Práce sestry při detekci sentinelové uzliny u zhoubných nádorů

Andrea Radomská, Ružena Dudkova, Jindřiška Kotníková, Otakar Kraft, Vojtěch Ulimann, Radoslava Drozdková, Hana Malérová, Klinika nukleární medicíny, FNsP, Ostrava-Poruba

Název sentinelová uzlina je odvozen z anglického slova sentinel – stráž a je první, případně kteroukoliv následující spádovou uzlinou v lymfatické drenáži z regionu primárního nádoru, která má s nádorem přímé spojení. Sentinelová uzlina je primárním místem regionálního lymfatického systému, kam nádor metastázuje. Protože lymfogenní metastázy se v lymfatických uzlinách šíří postupně, je znalost o přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz v sentinelové uzlině důležitá pro stanovení komplexního léčebného plánu a prognózy onemocnění.

K vyšetření průkazu sentinelové uzliny jsou indikováni pacienti různých onkologických diagnóz. Na našem pracovišti nukleární medicíny máme prozatím zkušenosti se zobrazováním sentinelové uzliny u pacientů s diagnózami melanoblastom kůže, karcinom prsu, penisu, prostaty a s gynekologickými nádory.

Průběh vyšetření

Příprava pomůcek – v uvedených případech je sentinelová uzlina vyhledávána pomocí radiofarmaka NANOCIS – koloid 99mTc, které je připravováno v radiofarmaceutické laboratoři do 1ml stříkačky v množství podle váhy pacienta (při průměrné hmotnosti pacienta v rozmezí 56 – 89 kg je to 80 – 100 MBq). Stříkačka o objemu 1 ml se volí záměrně, aby usnadnila lékaři aplikovat jednotlivými vpichy optimálně malé objemy radiofarmaka.

Příprava pacienta – na přípravu pacienta je nutno pohlížet ze dvou hledisek. Z pohledu samotného vyšetření není potřebná žádná speciální příprava (pacient nemusí být nalačno apod.). Velmi důležitá je ale jeho psychická příprava. Pacienti přicházejí na naše oddělení většinou v den operačního výkonu, případně den před ním, a bývají často naplněni obavami. V některých případech bývají svým ošetřujícím lékařem zcela nedostatečně informováni nejen o vyšetření, pro které k nám byli odesláni, ale i o průběhu nadcházející operace, prognózy onemocnění a následné léčby. Jako sestry nejsme kompetentní odpovídat na tyto závažné otázky, ale snažíme se pacientovi citlivě a vlídně vysvětlit důvod a vlastní průběh vyšetření a celkově ho uklidnit, čas, který věnujeme vysvětlení, ale někdy i vyslechnutí obav, se nám vrátí v podobě relativně uklidněného a lépe spolupracujícího pacienta.

Vlastní průběh vyšetření – předem poučeného pacienta uložíme na vyšetřovací lehátko do polohy dle lokalizace leze tak, aby místo aplikace bylo dobře přístupné. Nemocného přikryjeme rouškou a místo aplikace důkladně dezinfikujeme. Lékař následně aplikuje čtyřmi až pěti vpichy malou dávku radiofarmaka v okolí nádoru – u melanoblastomů subdermálně, u karcinomu prsu kombinovaně peritumorózně a subdermálně. Sestra ihned po aplikaci lehce masíruje po dobu asi 1 minuty místa vpichu tampónem v peánu, aby se urychlil odtok radiofarmaka mízní cestou. Poté místo aplikace překryjeme olověnými destičkami a přelepíme náplastí. U pacientek s gynekologickými nádory aplikuje lékař-gynekolog radiofarmakum pacientce přímo do děložního čípku 12 hodin před naším vyšetřením. U pacientů s nádorem prostaty se radiofarmakum rovněž aplikuje 12 hodin před našim vyšetřením. Aplikuje je urolog přímo do prostaty pod sonografickou kontrolou. Další postup vyšetření se liší podle diagnózy pacientů.

U pacientů s melanoblastomem provedeme vykrytí místa vpichu olověnými destičkami a fixujeme je náplastí. Uložíme pacienta pod detektor kamery s HR nebo LEAP kolimátorem se zaměřením na zájmovou oblast a v co nejkratším čase od aplikace odstartujeme akvizici dynamické studie v délce 15 – 30 minut, abychom zachytili směr odtoku radiofarmaka mízní cestou k místu předpokládaného výskytu sentinelové uzliny (axila, tříslo). V této fázi se sentinelová uzlina ještě nemusí zobrazit. Vždy následuje statická 5minutová studie s cíleným zaměřením detektoru na příslušnou oblast axily nebo třísla v poloze AP a boční. Zobrazí-li se sentinelová uzlina, označíme místo jejího výskytu na obrazovce fixem (pro lepší orientaci při značení) a lékař ve spolupráci se sestrou následně vyhledá pomocí bodového kobaltového zdroje místo pravděpodobného výskytu uzliny. Povrch kůže, pod kterým se uzlina nachází, označíme nejdříve fixem a následně barvou a před rozmazáním chráníme krytím.

U vyšetřovaných pacientů s diagnózou karcinomu prsu nenahráváme bezprostředně po aplikaci dynamickou studii, ale pouze studii statickou, a to po 1 a následně 2 hodinách po aplikaci v polohách AP a boční. Pokud se sentinelová uzlina nezobrazí do 2 hodin v den aplikace, následuje další přeměření za 20 – 22 hodin následující den ráno.

U pacientek s gynekologickými nádory a u pacientů s nádory prostaty nahráváme pouze statický snímek 12 hodin po aplikaci. Po zobrazení a označení uzliny lékař studii vyhodnotí a pacient odchází s popisem a scintigrafickým snímkem k operačnímu výkonu – odstranění primárního nádoru a sentinelové uzliny.

Závěr

V součastné době se na většině chirurgických pracovišť používají před excizí nádoru a sentinelové uzliny k detekci dvě techniky – scintigrafická a technika s použitím izosulfátové modři, které se navzájem kombinují. Po scintigrafickém vyšetření na oddělení nukleární medicíny se při tzv. radiačně navigované chirurgii během excize na operačním sále záření vycházející ze sentinelové uzliny detekuje speciálně ručně ovládanou gamasondou s malým detektorem. Tuto proceduru lze provádět v den scintigrafického vyšetření. V případě, že operace bude provedena až následující den po scintigrafii, je třeba aplikovat větší dávku (min. 100 MBq) radiofarmaka, aby byla uzlina detekovatelná. Druhou průkaznou zobrazovací metodou k detekci sentinelové uzliny je použití izosulfátové modři (Patentblau V). Většinou se během chirurgického výkonu aplikuje asi 2 ml modrého barviva buď do okolí leze, nebo do místa excize. Jako první se zbarví sentinelová uzlina. Celý proces je velmi rychlý, protože barva proniká do okolní tkáně během několika minut. Odebraný materiál je vyšetřen histologický a imunohistochemicky. Pomocí těchto metod se získají predoperační informace, které umožní zvolit optimální chirurgický postup. V případě, že není v sentinelové uzlině pozitivní histologický nález, je u pacientů s karcinomem prsu možné se vyhnout radikální disekci celého lymfatického řetězce, která je často spojena s pooperačními komplikacemi, např. lymfedémem dané oblasti.

Ohodnoťte tento článek!