Poznatky v podávání biologické léčby v domácí péči

Biologická léčba je díky lepší znalosti buněčných struktur a pochodů na povrchu a uvnitř buňky založena na intenzivnějším zapojení obranyschopnosti organismu k boji proti nádorovým či autoimunitním onemocněním.


SOUHRN: Autorka článku popisuje využití biologické léčby v domácí péči. Biologická léčba je podávána pacientům s nádorovým onemocněním jako poslední možnost léčby, kdy pacient nemusí být hospitalizován, což je pro něho výhodné. Není tak zbytečně odloučen od rodiny, v obtížné životní situaci „sám“ v nemocničním prostředí.
Klíčová slova: adenokarcinom, plíce, biologická léčba, domácí péče

SUMMARY: The author of the article describes the use of biological treatment in home care. Biological treatment is indicated as a last resort treatment when patient does not have to be hospitalized. He therefore does not have to be separated from his family and be “alone” in this difficult life situation.
Key words: adenocarcinoma, lungs, biological treatment, home care


 

Využívá molekuly a pochody vlastní buňkám spojeným s nádorovým či autoimunitním onemocněním, které se v buňkách zdravých tkání nenacházejí nebo pouze v menší míře. V rámci cílené léčby jsou speciální léčiva (modifikátory imunitní odpovědi) „namířena“ proti těmto buňkám, zlepšují či upravují obranyschopnost organismu. Modifikátory imunitní odpovědi jsou látky, které si lidské tělo běžně produkuje samo, pro účely biologické léčby jsou však vyráběny laboratorně a tělu následně dodávány. Bývají používány také ke snížení možných negativních účinků jiných typů protinádorové terapie, protože jsou schopny bránit proti nežádoucím imunitním procesům, napomoci aktivaci sebeobrany organismu či korigovat nežádoucí účinky další léčby.

Kazuistika

Klient: muž, narozen 1946. V roce 1997, v 51 letech, podstoupil resekci střev pro adenokarcinom tlustého střeva, dále byl léčen chemoterapií. Po dvou měsících se pacient vrátil do zaměstnání, nadále byl bez vážnějších obtíží.

V únoru 2007 po prodělaném chřipkovém onemocnění přetrvával výrazný kašel a občasná dušnost, které jej donutily vyhledat lékaře. Při hospitalizaci na interním oddělení mu byly opakovaně prováděny punkce fluidothoraxu. Po CT vyšetření plic lékaři vyslovili podezření na metastatické postižení pleury. UZ břicha a kolonoskopie bez patologického nálezu. Z výsledků histologického vyšetření výpotku vyplynulo další podezření na adenokarcinom plic nebo mezoteliom. Tumorové markery byly negativní. V průběhu doporučené hospitalizace na Chirurgické klinice FN v Motole byla 21. 3. 2007 provedena talkopleurodéza pravé plíce. Histologicky nález potvrdil adenokarcinom pravé plíce.

V dubnu téhož roku byla zahájena onkologická léčba (CHMT + RT), rozvinula se však poradiační plicní fibróza. Na bolesti lékař ordinoval Tramal 100 mg 1 tbl. večer. Pacient pravidelně docházel do onkologické ambulance ke kontrolám biochemie a KO. Stav byl vcelku uspokojivý a pacient zvládl i rodinnou dovolenou v Roháčích na Slovensku.

V březnu 2008 došlo k embolizaci levé větve plicnice a následné hospitalizaci na interním oddělení, v průběhu které mu byl nasazen Clexane. Ke kontrolám onkologem přibyly i kontroly hematologem. Stav se postupně konsolidoval. Pacient opět zvládl rodinnou dovolenou, tentokrát v Chorvatsku, cítil se velmi dobře, především po psychické stránce.

Na konci roku 2008 byl muž pro křeče a bolesti v PHK hospitalizován na neurologickém oddělení. CT mozku a následná MR potvrdily metastázy do mozku. Ke stávající antiedematózní léčbě a kortikoterapii byla indikována paliativní RT a antikonvulzivní léčba. Stav pacienta se pozvolna lepšil.

V únoru 2009 byl muž pro dušnost a teploty opět hospitalizován na interním oddělení, kde CT plic ukázalo bronchopneumonii vlevo. Po 10denní ATB léčbě a mírném zlepšení stavu byla onkologem doporučena biologická léčba na Plicní klinice ve FN v Motole. Zde hned zahájili biologickou léčbu Tarcevou.

