Práce na operačním sále dříve a dnes

Také obor chirurgie prošel řadou důležitých období, zajímavá je historie operačních sálů a jejich srovnání… Přijměte pozvání na malý exkurz. Situací, detailů, míst a jmen je samozřejmě velmi mnoho. Proto bude článek zjednodušen a uspořádán tak, ať máte sami možnost porovnat rozdíly.


SOUHRN: Také jste si někdy položili otázku: Jak se operovalo kdysi? Autorky článku nabízejí malý průřez historií operačních sálů a vším, co s operativou souvisí.
Klíčová slova: operační sál, asepse, antisepse, sterilizace, operační nástroje, anestezie


Současných trendů je velice mnoho a každé zdravotnické zařízení má své podmínky. Proto vycházíme převážně z možností, které nabízejí naše havířovské operační sály.

Vlastně se v počátcích chirurgie – alespoň té dochované – nedá hovořit o práci na operačním sále v tom smyslu, jak ji známe dnes. Operace probíhaly kdekoli a do objevu bakterií v 2. polovině 19. století také bez jakéhokoli dodržování asepse a antisepse. Operačním oděvem byl běžný civilní šat, pracovalo se holýma rukama. Po objevu bakterií se začala do praxe zavádět opatření potřebná k tomu, aby se dosáhlo relativní nebo absolutní nepřítomnosti choroboplodných zárodků. Lékaři začali vyčleňovat prostory pro operativu.

Nejdůslednějším byl německý chirurg Gustav Adolf Neuber, který na přelomu 19. a 20. století naplánoval výstavbu i vnitřní zařízení své soukromé kliniky do všech detailů z hlediska požadavků asepse. Dokonce i vzduch přicházející do prostor sálu byl filtrován.

V 50. letech minulého století se jedná již skutečně o sály se všemi stavebně-technickými opatřeními platnými v tehdejší době. V hygienických postupech jsme našli popis, jak například správně větrat operační sál okny – dnes zcela nepřípustný. Klimatizací byla vybavena jen nejnovější a nejmodernější pracoviště. Řada pracovišť zbudovaných v té době by dnes bez rozsáhlých rekonstrukcí neobstála.

Naše původní operační sály z 60. let byly také dodatečně vybaveny klimatizací a kopírovaly různé trendy, ale jejich podmínky postupně přestaly být vyhovující.

Měli jsme to štěstí, že jsme se dočkali ne rekonstrukce, ale výstavby nových moderních operačních sálů, zhotovených podle nejnovějších požadavků. Dnešní, velice přísné předpisy jsou zaměřeny na interiér operačního sálu, mikroklimatické podmínky a bezpečnostní opatření.

Asepse ještě do poloviny 19. století nebyla v podstatě žádná. Nový věk v chirurgii začal s využitím roztoku fenolu. Tento antiseptický princip znamenal revoluční změnu v chirurgii, která byla dosud bezmocná proti infekcím ran. Na řadu přišla také dezinfekce rukou, obvazového materiálu a operační rány.

Od těchto událostí roku 1867 jsou zaváděny další metody – sterilizace horkým vzduchem a párou, výstavba operačních sálů a dezinfekce prostředí, nošení operačních oděvů. Vyloučeno bylo vše, co se dalo obtížně sterilizovat. Nástroje byly celé z kovu, řešilo se i nakládání s odpady.

Poslední závažný problém – sterilita rukou – byl vyřešen roku 1890 zavedením nošení gumových rukavic pro sestry a lékaře. Ne vždy byli lékaři ochotni respektovat všechna opatření, která nové způsoby předepisovaly (vyjma propagátorů těchto zásad). Často to označovali za čistotu vedenou do extrému. Přesto významné snížení pooperační úmrtnosti a infekce ran mluvilo za vše.

Sterilizace nástrojů v minulosti a přítomnosti

V 80. letech 20. století je dodržování sterility samozřejmostí. V současnosti se snažíme o maximální individualizaci. Stále více zdravotnických prostředků je k jednomu použití, využívá se jednorázové rouškování a obvazový materiál.

