Použití robotického systému da Vinci v kardiochirurgii

Nemocnice Na Homolce byla první nemocnicí v České republice, která začala operovat pomocí robotického systému da Vinci. První výkon byl proveden 31. 10. 2005, dále s ním pracovali specialisté ze všeobecné a cévní chirurgie, urologie a gynekologie. Do konce letošního srpna 2007 bylo provedeno celkem 336 výkonů. Od 12. 3. 2007 se začalo pomocí robota operovat i na kardiochirurgickém oddělení, kde jsme do konce srpna provedli 25 výkonů.

SUMMARY Hospital Na Homolce was the first hospital in Czech Republic that stated operations by using robotic system Da Vinci. The first procedure was performed on 31.10.2005, then the robot was used by specialists of general and vascular surgery, urology and gynecology. By the end of August 2007 there had been 336 procedures performed. On 12.3.2007 the robot was used at cardiosurgical department, by the end of August 25 procedures had been performed.

Robotický systém da Vinci je moderní přístroj umožňující provádění miniinvazivních operačních výkonů, a to i u diagnóz, kde v předchozích letech byly tyto přístupy v podstatě nemožné. Důležité je předem vědět, že se spíše než o robota, který pracuje sám, jedná o telemanipulační systém. Všechny úkony, které provádí, jsou totiž řízené chirurgem. Představy pacientů, že se naprogramuje robot a ten je sám odoperuje, jsou zcela mylné.Robotický systém da Vinci se skládá z několika samostatných částí propojených kabely, první je tzv.

endoskopická věž, kde jsou jednotlivě postaveny monitory pro částečnou kontrolu a ovládání systému. Součástí této věže je například přístroj pro insuflaci CO2 (při operacích v kardiochirurgii je nutné při otevření srdce pracovat pod CO2 clonou, z důvodu eliminace vzduchové embolie, společným důvodem s dalšími chirurgickými obory pro insuflaci CO2 je nutnost získání prostoru v operované tělní dutině), dále přístroj pro elektrokoagulaci (při stavění krvácení a k preparaci) a také monitor, kde ve 2D projekci nejen sledujeme obraz snímaný operační optikou, ale kde se také zobrazují pokyny a hlášení robotického systému.

Další součástí je operační konzole, ze které chirurg ovládá operační nástroje pomocí joysticku, obraz, který v konzoli vidí, je trojrozměrný. Díky tomu dokáže pracovat tak, aby operovanou tkáň i tkáně okolní co nejméně traumatizoval a pohyby v tělní dutině byly přesné a úsporné. Poslední částí systému je samotný robot. Skládá se ze čtyř ramen, z nichž jedno je pro držení a manipulaci s optikou a zbývající tři pracovní. Při některých operacích není nutné používat všechna pracovní ramena, chirurg si vystačí se dvěma, eventuálně s asistencí chirurga a endoskopických nástrojů.

Robotický systém využívá principy minimálně invazivní chirurgie, nástroje se tedy zavádějí do těla pomocí trokarů, je třeba provést pouze malé incize. Je to velká výhoda oproti klasickým výkonům, kdy je nutné z důvodu dobré přístupnosti k operovanému orgánu provádět řez někdy i několikrát větší. Robotické operační nástroje jsou oproti klasickým endoskopickým nástrojům také mnohem flexibilnější, dalo by se říci, že kopírují pohyb ruky, což je pro endonástroje nemožné. Nástroje jsou k rameni robota připevněné pomocí speciálních destiček, které umožňují i jejich snadnou výměnu.

Tato část systému, samotný robot, je jedinou částí, která nutně musí být sterilní. Docílíme toho tím, že operační ramena povlečeme igelitovými povlaky vyrobenými přímo pro tento účel. Přípravu robota a celého systému, správné rozestavění jednotlivých části, včetně sterilního rouškování a kalibrace přístrojů, provádí instrumentářka spolu s tzv. obíhací sestrou. Obě připravují i nástroje a další pomůcky, které jsou potřebné k danému výkonu.

Výkony v kardiochirurgii

Mezi výkony, které jsme na kardiochirurgii v Nemocnici Na Homolce začali provádět, byl odběr arteria mammaria, což je tepna používaná při operaci aortokoronárního bypassu. U několika prvních pacientů se po odběru tepny provedla sternotomie a pokračovalo se klasickým způsobem operace. Odběr byl spíše nácvikem pro pozdější kompletní miniinvazivní výkon, který již byl na našem pracovišti proveden. Tepna se odebírala u šesti pacientů, u dalších dvou se našila na koronární tepnu.

Dalším výkonem je implantace trvalých epikardiálních elektrod, které se od těch, jež používáme při nerobotnických výkonech, liší pouze nepatrně. Zatímco běžné elektrody se k srdci přišívají jemným Prolenovým stehem, robotické mají na konci spirálku, v podstatě jde o „vývrtku“, která se do srdíčka zašroubuje. Těchto výkonů bylo provedeno jedenáct. Dalším a zároveň nejnovějším výkonem je sutura defektu mezisíňového septa (DSS).

