treskou a burskými oříšky (alergeny 1. třídy). U starších dětí a mladých dospělých je škála alergenních potravin širší: lze pozorovat alergii na různé druhy ořechů (para ořechy, lískové oříšky, kešú, vlašské ořechy a mandle), sezamová semínka, korýše (kreveta, škeble), peckoviny (jablka, třesně, švestky) a exotickou zeleninu a ovoce (kiwi, avokádo).
Zajímavá je zkřížená reaktivita mezi pyly a potravinami. Vyskytuje se u starších dětí se senzibilizací na pyly. Zde dochází nejdříve k rozvoji alergické rýmy v reakci na pyly stromů a trav a později k rozvoji přidružených potravinových alergií. Panalergenový protein nazvaný profilin nacházející se v pylech i v ovoci vede k rozvoji jevu označovaného jako orální alergický syndrom (Oral Allergy Syndrome, OAS). Má spíše mírnější projevy – mírné až intenzivní svědění v ústní dutině a uších, s otoky rtů a sliznic a svěděním horního patra, které vymizí spontánně a pouze ojediněle vedou k závažnějším symptomům. Objevuje se zde i inhalační reakce, kdy je spouštěčem třeba škrábání syrových brambor.

Alergické souvislosti

Potravinová alergie těsně souvisí s atopií a obvykle je přítomna současně s dalšími inhalačními alergiemi; často se vyskytuje i polysenzibilizace vůči několika potravinovým alergenům současně – přibližně 30 % jedinců s potravinovou alergií trpí i dalšími typy alergií. Potravinovou alergickou reakci mohou spustit nebo zintenzivnit i fyzikální vlivy. Například u osoby, u níž nedojde k rozvoji symptomů po konzumaci konkrétní potraviny, se může projevit alergická reakce v případě, že provádí některé činnosti nebo užije některé léky současně s konzumací dané potraviny.

Tabulka 2: Alergicita potravin

Pro názornost uveďme několik příkladů:

* Akutní reakce vyvolaná potravinami a tělesnou zátěží (food-dependent exercise-induced acute urticaria, asthma or anaphylaxis, FDEIA): Postižené osoby jsou po konzumaci některých druhů potravin, jako je například pšenice, celer nebo korýši, pokud nepodstoupily fyzickou námahu, bez příznaků. Kombinace těchto faktorů však vede několik hodin poté (asi do 4 hodin) k rozvoji typických symptomů potravinové alergie v podobě urtikarie, astmatu nebo anafylaxe. Stejná situace může nastat jako nespecifický projev po konzumaci libovolné potraviny.
* Alkoholické nápoje urychlují vyprazdňování žaludku, mohou vyvolat vazodilataci a napomáhat rychlému vstřebávání potravinových alergenů, což běžné potravinové alergie zhoršuje a urychluje jejich nástup.
* Podávání antacid a inhibitorů protonové pumpy, jako je například omeprazol a lanzoprazol, které snižují kyselost obsahu žaludku, má za následek, že potravinové alergeny nerušeně procházejí do střevní lymfoidní tkáně s větší alergenní účinností. Výsledkem mohou být nevysvětlitelné epizodické potravinové alergické reakce, jindy v podmínkách normální hodnoty pH žaludku nepozorované.
* Souběžné virové onemocnění.
* Některá období menstruačního cyklu.
* Pylem exacerbovaná přecitlivělost na potraviny: působí potíže v hlavní sezoně stromových a travních pylů.
* Teplo: Výjimečně může alergenicitu potravin zvyšovat, příkladem je burský oříšek. „Syrový“ burský oříšek vykazuje poměrně nízkou alergenicitu, ale pražení burských oříšků při velmi vysokých teplotách rychle jejich alergenicitu zvyšuje změnou konformace proteinu mnohem více než vaření při nízkých teplotách. Častějším jevem je snížení alergenicity tepelnou úpravou – jablek, peckovin, lískových oříšků atd.