Mytí a údržbu nástrojů prováděly dříve instrumentářky v prostorách operačních sálů k tomu určených a nástroje pak uložily. Na síta se předem připravila základní sada nástrojů, například k laparotomii a podle typu operace – chirurgická, gynekologická nebo urologická – se doplnila dalšími speciálními nástroji. Vkládala se do tlakových varných sterilizátorů před operací. Se zavedením lukasterikových archů bylo možno síta sterilizovat předem v autoklávech. Dnes nám tuto službu zajišťuje centrální sterilizace. Nástroje se většinou myjí v mycích a dezinfekčních automatech. Speciální přístup vyžadují dlouhé duté předměty jako endoskopy a instrumentárium k nim. Nástroje jsou uloženy v pevnostěnných sterilizačních kontejnerech, nebo na sítech v konečném počtu a složení k různým typům operací. Jsou sterilní, za určitých skladovacích podmínek je jejich sterilita zaručena 3 až 6 měsíců. Jednotlivé speciální nástroje jsou vysterilizovány v kombinovaném obalu tak, aby byl vidět obsah. Zavedení setování nástrojů bylo zpočátku velmi nákladné, protože bylo nutné zajistit dostatečné množství instrumentária a kontejnerů. Každopádně je to pro nás mnohem komfortnější, nástroje jsou ihned k použití.

Změnu zaznamenaly i sterilizátory. V 50. a 80. letech se jednalo o autoklávy, tlakové varné sterilizátory atd. Změnily se požadavky na jejich umístění a dodržování postupů při vyjímání sterilního materiálu.

Současné prokládací autoklávy naší centrální sterilizace jsou plně automatizované, umožňují výstupní kontrolu. Některé umožňují sterilizaci termolabilních materiálů. Na vyjímání sterilního materiálu jsou přísné požadavky, proto probíhá v místnosti, kde jsou přísné podmínky na čistotu. Zaměstnanci zde pracují v ochranném oděvu.

Rouškování sterilního stolku prováděla obíhající sestra pomocí podávek. Roušky vyjímala z bubnu a rozprostírala v předepsané vrstvě. Používaly se sterilní gumovky a bavlna.

Bavlna je dnes již nevyhovující, používáme jednorázové rouškování, které vybíráme podle typu operace (obr. 1). Je nepropustné, oblast vymezující operační pole má obvykle adhezivní okraje, u končetin elastický lem. Jeho používání značně snižuje prašnost na operačním sále, po použití se likviduje.

Obr.1

Postup, při kterém se vyjímaly nástroje z přetlakového vařiče, by byl dnes již nevyhovující, navíc hrozilo popálení nebo opaření. Dnes může se sterilním instrumentáriem manipulovat pouze instrumentující sestra připravená k operaci, a to ve sterilním oděvu a sterilních rukavicích (obr. 2).

Obr.2

Materiál dříve vyjímala obíhající sestra podávkami z bubnů, kazet, horkovzdušných sterilizátorů apod. a ukládala na sterilně zarouškovaný stolek. Z kazet a bubnů mohla k různým operacím u různých pacientů odebírat materiál 24 hodin.

Podávkový systém byl zrušen, materiál vyjímá sterilně oblečená sestra buď z kontejnerů obálkovou metodou zabalených balíčků, nebo obalů s peel efektem, které jí nabídne obíhající sestra. Veškerý materiál je individualizován, využívá se pouze u jednoho pacienta.

Nástroje – první, co dělalo chirurgii chirurgií

Lékaři používali nástroje různě důmyslně zhotovené, z různých materiálů, pracovali podle možností konkrétní doby.

V Hippokratově době, asi 400 let před naším letopočtem, používali železné operační nástroje. Ze stejné doby jsou římské skalpely. Mají výměnné železné čepele a rukojeti z bronzu.

V Indii ve 3. století našeho letopočtu vyráběli nástroje z kalené oceli a sloužily také k plastickým operacím. V té době bylo v Indii běžným trestem uříznutí uší, horního rtu nebo nosu. Mnozí si pak chtěli nechat tyto vady postupně odstranit. Indická chirurgie byla v té době vysoce rozvinutá a dovedla pomocí kožních laloků provést rinoplastiku. Běžné univerzální nástroje z oceli z 19. století jsou již velmi podobné nynějším.