Robotický uzávěr DSS

Operace defektu síňového septa je prvním výkonem na otevřeném srdci (chirurg otevírá pravou síň) se zavřeným hrudníkem, který umožnil až rozvoj dvou technologií: robotického systému a systému perfuze přes tříslo.

Odlišnost vedení mimotělního oběhu (perfuze) u robotických operací je dána výše zmíněným miniinvazivním přístupem. Běžně se pro přívod krve do mimotělního přístroje a její odvod zpět do pacienta využívá kanylace velkých cév (aorty, horní a dolní duté žíly) v hrudníku. V robotické kardiochirurgii, kdy hrudník zůstává uzavřen, je využíván alternativní přístup přes cévy na krku a v třísle. K tomu slouží speciální kanyly.

Žilní řečiště se kanyluje dvěma kanylami. Jedna se zavádí do veny jugularis a slouží k vydrénování horní duté žíly, druhá je vedena přes femorální venu do dolní duté žíly. Bikavální kanylace je nezbytná vzhledem k tomu, že jde o výkon na otevřeném srdci. Tepenné řečiště se kanyluje tzv. kanylou 3 v 1.

Zavádí se femorální arterií, prochází přes břišní a hrudní aortu a aortální oblouk a její hrot končí asi centimetr před aortální chlopní. Umístění kanyly a její funkčnost jsou nepřetržitě sledovány pomocí transezofageálního echokardiografického přístroje a dále pomocí monitorace tlaků v jednotlivých částech kanyly. Zavedení musí být velmi přesné, protože kanyla plní (jak napovídá označení) tři funkce: *slouží k zásobení organismu okysličenou krví, *na konci je vybavena balonkem, který po nafouknutí nahrazuje příčnou aortální svorku, *po „naložení svorky“ je přes ni podávána plegie k navození srdeční zástavy.

V okamžiku zástavy srdce může chirurg začít pracovat. Po zavedení trokarů, přes které se do těla zavádějí pracovní robotické nástroje a operační optika, chirurg dotáhne turnikety kolem horní a dolní duté žíly, čímž zabrání protékání krve kolem žilní kanyly. Zalévání operačního pole krví by mu znemožnilo pokračovat ve výkonu. Dalším krokem je otevření perikardu. Po něm už chirurg vidí pravou síň, kterou bude otvírat. Po provedení atriotomie vyšije okraje síně k perikardu tak, aby měl dostatečný přístup k samotnému defektu a suturu provedl bezpečně pod zrakovou kontrolou. Defekt lze odstranit dvěma způsoby.

V případě, že se jedná o jeden, nebo jen malý defekt, lze jen sešít GORE-TEX stehem. Někdy je defekt větší, nebo jich je v septu víc. V takovém případě se chirurg rozhoduje pro našití dakronové záplaty, kterou mu asistent upraví do požadované velikosti a tvaru a vsune, stejně jako stehy, do hrudníku přes trokar pomocí endoskopického nástroje. Po našití záplaty nebo dokončení přímé sutury defektu se odstraní vývěsové stehy síně a provede se její sutura. Po kontrole krvácení a ukončení mimotělního oběhu se zavede hrudní drén a sešijí kožní incize.

Závěr

Ve světě je v kardiochirurgii robot používán také při operacích na chlopních, zejména na mitrální a trikuspidální chlopni. Ať už se jedná o záchovné operace – plastiky chlopní -, nebo o jejich náhrady. V Evropě se robotické operace chlopní provádějí minimálně. Přesto, nebo možná právě proto, chce naše kardiochirurgické pracoviště v budoucnu s těmito výkony začít.

Operace pomocí robotického systému je sice v porovnání s běžnou endoskopickou operací podstatně dražší, ale pro pacienta je z důvodu miniinvazivity mnohem přínosnější. Zákrok způsobí menší trauma organismu, omezí se ztráta krve, zmenší riziko infekce. Zkracuje se také doba léčby, hospitalizace, rekonvalescence a pacient se rychleji vrací k normálnímu životu. Zanedbatelný není ani kosmetický efekt. Běžným operačním přístupem je sternotomie, po operaci robotem odchází pacient se čtyřmi malými rankami.

Tento fakt ocení asi hlavně mladí pacienti, kteří k nám přicházejí s defektem septa síní. Protože jsme v současnosti prozatím jedinou kardiochirurgií, která používá robotický systém, není výjimkou, že se sami pacienti zajímají o možnost podstoupit operační zákrok pomocí robota. A v případě, že jejich onemocnění srdce je tímto způsobem řešitelné, jim bývá vyhověno. Tito pacienti pak mohou říkat (i když to není zcela přesné): Operoval mě robot.


Martina Lacinová (instrumentářka) Svatava Horáková (klinická perfuzioložka) Kardiochirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha (martinalacinova@centrum.cz) (svatavahorak@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!