Průběh léčby

V době zahájení léčby byl pacient při vědomí, orientovaný, dech klidný a pravidelný (eupnoe), bez cyanózy, hydratace v normě, obézní, anemický a uváděl pocit únavy.

1. vyšetření: Vyšetření fyziologických funkcí: TK 129/83 mmHg, D 18/min., SaO2 87 %. Další vyšetření: rtg – na zadopředním (ZP) snímku viditelné zastření celého pravého plicního křídla, vlevo plicní parenchym bez ložiskových změn. Byla provedena i spirometrie a kontrola předchozích nálezů. Pacient byl poučen o negativních účincích léčby – časté průjmy, výrazný kožní rash. Muž byl poučen užívat Tarcevu 150 mg pravidelně – 1 tbl. a 24 hod. (l hod. před jídlem nebo 2 hod. po jídle). Průjmy se dařilo zvládnout Imodiem, na vyrážku lokalizovanou především v obličeji a HK byl aplikován Framykoin.

2. vyšetření: V dubnu (2. 4.) si pacient začal stěžovat na nauzeu, závratě a bolesti hlavy. Proveden byl kontrolní snímek plic, spirometrie, SaO2 byla 94 %. Doporučeno bylo pokračovat v léčbě Tarcevou, sliznice v ústech potírat boraxglycerolem, na papuly na těle aplikovat Dalacin. Při dušnosti podávat O2.

3. vyšetření: Dne 23. 4. pacient udával výrazné zlepšení stavu, nebyl dušný jako při předchozím vyšetření, chodil na procházky, měl větší chuť k jídlu (přibral 4 kg).
Užíval kortikoidy. Muž celkově „rozkvetl“. Pokračovala léčba Tarcevou, na bolesti v pravém podžebří v oblasti pooperační jizvy bylo doporučeno aplikovat lokálně náplast Durogesic 25 µg/hod. Doporučeno bylo snížení dávek kortikoidů.

4. vyšetření: Dne 28. 5. nastalo další zlepšení stavu, SaO2 96 %, nález z provedené kontrolní spirometrie a rtg plic byl uspokojivý. Lékař doporučil pokračovat v zavedené léčbě. Po aplikaci náplasti Durogesic se bolesti zmírnily.

5. vyšetření: Dne 23. 6. došlo znovu k dalšímu výraznému zlepšení stavu, bolesti hlavy i hrudníku byly při této léčbě minimální. SaO2 se pohybovala okolo 96 %, rtg plic – na ZP snímku se v porovnání s předcházejícím rtg nic nezměnilo, zastření celé pravé plíce přetrvávalo, vlevo plicní parenchym bez ložiskových změn. Stávající léčba ponechána. Na další kontrolu nutno dodat výsledky vyšetření KO a biochemie.

6. vyšetření: Dne 16. 7. pacient subjektivně nepociťoval výraznější změny, uváděl pouze dušnost v závislosti na počasí, chuť k jídlu udával dobrou. Výsledky KO a biochemie se pohybovaly v normě, sono ledvin bez patologie. Objektivně eupnoe, obézní, na pravé plíci zkrácený poklep a vymizelé dýchání (tzn. plíce nedýchá pro rozsáhlé tumorózní postižení). Pacient plně zvládal sebeobsluhu, věnoval se četbě a luštění křížovek, chodil na procházky se psem.

7. vyšetření: Dne 29. 9. byl muž subjektivně bez výraznějších změn, chuť k jídlu udával dobrou, cítil se dobře. Doma pracoval na zahradě, ryl a sázel jahody. Průjem ustupoval, přetrvával kožní rash na HK i DK s petechiemi a hematomy po podávání steroidů – Fortecortin, Zibor. Rtg plic beze změny, spirometrie a biochemie v normě. Léčba Tarcevou pokračovala.