Současné univerzální a speciální operační nástroje jsou vyráběné z vysoce legované oceli, kvůli korozivzdornosti. Do funkčních částí, například branží jehelců se někdy vkládají slinuté karbidy, které vynikají svou tvrdostí. Využívají se také ušlechtilé kovy – dural, mosaz, bronz. Dále se používají nástroje z titanu a s povrchovou úpravou nitridu titanu neboli titanitu. Tyto materiály zajišťují nástrojům delší životnost, snazší údržbu a péči, dlouhotrvající funkčnost hlavně ostří. Jejich cena bohužel odpovídá kvalitě.

V současnosti je také prudký rozvoj a běžné využití miniinvazivních endoskopických operací – od laparoskopií, torakoskopií a podobně až po jejich varianty prováděné roboticky. K výrobě laparoskopických nástrojů se používají materiály jako u klasických nástrojů a speciální plasty. Jsou buď zmenšenou variantou klasických nástrojů, staplerů, nebo jinak speciálně upraveny. Jejich konstrukce – obzvláště těch složitějších – často neumožňuje opakovanou sterilizaci.

Od staplerů k opakovanému použití k resekci střeva z 50. let se dostáváme až po současné jednorázové staplery s různým typem svorek z titanu, branže mají různou délku, zakřivení, mohou obsahovat nůž, umožňují sešití v průsvitu – to je cirkulárně. Různé varianty jsou také v laparoskopickém provedení.

V odborných knihách pro perioperační sestry z 50. let najdeme návod na výrobu tamponů a longet. Obvazový materiál vyráběly sestry samy, roušky používané do operační rány se běžně praly a sušily. Materiál se balil ve stanoveném počtu. Dnes dáváme přednost obvazovému materiálu firemně vyráběnému a sterilizovanému (obr. 3).

Obr.3

Vybavení operačních sálů

Operačním stolem byla jakákoli lavice, stůl nebo židle. S rozvojem operačních sálů jako takových začala výroba sálového vybavení, tedy i operačních stolů. Operační stůl z 50. let minulého století obsahoval již řadu doplňků. Ovládán byl ručně klikami.

Dnešní stoly jsou mnohem variabilnější, z moderních materiálů odolávajících zátěži a dezinfekčním prostředkům. Dají se ovládat dálkově, nožním spínačem, umožňují nepřeberné množství poloh, při zaručené stabilitě a bezpečnosti. Mají odnímatelné desky, takže je možné ušetřit si jeden překlad pacienta, což nejen zvyšuje jeho bezpečí, ale šetří náš fyzický fond.

Další metodou, hojně využívanou na operačních sálech, je elektrokauterizace. Původně se jednalo pouze o kauterizaci, protože na počátku bylo jen žhavé železo. Již dávno je lékaři využívali k zastavení krvácení. K ošetření ran také vroucí olej. Měli k dispozici různé typy želez a želízek k vyhánění neduhů z těla. Ta přikládali na různá místa – něco jako akupunktura – a metoda to byla ve své době velice oblíbená. V 50. letech se jedná již o skutečné elektrokautery. Přístroje využívají vysokofrekvenční elektrický proud, který umožňuje tkáně řezat nebo koagulovat. Tyto přístroje jsou s manuálním ovládáním s různým typem aktivních elektrod. Používaly se pouze v indikovaných případech. Současné elektrokautery mají samozřejmě modernější design, digitální displej, umožňují uložení hodnot. Jsou bezpečnější -při jakékoli chybě přeruší provoz a umějí nám zobrazit typ poruchy. Využívají se zcela běžně. Aktivní a inaktivní elektrody jsou často pro jedno použití. Různé typy generátorů se speciálními nástroji umožňují rozdílné využití – například v ortopedii Vapor, v gynekologii Versapoint. Proud je možné vést i laparoskopickými nástroji. Využívá se také energie ultrazvuku, například u harmonického skalpelu, laser, ze vzácných plynů argon atd.

Odsávací zařízení z minulých let měla nádoby skleněné, po použití se vylévala, vymývala a dezinfikovala. Příslušenství se umývalo a nesterilizovalo. Dnešní odsávačky využívají jednorázové vaky, které se po použití uzavírají a likvidují v souladu s vyhláškou o odpadech. Odsávací hadice a kanyly jsou jednorázové, po použití se vyhazují.

