Práce sestry s intravenózním portem při aplikaci chemoterapie

DTC Praha poskytuje péči ve 23 medicínských oborech a disponuje šedesáti lůžky následné péče. Onkochirurgické oddělení má ambulantní provoz, 3 lékařské ordinace, stacionář s 10 lůžky a 2 polohovacími křesly pro chemoterapii.

Jeho součástí je rehabilitace, kde se provádějí ruční a přístrojové lymfodrenáže. Našimi pacienty jsou z 80 % ženy s karcinomem prsu, ostatní tvoří pacienti s nádorovým onemocněním zažívacího traktu. Intravenózní porty používáme u pacientů se špatným periferním žilním přístupem a při kontinuální chemoterapii. Nežádoucí účinky při podávání cytostatik do periferní žíly jsou známé a týkají se především účinku na endotel a infekčních komplikací vedoucích k vazivové obliteraci povrchových žil. Infekční komplikace vyžadují pravidelné převazy, četné proplachy a omezují běžné životní aktivity nemocných. Proto byl v 80. letech vyvinut kompletně podkožně implantovatelný port, který uvedené nevýhody minimalizuje.

Venózní port

Venózní port je systém, který tvoří katétr zavedený do cílové cévy nebo do prostoru podle jeho typu. Vlastní port je uložen podkožně, obvykle na pravé straně, a je napojen na komůrku s membránou. U pacientek s karcinomem prsu se dává na zdravou stranu, kde nebylo operováno a nepředpokládá se ozařování.

Prvním krokem je indikování pacienta pro intravenózní port, informování, z jakého důvodu mu má být zaveden, o jaký systém se jedná, co to pro něho bude znamenat a jak se bude port ošetřovat. Pacienta poučujeme také o rozsahu výkonu s tím, že se jedná o zhruba hodinový výkon v lokální anestezii včetně rtg a že má být nalačno. Hovoříme také o vhodnosti doprovodu a klidovém režimu v den zavedení.

Potom sestra objedná pacienta k zavedení portu, v našem případě na oddělení angiografie v pražské ÚVN a kardiochirurgie ve VFN. K výkonu je potřeba maximálně 3 dny starý test na krvácivost a srážlivost a krevní obraz. Je dobré, když se sestra seznámí se způsobem implantace portu a může si jej prohlédnout. Poté je pro ni jednodušší ho vyhmatat správně v podkoží.

Port lze používat ihned po zavedení, pokud to však není nutné, je lepší s aplikací počkat 2 až 3 dny, protože místo je citlivé a mírně oteklé. Stehy se odstraňují 7. až 10. den po zavedení. Membrána v komůrce je konstruovaná až na 2000 vpichů speciální Huberovou jehlou, která se od běžné jehly odlišuje zkosením špičky, jež při průchodu nevyřezává kousky materiálu, a tak umožní zpětné zacelení punkčního otvoru v membráně. Použitím jiné než Huberovy jehly se ničí silikonová membrána, a tím i celý port. Huberovy jehly jsou rovné (pro krátkodobou aplikaci) nebo pravoúhle zahnuté (dlouhodobá infuzní aplikace). Délka jehly je od 19 do 38 mm. Od roku 2003 jsme měli zavedený port u 89 pacientů (75 žen, 14 mužů) s touto statistikou: Komplikace při zavedení plášťový pneumotorax (řešený konzervativně nebo hrudní drenáží) – 3 pacienti, krvácení (drobný hematom až větší krvácení) – 5 pacientů, přetočení portu – 1 pacient, následná revize rány – 2 pacienti (1krát pro krvácení, 1krát pro přetočení). Komplikace při používání Infekce se objevují především v místě vpichu (1 pacient), v místě podkožní kapsy (nezaznamenali jsme) a tzv. katétrová sepse (1 pacient). Zatímco katétrová sepse může být způsobena přenosem mikrobů hematogenní cestou z jiného septického ložiska, lokální infekce v místě portu nebo v kapse je téměř vždy důsledkem špatné ošetřovatelské péče. Zde je na místě zdůraznit, jak důležitý je aseptický přístup a dokonalé zvládnutí techniky převazů a aplikací, protože nemálo pacientů má sníženou imunitu, má leukopenii, a tudíž zde hrozí zvýšený počet komplikací. Infekce se projevují zarudnutím, bolestivostí, zvýšenou TT. Léčba ATB, do přeléčení zamezíme vpichům do portu, při katétrové sepsi nabíráme hemokulturu z portu a z periferie, většinou následuje explantace. Okluze úplná (nezaznamenali jsme), částečná (10 pacientů) – port byl funkční, ale nebyl návrat krve, tudíž nemohl být používán ke krevním odběrům.

