Práce středních zdravotnických pracovníků na angiologickém pracovišti

Angiologické vyšetření probíhá na rentgenologickém pracovišti, které je vybaveno speciálním rtg přístrojem – angiolinkou. Před každým vyšetřením je povinností sestry připravit pomůcky ke kardiopulmocerebrální resuscitaci (KPCR): pomůcky k endotracheální intubaci (endotracheální kanyly různých velikostí, laryngoskop, Magilliho kleště), ústní a nosní vzduchovod, AMBU vak, obličejové masky, soupravu k odsátí sekretu z dýchacích cest (odsávačka a odsávací cévky), externí kardiostimulátor a stimulační elektrody – nejčastěji bipolární. Velmi důležité je přesvědčit se o funkčnosti defibrilátoru, který musí být zapojen do elektrické sítě. Sestry, které zde pracují, musejí dokonale a bezchybně obsluhovat defibrilátor a ovládat postup při jeho použití. Ke zvládnutí nejrůznějších komplikací, např. bradykardie, komorové tachykardie, srdeční zástavy, hypotenze, stenokardie, alergické reakce, musíme připravit tyto medikamenty: Adrenalin, Tensamin, 1% Mesocain, Atropin, Calcium 10% Chloratum, Isoket, Methiaden Calcium, Hydrocortison 100 mg, 4,2% Natrium Hydrogencarbonicum, Maycor spray, Seduxen.

Dalším úkolem sestry je připravit monitor ke sledování ekg křivky, kterou sledujeme v průběhu celého vyšetření. Záznam provádíme před vyšetřením, v průběhu vyšetření podle potřeby. Mimo ekg sledujeme v průběhu vyšetření křivku krevního tlaku, měřeného invazívní cestou. K tomuto měření si připravíme soupravu na kontinuální přetlakový proplach s tlakovým senzorem. Tlakový snímač nám naměřený tlak převádí na monitor do numerické podoby. Komůrku tlakového snímače je nutné odvzdušnit, a to tak, že ji propláchneme fyziologickým roztokem, aby zde nebyla žádná vzduchová bublina (je to velmi důležité), protože její přítomnost může tlakovou křivku zkreslit. Komůrku připevníme k vyšetřovacímu stolu tak, aby její hlava byla ve výši pravé síně nemocného. Potom provádíme kalibraci. Systém se kalibruje proti atmosférickému vzduchu a na monitoru, který je propojen s počítačem, zmáčkneme příslušné tlačítko. V monitoru se pak automaticky provede nulování a nastaví správná kalibrace. Sestra musí ovládat manipulaci s tlakovým senzorem, protože během vyšetření se provádějí proplachy katétru, je-li potřeba, i nulování. Fyziologický roztok, který nám slouží k proplachům komůrky a katétru, vkládáme do přetlakové manžety, kterou nafoukneme na 300 torrů.

Příprava instrumentaria

Pro koronarografii potřebujeme stejné pomůcky jako pro každou katetrizaci arteriální cestou. Ke speciálním pomůckám patří různě tvarované cévky, které jsou továrně vyráběny a pojmenovány podle autora, který je navrhl. Katétry podle Sonese jsou určeny pro zavádění katétru přes horní končetinu. Cévky jsou tři, různě tvarované. První cévka se nazývá „pigtail“ (prasečí ocásek) a je určena ke katetrizaci levé srdeční komory. Svůj hrot má tvarovaný zhruba do kruhu a má 12 postranních otvorů včetně osového otvoru. Její délka je 115 cm. Druhá cévka je určená pro selektivní sondáž levé koronární tepny. Hrot cévky je tvarovaný do neuzavřeného obdélníku s oblými rohy. Délka je 110 cm a má jen osový otvor. Třetí cévka je určena pro sondáž pravé věnčité tepny, hrotový úsek je dlouhý 1 cm a je tvarován do pravého úhlu. Úsek větší než 10 cm před tímto ohybem je pak tvarován do mírně esovité křivky. Cévka je dlouhá 110 cm a má jeden osový otvor. Všechny cévky jsou továrně vyráběny ve třech velikostech, a to 4, 5 a 6. Jsou vyrobeny z polyvinylchloridu nebo polyetylénu, jejich povrch je nesmáčivý.

K cévkám jsou vyráběny i vhodné typy vodičů příslušné délky a průměru. Konce všech cévek jsou opatřeny koncovkou. Konec cévky se napojí na trojcestný kohout, který se propojí se spojkou k tlakové komůrce. Všechny pomůcky jsou sterilní a připraveny na sterilně prostřeném stolku. Přípravou instrumentaria se zabývá rentgenologický laborant nebo zdravotní sestra, která je k tomuto výkonu určena, záleží na zvyklostech jednotlivých center. Chtěla bych zdůraznit, že příprava musí proběhnout za aseptických podmínek a pracovník, který stolek připravuje, je plně zodpovědný za jeho přípravu.