8. vyšetření: Dne 27. 10. muž nadále subjektivně bez výraznější změny, uváděl pouze dušnost při větší fyzické námaze. Průjem se při podávání Imodia dařilo zvládat, kožní rash na HK i DK přetrvával. Z výsledků rtg plic nadále trvalo zastření pravé plíce, levá plíce bez ložiskových změn. Spirometrie a SaO2 byly v normě. Doporučeno pokračovat v zavedené terapii. Po cestě domů po vystoupení z autobusu pacienta začala bolet záda a výrazně se zhoršila chůze. Měl pocit, že ho nohy neunesou. Byl vyšetřen na neurologii, kde byla provedena kontrolní MR mozku a krční (C) páteře. Závěr výsledků: MR mozku – výrazná regrese původního nálezu, pouze 2 reziduální drobná ložiska regresivně změněná. MR C páteře: v popředí obrazu vícečetné protruze C4/C5, C5/C6, C6/C7. Scintigrafie skeletu ukázala mikrofraktury obratlových těl L2 a L5, pravděpodobně po prodělané kortikoterapii. Ambulantně podávanými infuzemi s Novalginem se stav mírně zlepšil. Bolesti byly po aplikaci Durogesicu v kombinaci s Tramalem (na noc) snesitelné, výrazně se snížila svalová síla v DK, muž začal chodit za pomoci dvou francouzských holí. Sebeobsluhu zvládal, nečetl (udával omezenou schopnost soustředění), luštil křížovky, stále něco psal. Špatně se mu vstávalo z postele, proto mu byla do domácího ošetřování zapůjčena polohovací postel z Charity.

9. vyšetření: Dne 7. 1. 2010 byl muž subjektivně bez výraznější změny, rtg, spirometrie a SaO2 idem. Na vyšetření byl pacient přivezen rodinou, pro velkou slabost v DKK vezen na vozíku. Doporučeno pokračovat v léčbě Tarcevou, zkusit vysadit Fortecortin.

10. vyšetření: Dne 3. 2. si pacient subjektivně stěžoval na bolest v hrudní (Th) a lumbosakrální (LS) páteři, kde byly mikrofraktury obratlových těl L5 a L2. Objektivně: eupnoe, obezita (97 kg), na pravé plíci poklepové zkrácení, vlevo sklípkové. Rtg plic, spirometrie, SaO2 idem. Doporučeno pokračovat v léčbě Tarcevou a opět Fortecortinem. Pacient uváděl zvyšující se únavu a začaly se objevovat stavy občasné dezorientace.

Zatím zvládal sebeobsluhu sám, pouze ke koupelím potřeboval asistenci. Nemohl však již číst ani noviny, neluštil křížovky, psal stále obsahy kuchařských receptů. Výrazně se zhoršil kožní rash – loupala se mu kůže celého těla, místy měl až hnisavé krusty, na které byla aplikována tetracyklinová mast.

11. vyšetření: Dne 3. 3. pacient subjektivně uváděl celkovou slabost, malátnost. Na vyšetření byl přivezen sanitou, pro slabost v DKK nebyl schopen chůze. Patrná byla výrazná dušnost. Rtg beze změn, spirometrie a saturace O2 byly v normě. Podána inhalace roztoku 40 ml F 1/1, 1 ml Berodualu a 1 ml Mucosolvanu. Po inhalaci byl pacientovi do příjezdu sanity podáván O2. Doporučeno pokračovat v léčbě Tarcevou. V domácím prostředí nadále přetrvávala zvýšená únava, slabost v DKK (při chůzi na WC opakované pády). Zhoršovala se dezorientace, objevoval se občasný neklid. Pro dušnost bylo nutné podávat O2. Sebeobsluha byla téměř nulová, pacient se dokázal pouze sám vleže najíst. Stále psal do bloku a „objednával“ si zboží z katalogu Backer, křížovky již nebyl schopen luštit, noviny nečetl, televizi stále přepínal (nic ho nebavilo, ani sportovní programy, které celý život upřednostňoval).

Dne 6. 4. 2010 byla provedena biochemická vyšetření: CRP 15, ostatní minerálový a jaterní soubor v normě. Tumorové markery CEA, C 199, CY-21 v normě. Výsledky ošetřující lékařka odeslala do plicní onkologické ambulance FN v Motole, kam již nebylo možné pacienta pro jeho stav dopravit, a zároveň rodině poskytla l balení Tarcevy pro pokračování v léčbě. Pro zvýšenou únavu a slabost v DKK byl pacient již prakticky upoután na lůžko, močil do bažanta, na stolici používal za asistence manželky podložní mísu. Byl ale schopen sám se najíst v poloze vleže, při sedu si stěžoval na bolesti hlavy a zad. Pokračovalo se v aplikaci náplasti Durogesic 25 µg á 3 dny a Tramal 100 mg večer. Při dušnosti byl pacientovi podáván O2, kožní rash přetrvával. Pacient již pouze kreslil vojenské lodě a letadla.