Alergie na bílkovinu kravského mléka: Kravské mléko je alergizující potravinou pravděpodobně i proto, že se s ním zažívací trakt dítěte setká jako s první cizí bílkovinou. Časné vystavení dítěte antigenu v období, kdy slizniční imunita střeva ještě není vyzrálá, predisponuje k alergické reakci významně a může být způsobena i nízkou hladinou IgA v kolostru matky, zároveň se zvýšenou konzumací mléčných výrobků matkou. Často do 3 let věku dítěte vymizí. Většinou nelze nahradit kozím, ovčím ani jiným živočišným mlékem. Formule dětské výživy s naštěpenou bílkovinou kaseinu a syrovátky stále mohou obsahovat antigen a v takových případech musí být podávány aminokyselinové preparáty.

Alergie na vejce (vaječný bílek): Tato alergie se může vyskytovat samostatně, ale bývá i spojena s alergií na mléko. S věkem se většinou zmírňuje.
Alergie na ryby, měkkýše a korýše: Alergie na ryby se většinou vyskytuje jako jednodruhová, případně na „příbuzné“ alergické ryby. Tak je tomu i u měkkýšů a korýšů. Velmi zřídka se mohou vyskytnout i alergie na více druhů korýšů či měkkýšů současně. Objevuje se křížená reakce s astmatem.
Alergie na ovoce a zeleninu: Nejčastější antigeny obsahují z ovoce jablka, hrušky, meruňky, broskve a jahody, ze zeleniny rajčata, celer, špenát, petržel a kerblík. Při této alergii je nutno věnovat velkou pozornost i případnému dotyku při zpracování. Časté je křížení s reakcí na pyly.
Alergie na ořechy – ořechy jsou silným alergenem: U křížené reaktivity se projevují pouze OAS. Při pravé potravinové alergii bývají reakce většinou silné až nebezpečné – anafylaktický šok. Pozor je třeba dávat na kontaminaci potravin přirozeně ořechy neobsahujících.
Alergie na obilniny (např. pšenice/lepek): Nejedná se o celiakii – nesnášenlivost lepku obsaženého v některých obilninách, ale o přecitlivělost na některý druh obilnin.
Tabulka 1 uvádí příklady zkříženě reagujících potravinových alergenů, které mohou způsobit potravinami indukované alergické reakce.

Potravinové alergie

Možností stanovení diagnózy potravinové alergie existuje několik.
* Dvojitě slepý, placebem kontrolovaný provokační test potravinami: Pacient dostává stále větší dávky placeba a občas alergen až do rozvoje reakce nebo do doby, kdy se prokáže, že pacient snáší poměrně vysokou dávku potravinového alergenu. Testování musí probíhat v nemocnici, kde je k dispozici kompletní vybavení pro resuscitaci včetně adrenalinu a kyslíku, pacienta sleduje zdravotnický personál a lékaři. Celé vyšetření je pracné a denně lze i v nejrychleji pracujícím zařízení provést stimulaci maximálně zhruba 4 látkami.

* Eliminační dieta: Pacient i lékař účinnou složku znají a u pacienta je sledována přítomnost objektivních známek potravinové alergie. Pokud dojde k reakci na zkoušenou potravinu, musí se pacient vyvarovat konzumace dané potraviny po dobu dalších 6 až 12 měsíců, poté se test může zopakovat. Jakmile pacient začne úspěšně snášet zkoušenou potravinu, doporučuje se, aby ji i dále pravidelně zařazoval do svého jídelníčku a udržel si tak na ni snášenlivost.

* Zkouška potravinového alergenu prick testem: Výtažky z čerstvých potravin se aplikují na kůži metodou opakovaného vpichu (PrickPrick Metod). Tímto způsobem lze za použití neupravených čerstvých potravin aplikovat jakoukoli potravinu. Test je pozitivní při vzniku papuly o průměru 3 mm nebo větší, než je negativní kontrolní test s fyziologickým roztokem. Provádí se kontrolní vpich histaminu nebo kodeinu, který se používá ke zjištění reaktivity kůže. Jednoduché, bezpečné, levné a snadno proveditelné vyšetření, jehož výsledky jsou hned k dispozici.