Migrace kapsle (nezaznamenali jsme) -u obézních pacientů může být port v silném podkoží postavený na hranu, a tudíž velmi obtížně napíchnutelný. Eroze kůže (1 pacient s dlouhodobě zavedeným portem a častými aplikacemi) – léčba je lokální, u pacientů s minimálním množstvím podkožního tuku může port bolestivě tlačit na kůži nad ním. Ruptura nebo zalomení katétru (nezaznamenali jsme) – může vzniknout v místě dlouhodobého namáhání. Řešení je chirurgické. Trombóza žíly, v níž je katétr implantován (nezaznamenali jsme) – u trombotických komplikací se provádí trombolýza aplikovaná přímo do portu nebo i celkově (urokináza s následnou 7 až 10denní kontinuální heparinizací).

Neprůchodnost portu

Při neprůchodnosti portu zkoušíme heparinový proplach (1 ml heparinu do 2ml stříkačky), střídáním aspirace a aplikace, je to možné po odsátí 2krát zopakovat. Efektivní je také systém, kdy jsou do portu zapíchnuty 2 jehly – pokud možno dál od sebe. Přes jednu jehlu je do komůrky aplikováno rozpouštědlo, které vytlačuje obsah druhou jehlou do prázdné stříkačky. Lze tak dosáhnout šetrné aplikace rozpouštědla, aniž by byl port ohrožen poškozením. Měli jsme 2 komplikace s neprůchodným katétrem, vždy šlo o neukázněné pacienty, kterým se rozpojila spojovací hadička při kontinuální chemoterapii.

Použití a ošetřování

Příprava materiálu a pomůcek: sterilní krytí, tampony, sterilní rukavice, 20ml stříkačka s fyziologickým (F) roztokem, náplast, dezinfekce, Huberova jehla, spojovací hadička, heparinová zátka ve stříkačce. Nejdříve řádně dezinfikujeme kůži nad portem. Pak vyhmátneme port a fixujeme jej dvěma prsty, nejlépe palcem a ukazovákem. Nastavíme jehlu kolmo ke kůži a propíchneme membránu portu, až hrot jehly narazí na dno. Prověříme systém propláchnutím pomocí F roztoku (20 ml) a zkusíme návrat krve. Pokud nedochází k návratu, zkusíme změnu polohy pacienta (pohyb rameny, Valsalvův manévr, zakašlání atd.). Může nám to pomoci obnovit možnost aspirace krve, pokud je příčina v nevýhodné poloze špičky katétru, která se opírá o cévní stěnu. Pokud návrat byl a nyní není, uvědomíme lékaře a zapíšeme to do dokumentace, abychom to věděli pro příště. Když tedy návrat není, aplikujeme 200 ml F roztoku, a jestliže nevzniká v místě portu otok či zduření, pokračujeme v aplikaci. Nesmíme vyvíjet velký tlak, používáme stříkačky o objemu minimálně 10 ml! Nakonec jehlu zafixujeme a sterilně přikryjeme. Mezi léčivy provádíme proplach 20 ml F roztoku. Po aplikaci některých cytostatik, například taxolu, dáváme 200 ml F roztoku jako proplach. Aplikaci do portu ukončujeme heparinovou zátkou, tzn. 1000 j. heparinu do 10 ml F roztoku.

Jehlu vytahujeme kolmo a mírně přitom tlačíme na píst stříkačky. To je velmi důležité, protože tak nevznikne podtlak a krev se nenasaje do konce katétru, což brání možné krevní sraženině v systému. Posledním krokem je komprese a následné sterilní krytí (u krátkodobé aplikace stačí 3 hodiny, u dlouhodobé 1 den). Porty používáme také k odběru krve. Postup je stejný, ale musíme nejdříve odsát 5 ml krve, pak odebrat potřebné množství krve a ukončujeme opět heparinovou zátkou.

Nepoužívaný port (obvykle se ponechává 12 až 18 měsíců podle stavu, prognózy a tolerance pacientem) musí být jedenkrát za 4 týdny propláchnut, aby nedošlo k trombóze. Odstraňuje se opět v lokální anestezii, nutné jsou stejné krevní testy jako při zavádění. U našich pacientů jsme nezaznamenali komplikace při vyjímání portu. Pacienty aktivně zapojujeme do péče o port, od počátku do konce jeho užívání.

Závěr

Intravenózní porty jsou velmi dobře snášeny a při dodržování všech správných zásad a správné manipulaci usnadňují intravenózní aplikaci jak pacientům, tak personálu.

—- SOUHRN

Intravenózní porty nabízejí pro onkologické pacienty větší komfort během celé léčby. Ve svém sdělení se zabýváme ošetřovatelskou péčí, komplikacemi a jejich řešením. Dokonalé zvládnutí ošetřovatelské péče totiž přímo ovlivňuje četnost komplikací.

SUMMARY

Intravenous ports offer greater comfort to oncologic patients during their treatment. In the article we address nursing care, complications and their treatment as high quality nursing has a direct effect on decreasing complications.


O autorovi: Martina Nováková, Hana Bémová Jan Hančl onkochirurgické oddělení DTC Praha, a. s. (mano05@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!