Empatický přístup k nemocnému

Předpokladem k provádění těchto náročných výkonů je vyškolený tým lékařů a sester, který musí mít na paměti i psychiku nemocného. Porozumět mu můžeme jen tehdy, když si budeme stále uvědomovat, že dotyčný prožívá závažnou a stresující životní situaci. Většina nemocných si uvědomuje závažnost svého onemocnění. Někteří z nich přicházejí poprvé do neznámého nemocničního prostředí, které je do značné míry stresující pro každého z nás. Pro získání důvěry, aby se nemocný v cizím prostředí cítil pokud možno co nejlépe, je důležitý první dojem. Bohužel, ještě stále není zvykem na našich pracovištích se nemocným představit. Možná se to zdá někomu zbytečné, někdo jiný namítne, „vždyť mám vizitku“. Nepředstavíme-li se nemocnému, vzniká mezi námi nerovný vztah. Většina z nás si to však neuvědomuje. Navíc jde zpravidla o možnost navázání prvního kontaktu.

Příprava nemocného těsně před výkonem

V předsálí si nemocný odloží oděv, hodinky, brýle, případně umělohmotnou zubní protézu. Zde je s ním sestra většinou poprvé v kontaktu, záleží hlavně na ní, jakou pozornost bude věnovat navázání kontaktu. S nemocným bychom měli znovu pohovořit a stručně připomenout, jak bude vyšetření probíhat, upozornit na pocity, které bude během zákroku mít – zejména občasné rozbušení srdce, nevolnost, dušnost, tlak v místě vpichu. Je nutné upozornit na to, že je nezbytné, aby hlásil jakékoliv nepříjemné pocity. Měli bychom mu vysvětlit i nutnost eventuálního zakašlání na pokyn lékaře v průběhu vyšetření. Upozorňujeme na nezbytnost jednoznačné a rychlé spolupráce pacienta s lékařem.

Na sále nemocného uložíme do vodorovné polohy. Sestra mu zajistí periferní žílu, nejvhodnější je hřbet ruky nebo předloktí, protože nemocný má v průběhu výkonu horní končetiny za hlavou, pro lepší projekci hrudníku. Žíla se obvykle zajišťuje flexilou s připojenou prodlužovací hadičkou propláchnutou fyziologickým roztokem. Místo flexily lze použít křidélkovou jehlu. Nemocnému se přiloží elektrody ke snímání ekg křivky. Používají se kovové elektrody, které se přikládají na horní a dolní končetiny. Poté se nemocný napojí na monitor, který snímá ekg a puls. Dál se změří TK a obvody stehen, kdy je nutno zakreslit na kůži místa měření, tj. 10 cm pod místem vpichu nebo 20 cm od hřebenu kosti kyčelní, aby veškerá měření byla ve stejných místech. Je to nutné, abychom mohli přesně určit, zda dochází ke zvětšení obvodů stehen v důsledku krvácení nebo nepřesného měření.

Po zajištění nemocného vyplníme jeho dokumentaci, tzv. šokový záznam, který vedeme po celou dobu vyšetření. Zapisujeme zde terapii, P, TK, obvody končetin a veškeré změny, které se v průběhu vyšetření objeví. Údaje o nemocném vkládáme do počítače, tj. iniciály, rodné číslo, terapii v průběhu výkonu, místo vpichu, P, TK, obvody končetin před výkonem. I zde musíme zaznamenat veškeré změny, které v průběhu vyšetření nastanou. Po zápisu vyšetření do počítače vyšetřující lékař napíše předběžný nález a další pokyny pro ošetřujícího lékaře.

