Přednemocniční zajištění u popáleninového úrazu

Navzdory tomu, že v současné době nedochází k narůstání počtu termických úrazů, nutí nás věnovat pozornost prevenci těchto úrazů vysoké finanční náklady na jejich léčbu, trvalé riziko nebezpečí vzniku hromadného úrazu. Pokud se již úraz stal, má velký význam adekvátní první lékařská pomoc, které mají mnohdy rozhodující význam pro další průběh léčby.

SUMMARY

Despite the fact that there has not been an increase in the incidence of thermal injuries we have to pay attention to them due to the high financial treatment costs. There is also still a risk of the development of a multiple injury. In case of an injury adequate first aid and medical care often are the most important factor for further treatment.

Popáleninový úraz je sám o sobě komplikovaný a často si další komplikace přivodíme neadekvátním přístupem k pacientovi. Pro zahájení správné péče je proto důležité zhodnotit závažnost úrazu.Popáleninový úraz nelze podceňovat, a to zvláště u dětí. Přes zdánlivě malý rozsah se může jednat o úraz velmi těžký, vyžadující komplikovanou celkovou a chirurgickou léčbu a vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči. Při nedodržení zásad ošetřování popálenin dochází ke zbytečnému utrpení pacienta a zhoršení funkčních i kosmetických následků, k prodloužení náročné specializované péče, a tím i ke zvýšeným ekonomickým nákladům.

Faktory závažnosti u popáleninového úrazu

Mechanismus: Opaření, kontakt s plamenem a horkým tělesem, úraz elektrickým proudem, chemické trauma, chladové trauma, ionizující záření. Dva důležité mechanismy, které bývají spojeny se smrtelnými komplikacemi, jsou výbuch, který je spojen s rizikem inhalačního traumatu a intoxikací oxidem uhelnatým, a pád do vřelé tekutiny, u kterého hraje roli dlouhodobá expozice a vystupňovaný fyzický a psychický stres.

Rozsah: Tělesný povrch je rozdělen na oblasti, které reprezentují 9 % nebo násobek 9 (hlava + krk = 9 %, dolní končetina 18 % atd.), přičemž 1 % představuje palmární plochu ruky s prsty u sebe.

Věk postiženého: Věk má vliv na časnou a pozdní prognózu, věkové skupiny pod 2 roky a nad 60 let jsou spojeny s vyšší mortalitou. U dětí do 2 let hrozí rozvoj popáleninového šoku již při rozsahu 5 % tělesného povrchu, od 2 do 10 let při postižení 10 %, od 10 do 15 let při postižení 15 % a u dospělých je touto hranicí 20 % tělesného povrchu.

Hloubka postižení: Postižení rozlišujeme povrchové a hluboké, závisí na teplotě noxy a době expozice. Při povrchovém – částečném – postižení kůže jsou zachovány vlasové folikuly a potní a mazové žlázy, které jsou zdrojem pro spontánní epitelizaci. Při hlubokém postižení dochází ke ztrátě kůže v celé tloušťce, eventuálně i podkoží a devitalizaci svaloviny. V praxi rozlišujeme 3 stupně popálení: I. stupeň -erytém; II. stupeň – s tvorbou bul (podle spodiny rozdělujeme ještě II.a stupeň se zachovaným kapilárním návratem a II.b stupeň, kde je porušena mikrocirkulace); III. stupeň – odpovídá ztrátě kůže v celé tloušťce. Je nutno říci, že zranění, které se zpočátku jeví jako povrchové, se vlivem negativních faktorů (infekce, stres) může změnit na postižení hluboké.

Lokalizace: Spoluurčuje nutnost hospitalizace na specializované pracoviště, nejzávažnější je postižení obličeje, krku, rukou, perigea, genitálu a plosek nohou.

Zásady přednemocniční péče

Máme-li shrnout zásady přednemocniční neodkladné péče, pak na prvním místě je sebekontrola a sebeochrana, což znamená, že při poskytování první pomoci nesmíme ohrozit sami sebe. Na druhém místě je zásada zklidnit pacienta, protože postižení, kteří jsou často v šoku, mají tendenci bez ohledu na svůj stav zachraňovat majetek nebo vykonávat činnost, která je vdaném okamžiku nepodstatná, a takto svůj stav ještě zhoršovat.

Dále je důležité správně vyhodnotit závažnost postižení a podle toho zvolit další postup. Speciální péče o plochy není při poskytnutí první pomoci tím nejdůležitějším, postačí chlazení a sterilní krytí ploch. Co nejmenší manipulace s plochami snižuje rozvoj stresových komplikací a také snižuje riziko infekce. Pravidlem při poskytování první pomoci je zajištění i. v. přístupu, dostatečná analgezie, podání dostatečného množství tekutin a zajištění adekvátní ventilace (intubace při postižení dýchacích cest).

Závisí na zkušenostech personálu, který poskytuje první pomoc, abyrozhodl, kam postiženého transportovat. Podporujeme to, aby rozsáhle popálení byli z místa úrazu transportovaní přímo najedno ze tří specializovaných pracovišť. Zároveň je nutné toto pracoviště předem informovat. Jakmile je pacient přijat k hospitalizaci, dochází k ošetření ploch, podle rozsahu v analgosedaci či v celkové anestezii. Zajišťujeme adekvátní přísun tekutin (při stabilizovaném oběhu prvních 24 hod. krystaloidy) a zavádíme permanentní močový katétr ke sledování hodinové diurézy. K primární nemocniční péči patří také zajištění heparinizace, prevence stresového vředu a profylaxe tetanu.

Nejčastějšími chybami při přednemocniční neodkladné péči je neadekvátní krytí ploch (vata, buničina, elastické obinadlo), transport postiženého na jiné pracoviště (popálené dítě hospitalizováno na oddělení dospělé chirurgie), nedostatečné informace pro přijímající pracoviště, opožděný transport, žádné nebo neadekvátní podání tekutin, transport bez dostatečného zajištění (bez lékaře, nezajištěn žilní přístup), podcenění úrazu.

LITERATURA
Komplexní léčba popálenin. Konigová, R. 1 vydání, Grada Publishing, Praha 1999.
Neodkladná pomoc popálenému dítěti. Pokroky v pediatrii. Novák, I. Avicenum, Praha 1986, 9, s. 129-147.
Podmínky transportu na specializované popáleninové pracoviště. Konigová, R., Klimeš, J. Rozhl. chirurgie, 986.65/12, s. 797-781.

MUDr. Cecílie Švecová MUDr. Ludomír Brož MUDr. Zuzana Kapounková Klinika popáleninové medicíny FNKV, Praha (csvecova@volny.cz)

Ohodnoťte tento článek!