* Vyšetření krve: Test měří sérově specifický IgE vůči potravinovým alergenům v konkrétních potravinách (odstupňované od 0 do 6 nebo měřené v jednotkách ku/l specifického IgE). Je o něco méně přesné než opakovaná zkouška vpichem (Prick-Prick Metod) používající materiál ze syrových potravin. Diagnózu mohou často zkreslit falešně pozitivní výsledky těchto in vitro testů na potravinovou alergii. Vyšetření specifických IgG je poměrně spolehlivým měřením expozice potravinovému alergenu a jejich koncentrace mohou přetrvávat po mnoho let, pro diagnostiku alergií však nemají žádný význam.

* Diagnostika atopie s použitím náplasti (atopy patch test): Při tomto vyšetření se na kůži aplikuje jedna kapka (50 mikrol) každé surové potraviny v řadě 12mm Finnových komor na dobu 48 hodin. Náplast se následně odstraní a kůže se zkontroluje na případnou přítomnost zarudnutí nebo puchýřků; znovu se kontroluje po dalších 24 hodinách (celkem 72 hodin). Vhodný u dětí s atopickou dermatitidou (AD) pro stanovení pozdní přecitlivělosti na potraviny, jako je kravské mléko, slepičí vejce, pšenice a sója. Vysoká specificita pro potravinovou alergii, ale nižší citlivost. Pozitivní výsledky kombinace APT a SPT zvyšují pravděpodobnost, že u atopické dermatitidy je přítomna potravinová alergie.

Léčba potravinové alergie: Jediným účinným způsobem léčby potravinové alergie a anafylaxe je vyhýbání se alergenům (schéma 3). Podle citlivosti může organismus reagovat již na mikrogramové stopové množství alergenů v potravinách, dokonce i na páry vznikající při vaření. I hypoalergenní přípravky vyrobené z kravského mléka s vysoce rozloženým kaseinem a syrovátkou stále ještě obsahují minimální množství proteinů z kravského mléka, takže jedinci s nadměrnou citlivostí budou muset používat výrobky na bázi aminokyselin, jako například Neocate. Vždy je nutno mít na paměti zkříženou přecitlivělost mezi spřízněnými skupinami potravin (luštěniny a peckovité ovoce) i nepříbuznými druhy ovoce s podobnými panalergeny (jablko a mrkev).

Farmakoterapie: Od dříve používané profylaktické farmakoterapie (kromoglykát, steroidy) se ustupuje. Dlouhodobá profylaxe perorálními antihistaminiky s dlouhodobým účinkem se rovněž nedoporučuje, protože antihistaminika mohou ve skutečnosti maskovat časná stadia alergické reakce.

Závěr

I přes složitost onemocnění je nutné zaujmout pragmatický postoj a snažit se zachovat kvalitu života. Léčba těžké potravinové alergie projevující se anafylaxí zahrnuje individuální plán pro případ nouze, včetně zajištění možnosti injekční aplikace epinefrinu samotným pacientem v případě naléhavé potřeby, zvláště u jedinců s alergií na potraviny a ořechy, kteří současně trpí astmatem. Mírnější alergické reakce postihující kůži a sliznice lze dostatečně léčit perorálním podáním antihistaminik, ale individuální léčebný plán musí vždy pamatovat na epinefrin, antihistaminika a jeho součástí musí být perorální steroidy pro prevenci pozdních reakcí. Všechny alergické příhody je nutno konzultovat se svým lékařem nebo alergologem a po každé alergické reakci vyžadující léčbu musí následovat vyšetření zkušeným lékařem.

Literatura

Nevoral, J. a kol.: Výživa v dětském věku. Praha, Nakladatelství HaH 2003.
Morris, A. J. a kol.: Potravinové alergie. Závěry vzdělávacího cyklu EAACI / GA2LEN. Dánsko, Hindsgavl slot, Middelfart duben 2006.


O autorovi: Eva Chocenská Nutriční terapeut, oddělení klinické výživy FTNsP Praha (eva.chocenska@ftn.cz)

Ohodnoťte tento článek!