Dne 18. 5. byla znovu nabrána kontrolní biochemie a KO, APTT – pro hematologickou ambulanci. Výsledky: CRP 21, kreatinin 48, K 2,9 (pro nižší hodnoty K nasazen Verospiron a kalium chloratum). Tyto výsledky konzultovala ošetřující lékařka i s plicní onkologickou ambulancí ve FN v Motole, kde byla plánována další kontrola. Bohužel pro stále se zhoršující stav nemocného nebylo možné tuto kontrolu uskutečnit. Ošetřující lékařka již nedoporučovala v léčbě Tarcevou pokračovat, ale přejít pouze na léčbu symptomatickou. Pro stále se zhoršující dušnost byl pacientovi častěji podáván O2. Již nezvládal sám ani jídlo, proto musel být krmen. Stále častěji se objevovaly stavy zmatenosti a dezorientace („chce jít domů, není ve své posteli, není doma…“).

Za pomoci rodinných příslušníků byl muž položen na vozík a provezen po bytě, který nepoznával, před domem poznal pouze svého psa. Syny a vnučky poznával dobře, manželku, která se o něj 24 hodin starala, nepoznával. Myslel si, že je to jeho matka. Stále maloval bitevní lodě a letadla, nedovedl pojmenovat některé věci a činnosti.

Dne 8. 6. byly provedeny kontrolní náběry pro hematologickou ambulanci, ošetřující lékařka po konzultaci s hematologem doporučila pokračovat v zavedené terapii Ziborem, Verospironem a kalium chloratem.

Dne 9. 6. v dopoledních hodinách nastoupil stav zmatenosti, pacient stále křičel, hyperventiloval a byl velmi dušný. I po podání 2 l O2 nedošlo ke zlepšení a dušnost přetrvávala. Byla volána RZP, která nemocného odvezla na interní oddělení, kde lékař zhodnotil situaci jako terminální stav základního onemocnění. Následující léčba bude pouze symptomatologická. Nemocný byl stále neklidný, křičel, svlékal se, jedl málo. Byla změněna medikace, provedeno kontrolní CT mozku (metastázy neprokázány, pouze středně pokročilá atrofie mozku). Rtg plic ukázalo zastření středního a horního pole, v. s. (pravděpodobný, pravděpodobně, lat. verisimilis: verum pravda; similis podobný) atelektáza při tumorózním procesu P plíce, snížená transparence dolního plicního pole. Vysoký stav obou bránic.

Po nasazení Buronilu a Tiapry se nemocný zklidnil, více pospával. Byl inkontinentní, nezvládal ani hygienu, ani jídlo. Na žádost rodiny byl přeložen na rodinný pokoj na DRJ (doléčovací a rehabilitační jednotka), kde při jeho ošetřování 24 hodin denně pomáhala manželka. Pacient již neudával žádné bolesti, ani obtíže, ale spíše disimuloval. Častý kontakt s ostatními rodinnými příslušníky jej velmi povzbuzoval, měl spokojený výraz ve tváři. I přes oxygenoterapii postupně docházelo k plicnímu edému a nemocný po 6 dnech hospitalizace v nočních hodinách v kruhu své rodiny skonal.

Závěr

Popisovaným pacientem byl můj manžel celých 43 let. Bohužel posledního 3,5 roku bojoval s touto zákeřnou nemocí. Jako zdravotník jsem se snažila mu jeho stav ulehčit co nejvíce a stále jsem hledala nějakou pomoc, která by mu život prodloužila. Byla jsem velmi ráda, že se mu dostalo této biologické léčby, která mu prodloužila život o 1,5 roku. Manžel měl pocit, že nebyl „odepsán“, a také do poslední chvíle bojoval. Sám do nemocnice příliš nechtěl, všude jsem musela jít s ním, říkal, že má s sebou „tiskovou mluvčí“. Proto jsem byla velmi ráda, že jsem mohla být poslední dny jeho života s ním na rodinném pokoji v naší Pelhřimovské nemocnici. Ještě jednou děkuji všem, kteří mi v jeho nemoci pomáhali.


O autorovi: Věra Krátká Pelhřimov (kratky.ri@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!