Postup provedení koronarografie

Během vyšetření je nemocný při plném vědomí a po celou dobu spolupracuje s lékařem. Výkon se provádí v infiltrační anestézii pomocí 10 ml 1% Mesocainu. Lékař, případně jeho asistent, se před výkonem umyjí a obléknou jako před chirurgickým výkonem. Po dezinfekci tříselné krajiny je nemocný sterilně zarouškován. Rouška musí pokrývat celou oblast dolních končetin, protože mezi dolními končetinami nemocného a koncem vyšetřovacího stolu se koná veškerá manipulace se zaváděnými katétry. Poté se provede infiltrace okolní tkáně anestetikem. Tepnu je nutné dobře anestezovat, aby se vyloučil tepenný spazmus při vlastní katetrizaci. Když je místo vpichu necitlivé, lékař tenkou jehlou napíchne stehenní tepnu. Přes punkční jehlu zavede tenký kovový zavaděč. Po jeho zavedení vytáhne lékař punkční jehlu. Přes kovový zavaděč se zavede měkký vodič, který je vyroben ze speciálního materiálu a je opatřen chlopní, tzv. sheatem. Pomocí sheatu, který je umístěn v místě punkce tepny, měníme katétry podle druhu vyšetření. Účelem sheatu je šetřit stěnu cévy, snížit počet místních komplikací a zavádíme přes něj samotný katétr. Po napíchnutí cévy aplikuje sestra nemocnému heparin – (antikoagulantium) podle daného schématu, tj. 1000 m.j. na 10 kg hmotnosti i.v.. V průběhu vyšetření musí vyšetřující dbát na úplné odvzdušnění celého systému, propláchnutí všech katétrů z důvodu prevence vzniku vzduchové embolie. Poté zavede lékař katétr s kovovým vodičem až do oblouku aorty, kde se změří tlak v aortě, jehož normální hodnota je 140/90 mmHg, střední tlak má hodnotu 100 mmHg a sestra provede záznam. Dále lékař nasonduje levou koronární tepnu a provede nástřik kontrastní látkou a rtg zobrazení v projekci předozadní, pravé a levé šikmé (1. a 2.) a v projekci laterální (bočné). Po nasondování ACS (levé koronární tepny) provede lékař výměnu katétru a následuje vyšetření ACD (pravé koronární tepny). Záznam se většinou provádí v levé šikmé a laterální projekci. Když chce lékař vidět periferii koronárního řečiště, provede se rtg záznam v 1. šikmé projekci. K nástřiku se používá kontrastní látka. Její maximální dávka je 3 ml/kg hmotnosti. Protože kontrastní látka je hyperosmolární roztok, je důležité, aby se co nejdřív odplavila z koronárních tepen. Nemocného vyzveme, aby po nástřiku zakašlal na výzvu lékaře, a tím se docílí lepšího odplavení kontrastní látky.

V průběhu vyšetření lékař sleduje náplň koronárního řečiště. Levografie, neboli levostranná ventrikulografie, je vyšetření, které neprovádíme všem nemocným, ale pouze těm, u kterých lékař předpokládá chirurgické řešení – bypass. Cílem vyšetření je zjistit funkci a výkonnost levé komory, její velikost, tvar a pohyb. Lékař zavede katétr (pigtail) do levé komory. Úkolem sestry je zjistit LVEDP – left ventricle end diastolic pressure (konečný diastolický tlak levé komory). Ze zaznamenaných deseti cyklů před a po rtg ventrikulografií vypočte jejich průměrnou hodnotu. Výsledky oznámí lékaři a hodnoty zapíše do dokumentace nemocného. V průběhu vyšetření využíváme rentgenografických metod. Rentgenografický záznam kontrastně plněného koronárního řečiště je možný dvojím způsobem: rychlou sériografií nebo rentgenkinematografií. Důležité je provedení projekce, ve které koronarografujeme. Součástí je videorekordingový záznam, který nám zachycuje obraz již zkušebního nástřiku kontrastní látky a při radiofotografii a kinematografii zachycuje celé vyšetření tak, jak jej bude později lékař hodnotit z filmového záznamu.

Úkoly sestry při výkonu

Sestra v průběhu výkonu sleduje TK, puls, ekg křivku na monitoru, zejména neobjeví-li se změny v úseku ST. V průběhu vyšetření provádí zápis ekg křivky, po zavedení katétru do aorty provede záznam této křivky. Další záznam děláme před a po levografii. Sestra sleduje subjektivní pocity nemocného a v průběhu vyšetření sleduje pokyny lékaře. V případě výskytu komplikací plní příkazy lékaře. Sestra není během vyšetření ve stálém kontaktu s nemocným z důvodu rentgenového záření. Její povinností je pozorně sledovat průběh vyšetření, v případě potřeby provádí záznamy a plní ordinace lékaře. V případě vzniku komplikací je důležité, aby nikdo z týmu nepropadl panice. Všichni by se měli naučit ovládat své city. Není to jen záležitost vrozených dispozic, ale i cviku. Protože lékař je s nemocným po dobu vyšetření ve stálém kontaktu, hrají zde velkou úlohu v působení lékaře na nemocného jeho odborné znalosti a dovednosti. Nemocní oceňují zručnost, šetrnost a rychlost. Pacienti často hodnotí také osobní vlastnosti, jednání, profesionální znalosti a dovednosti lékaře, ale neopomenou zhodnotit i jeho zevnějšek.

Ilustrační foto Marta Jedličková

Ohodnoťte tento článek!