Nedílnou součástí operačních sálů je rentgenový přístroj umožňující kontinuální záznam s využitím nejen v kostní chirurgii. Designově stále podobně konstruovaný, postupně se snazším ovládáním, nižšími dávkami rentgenového záření, digitalizovaný, s možností ukládání dat do počítače.

Svíčka už dnes nestačí

Teď si dovolíme něco málo z historie urologické endoskopie a gynekologie. První spekulum využívající pohled do močového měchýře byl lichtleiter. K osvětlení se používala svíčka. Pomocí současného rigidního cystoskopu můžeme v močovém měchýři provádět cystoskopii, odebírat vzorky tkání a provést operační zákrok pomocí transuretrálního resektoskopu. K dispozici máme i flexibilní cystoskopy. Dnes nám nestačí svíčka. Aby bylo možné zákrok provést, potřebujeme endoskopickou věž s videořetězcem a koagulační, či jiné přístroje.

Z roku 1809 pochází zmínka o operaci cysty vaječníku. Lékař diagnostikoval život ohrožující nádor a pokusil se o operaci, kterou nikdo ještě neprovedl. Uskutečnila se na kuchyňském stole, zatímco pacientka odříkávala žalmy. Po 5 dnech se zcela uzdravila a žila ještě 31 let.

V 80. letech byly gynekologické operace zcela běžné, prováděné z laparotomie, za aseptických podmínek a v anestezii. Dnešní doba umožňuje miniinvazivní, tzn. laparoskopické provedení stejného zákroku.

Znecitlivění studeným obkladem je minulostí

Co by nám byly platné všechny pokroky, kdyby se operovalo bez jakéhokoli znecitlivění?! Již tisíce let před Kristem bylo známo opium a jiné omamné látky, často se však prováděly zákroky bez znecitlivění. Záleželo hodně na zemi a kultuře. Popisovalo se také použití studených obkladů nebo uspávací houby.

První skutečná narkóza byla veřejně předvedena při operaci krku v Bostonu roku 1845 pomocí éteru. Po dalších zkouškách v zubním lékařství a zdařilé amputaci končetiny o rok později nastal definitivní a nebývalý rozmach ve využití této metody. Pouhých 16 týdnů po první bostonské operaci proběhl obdobný výkon v pražské nemocnici. Zavedení inhalační narkózy umožnilo konečně operovat bezbolestně. Zákroky se mohly uskutečňovat poměrně v klidu, mohly trvat déle a nebylo nutné je přemáhat silou bránícího se pacienta.

Rok nato byl sestrojen přístroj pro éterovou a chloroformovou narkózu, který umožnil řízení přívodu par narkotik. V té době byl nezávisle objeven chloroform, který se později ukázal lepší – účinkoval rychleji a bylo zapotřebí nižší dávky narkotika.

V polovině minulého století už umožňoval narkotizační přístroj uzavřený a polouzavřený způsob vedení celkové inhalační anestezie, a to za použití dalších plynů – kyslíku, oxidu uhličitého, rajského plynu a halotanu. Inhalační anestezie se kombinovala s intravenózní.

Dnešní nejmodernější anesteziologický přístroj využívá místo halotanu modernější anesteziologické plyny, je plně automatizovaný, umožňuje automatické sledování vitálních funkcí. Je vybaven čidly, která okamžitě zaregistrují jakoukoli poruchu přístroje. Samozřejmě jsou k dispozici i jiné metody spolehlivé anestezie – lokální, spinální, epidurální, využívající blokádu nervů atd.

Závěr

Nyní jste si mohli sami udělat obrázek o pokroku v chirurgii a na operačních sálech, který pokračuje stále rychle dopředu. Jistě by se daly vedle sebe poskládat další a další situace a probrat je i podrobněji, ale určitě bychom nikdy nevyčerpali vše. Každopádně ale zůstanou ruku v ruce vždy pokrok a nové metody, asepse a anestezie. Jedno bez druhého nemůže dostatečně fungovat. Proto jsme museli čekat až do poloviny 19. století, aby se medicína posunula znatelně dopředu.


O autorovi: Michaela Sucháňová, Jana Messingová Centrální operační sály, NsP Havířov (msuchanova@centrum.cz, messing1@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Práce na operačním sále dříve a dnes
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů