Předoperační a pooperační péče u L-CHCE a L-APPE

Operace plánovaná i neočekávaná znamená zásah do každodenního života člověka. Náhle se změní představy o dosavadním způsobu života. Člověk přehodnocuje priority, o které se doposud opíral. Možná si to někteří nepřipouštějí, nicméně vedou neustále vnitřní dialog: co bude dál…, přežiju…, zvládnu to…, jaké změny mohu očekávat…


SOUHRN: Článek podrobně seznamuje s možnostmi laparoskopických operací konkrétního onemocnění – žlučníkové kameny a odstranění slepého střeva. Popisuje předoperační a pooperační péči, kterou je nutné velmi pečlivě provádět, aby nemocný neměl komplikace a zvládl pooperační stav.
Klíčová slova: předoperační péče, pooperační péče, premedikace, L-CHCE, L-APPE, sledování fyziologických funkcí


V posledních 20 letech došlo k obrovskému rozvoji miniinvazivních chirurgických laparoskopických výkonů. Nové metody přinášejí výrazný pooperační komfort. Drtivou většinu laparoskopických operací na chirurgických pracovištích tvoří laparoskopické operace žlučníku (L-CHCE), kýl a laparoskopická appendektomie (L-APPE).

Předoperační příprava

1. Poučení klienta o plánované operaci: Nemocný člověk přichází do chirurgické ambulance, aby se dozvěděl příčiny svých bolestí břicha. Lékař zjistí podrobnou anamnézu, trvání potíží, v souvislosti se stravou, pohybem…, provede fyzikální vyšetření, pomocná diagnostika: UZ břicha, event. CT, rtg břicha. Na základě vyšetření řekne nemocnému o neodkladné hospitalizaci a okamžitém řešení nebo doporučí plánovanou hospitalizaci a stanoví termín operace. Objasní nemocnému, o jaký operační výkon půjde a jak bude probíhat. Zodpoví otázky, které nemocný klade.

2. Předoperační vyšetření: Pokud jde o plánovanou operaci, je nemocnému doporučena šetřící dieta. Nemocný obdrží tiskopis pro svého praktického lékaře, kde je uveden rozsah vyšetření podle věku, eventuálně předchorobí:

* méně než 35 let – podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, KO, moč chemicky + sediment,
* 35–50 let – podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, KO, moč chemicky + sediment, EKG,
* 50–60 let – podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, KO, moč chemicky + sediment, EKG, glykemie, urea, kreatinin, rtg S+ P, interní vyšetření,
* nad 60 let – podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření, KO, moč chemicky + sediment, EKG, glykemie, urea, kreatinin, rtg S+P, interní vyšetření, z biochemického souboru krve jaterní soubor, bilirubin, minerály.

U všech žen, které užívají hormonální antikoncepci, vyšetření minerálů.

Při komplikujících onemocněních dále podle uvážení praktického lékaře. Chirurg označí na žádance o předoperační vyšetření další krevní testy, které jsou u konkrétního nemocného třeba: krevní srážlivost (INR, APPT), dále např. moč na kultivaci a citlivost.

Současně obdrží pacient anesteziologický dotazník, kde zodpoví otázky, které jsou důležité pro anesteziologa. Má možnost anesteziologa navštívit ještě před termínem operace anebo je anesteziologické vyšetření provedeno den před operací na oddělení.

3. Přijetí na lůžkové oddělení: Den před operací nemocný přichází do chirurgické ambulance, kde je přijat k hospitalizaci. Je provedena potřebná administrativa, zkontrolují se požadovaná vyšetření a sestra na lůžkovém oddělení nemocného přijme. Můžeme nabídnout nadstandardní pokoj, pokud je volný, za částku 400 Kč na den. Příjmová sestra seznámí nemocného s režimem na oddělení, provede ošetřovatelskou anamnézu a vše potřebné. Důležitá je znalost alergie operovaného na dezinfekční prostředky a léky. Sledujeme taktéž velmi důsledně léčené i neléčené diabetiky.

4. Kontrola předoperačního vyšetření + eventuální doplnění některých vyšetření: Lékař, který nemocného přijímá, vyšetří pacienta a zkontroluje potřebná vyšetření, eventuálně další doplní a s tímto nemocného seznámí.

5. Seznámení s operačním výkonem a podpis informovaného souhlasu: Ošetřující lékař seznámí nemocného s operačním výkonem, případně možností vybrat si z několika variant řešení operačním či konzervativním postupem. Nemocný má možnost seznámit se v tištěné formě s rozsahem a způsobem výkonu, má i možnost na obrázcích vidět, jak bude operační výkon prováděn. Podepíše souhlas s operačním výkonem. Měl by chtít zodpovědět otázky, které mu jdou hlavou, znát jméno operujícího a předpokládaný čas operace.

6. Vyšetření anesteziologem: Operovaný vyplní anesteziologický dotazník, pokud ho již nemá připravený, a anesteziolog ho seznámí s možnostmi anestezie a jejími možnými komplikacemi. Současně anesteziolog stanoví premedikaci, a to večerní a hodinu před samotnou operací. Operovaný podepíše souhlas s anestezií a jejím postupem.

7. Večerní příprava operovaného:

* Příprava operačního pole: Večer oholení operačního místa v předepsaném rozsahu. Je důležitá psychická podpora nemocného, zodpovědět otázky z ošetřovatelského hlediska. Seznámit nemocného s tím, že je důležité naučit se zvládat způsob vstávání z lůžka, zahájit včasnou mobilizaci, stejně tak procvičování lýtkových svalů jako prevenci TEN. Pacienty učíme břišní dýchání a držení operační rány při kašli a smíchu. Rozhovor na téma, jak bude zvládat sebepéči po operaci, nácvik úlevových poloh při sedu a vstávání z lůžka, techniky dechového cvičení a zvládání akutní bolesti. Osvědčilo se naučit je tyto úkony předem, dokud nemají bolesti a strach ze vstávání. Mají kvalitnější spánek. Osobně považuji tento postup předoperační přípravy za nutný, vždy se navíc také ptám, zda již podstoupil nějakou operaci, jak zvládal pooperační průběh a zda má ke mně nějaké otázky.

* Nemocného také poučíme o stravovacím režimu, 6 hodin před operací nejíst, nekouřit a minimálně 2 hodiny před operací zastavit pitný režim. Pokud je pacient „spolehlivý“ a můžeme mu věřit, že režim dodrží, sdělíme mu tento čas. Obvykle ale sestry pacienty instruují, aby nepili a nejedli od půlnoci. Já osobně se podle vlastních zkušeností domnívám, že nemocní mají sucho v ústech a trpí, a proto je sdělení 6 hodin před operací pro jejich soukromé blaho to nejlepší. Nicméně řada nemocných se bojí operačního výkonu a raději nic od půlnoci nepijí. Naše jistota spočívá v tom, že bychom si měli být jisti, že 2 hodiny před operací pacient nepil. Můžeme povolit svlažení úst a sledovat, aby to skutečně dodržel. Zkontrolujeme, zda byl na stolici.

* Současně večer před operačním výkonem nemocného navštíví instrumentářka a seznámí ho s operačním traktem, režimem, průběhem operace, má k dispozici obrazovou dokumentaci.

8. Profylace LMWH: Večer před operačním výkonem podle ordinace lékaře podáváme nízkomolekulární hepariny, způsob podání je subkutánně a pouze do oblasti břicha pod pupkem. Apeluji na sestry, aby tyto léky podávaly lege artis! Vpich provádíme kolmo za držení kožní řasy, bez aspirace. Na obrázku 1 je ukázka jedné nemocné, které byl lék aplikován opakovaně do paže. Stěžovala si na velkou bolestivost, paže byla oteklá, poseta velkými hematomy. Pokud se lék dává řádně hluboko do podkoží, zamezíme tvorbě hematomů. Mám také zkušenost, kdy mi klientka v domácí péči, kde jsem pracovala, sdělila, že se sestra zeptala: „Chcete injekci do břicha, nebo do paže?“ Vybrala si, ovšem špatně. Mnoho nemocných má strach z aplikace injekcí do břicha, ale pokud ji provádíme správně a objasníme výkon, nemocný nemá komplikace a spokojenost je na obou stranách.

9. Příprava v den operace: Ráno nemocný provede hygienickou péči – osprchuje se nebo mu pomůžeme s očistou těla podle jeho soběstačnosti. Sdělíme mu pravděpodobnou hodinu operačního výkonu. Změříme fyziologické funkce a zaznamenáme do dokumentace. V případě, že lékař očekává náročnější průběh operace, podávají se profylakticky ATB, v tom případě sestra zajistí žilní vstup, taktéž v případě, že anesteziolog ordinoval infuze před operací.

Předoperační příprava u diabetiků: Den před operací odebíráme vždy glykemický profil a podle hodnot glykemie dostane diabetik před operací 500 ml 10% glukózy s inzulinem.

Operační zákroky u seniorů: Senioři jsou velmi heterogenní skupinou, s častým výskytem polymorbidity. Je nutné předpokládat odlišný průběh příznaků při podezření na kameny ve žlučníku či zánět slepého střeva. U osob s inkontinencí nebo s onemocněním prostaty u mužů zavádíme před operací močovou cévku. Je nutné předpokládat pooperační změny a v případě nutnosti nemocného po operaci sledovat na jednotce intenzivní péče, a to do stabilizace zdravotního stavu.

10. Důležitá je role sestry, která je zodpovědná za přípravu nemocného k operaci a za podání premedikace: Na pokyn z operačního sálu připraví premedikaci. Před podáním premedikace si nemocný dojde na WC, pak již nevstává, neboť lék působí sedativně. Sestra nemocnému obleče otevřenou košili, pomůže navléknout elastické punčochy k prevenci tromboembolické nemoci nebo přiloží bandáž dolních končetin. Zkontroluje, zda nemocný nemá zubní protézu, řetízky či náušnice (nemocný má možnost uložit si šperky do trezoru). Pokud není možné sejmout náušnice a prstýnky, provede záznam do dokumentace. Na operační pole přiloží obklad s dezinfekčním roztokem, který se na oddělení používá. Provede záznam do dokumentace, kdy podala premedikaci. Popřeje nemocnému šťastný návrat a pacient je i s postelí odvezen na operační sál, a to spolu se svou dokumentací. Je nutné zdůraznit, že premedikující sestra je poslední a nejdůležitější osobou, která zodpovídá za připravenost pacienta k operaci. Pokud pacient přichází na operaci párových orgánů, je nutné označit na těle nemocného operovanou stranu a provést záznam do dokumentace (Směrnice o lateralizaci s označením!).

Pooperační péče

Příprava lůžka: vyvětrání pokoje, rovné lůžko, zatím bez polštáře, podložka do lůžka, na stoleček emitní miska a buničina pro případ nauzey nebo zvracení, brčko na podávání tekutin, tlakoměr a fonendoskop.

Sestra si operovaného přebírá z dospávacího pokoje od anesteziologické sestry, která sdělí informace o fyziologických funkcích, podání léčiv, infuzi a chování nemocného. Sestra podepíše anesteziologický záznam a převzetí do péče. Součástí je časový rozvrh dalšího sledování fyziologických funkcí včetně operačního protokolu a zápisu operatéra do dekursu s dalšími požadavky na pooperační péči.

Monitorace operovaného:

* Sledování fyziologických funkcí (krevní tlak, pulz, vědomí, dech, tělesná teplota, vyprazdňování – do 6–8 hodin po operačním výkonu se operovaný musí vymočit), proveden záznam do akutní karty nemocného.
* Sledování operační rány, bolesti, subjektivních potíží.
* U diabetiků sledovat glykemický profil + podání infuzí s inzulinem.
* Péče o žilní vstup + infuzní terapie + event. ATB.

Podáváme infuze s analgetiky a vše podle ordinace lékaře. Pravidelně sledujeme fyziologické funkce, zda operační rána neprosakuje, hodnotíme bolest a aplikujeme podle ordinace lékaře analgetika. Na noc jsou nemocnému obvykle ordinována analgetika opiátového typu. Nemocnému vždy sděluji, že tělo nemá trpět a ať si dovolí přijímat pravidelně léky proti bolesti, jedině tak mu bude lépe a pooperační stav bude snesitelnější. V akutních situacích je důležitá léčebná medikace, rozhodně si tělo a psychika na léky nezvyknou. Když slyším „nechci lék, vždyť to vydržím“, sděluji, že až bude bolest nesnesitelná, lék okamžitě nezabere. Uvádím příklad, že má-li člověk cukrovku, bere pravidelně inzulin, a když máme bolest, potřebujeme také brát analgetikum k úlevě, aby pro nás byla bolest snesitelná a mohli jsme začít rehabilitovat. U velmi citlivých jedinců je vhodné aplikovat analgetikum i před odstraněním Redonova drénu v pooperační péči. Každá z nás je jedinečná bytost, na celém světě nemáme kopii, a proto také každý jinak prožíváme pooperační období. Také proto mysleme na to, jaké vzpomínky bude mít pacient na naši péči.

Psychická podpora je nesmírně důležitá, nemocný nám snáze odpustí profesní nezkušenost, ale nezapomene nevlídnost. Potřebuje laskavé, chápající, bezpečné prostředí, odpověď na otázky, které nám položí.

Pooperační výživa:

* Zajištění podávání výživy – infuze, tekutiny, dieta.
* Pitný režim do 2 hodin po operaci: pokud má nemocný velkou žízeň a sucho v ústech, může ústa vypláchnout nebo po odeznění anestezie trochu ústa svlažit. Osobně zkouším, zda nemocný dokáže vypláznout jazyk a polknout, než mu dám napít.
* Naše schéma výživy po operaci žlučníku, která probíhala bez komplikací: 1. den čaj, 2. den 4S, 3. den 4, dále poučení nutričním terapeutem o stravovacích návycích a technologiích přípravy stravy. Nemocný obdrží písemné materiály a podepíše v edukačním listě, že informacím rozumí. Po APPE 1. den čaj, druhý den 2, třetí den 3, racionální strava.
* Rehabilitace a rekonvalescentní péče: Opakované poučení o cévním cvičení, poloze, vstávání. Po břišní operaci se nemocný nejprve přetočí pomalu na bok s pokrčenými koleny, opírá se o loket a sestra poprvé pomůže do sedu, chvíli nemocný sedí, abychom zabránili ortostatické hypotenzi, přitom nemocný může provádět cévní cvičení (přitahovat a propnout plosky nohou).

Ještě v den operace je vhodná pohybová aktivita, aby operovaný zvládl chůzi na WC a zpět. Pokud mu není dobře, cvičíme alespoň na lůžku sed a cvičení na prevenci trombózy. Nezapomínejme, že některý operovaný se bude opakovaně ptát na stejné věci, trpělivě odpovídejme. Bývá to obvykle v důsledku stále působící anestezie anebo při velké psychické zátěži. Organismus potřebuje dostatek času, aby se vyrovnal s novou situací, a tak mozek jednoduše „vypne“ a nepřijímá sdělované informace.

Propuštění do domácí péče

* Pokud se nemocný cítí dobře, toleruje stravu, je poučen o dietním opatření nutričním terapeutem a obdrží tištěné informace o dietě, převazy operační rány jsou bez komplikací, může být propuštěn 3.–5. den po operaci.

* Péči přebírá praktický lékař a pacient je kontrolován v chirurgické ambulanci, kam přichází na extrakci stehů či např. laboratorní kontroly.

* U křehkých, méně soběstačných seniorů je nutná následná péče – domácí ošetřovatelská péče. U imobilních seniorů překlad do LDN nebo sociálního zařízení.

Kazuistika 1

Žena (82 let) měla bolesti břicha při grilování na chatě. Potíže řešila pivem Plzeň. Po další rodinné oslavě na vlastních narozeninách pocítila náhlou nevolnost – 2krát během noci. Ráno navštívila chirurgickou ambulanci. Byla přijata a vyšetřena. Provedeno ERCP – několik žlučníkových kamenů. Doporučeno přísné dietní opatřeni vzhledem k elevaci pankreatických enzymů. Po stabilizaci zdravotního stavu propuštěna a objednána na operaci.

Další diagnózy: hypertenze, DM na dietě, operace štítné žlázy, nyní na substituční terapii štítné žlázy, dislipidemie.

Předoperační příprava: Probíhala podle kroků uvedených v úvodu článku.

* Na noc anesteziologem ordinován 5mg Diazepam a chirurg ordinoval v 21 hodin Clexane 0,4 mg s. c. (další dávka za 12 hodin).
* Podle glykemického profilu ráno 10% G 500 ml + 12 j. HMR i. v. Anesteziolog dále ordinoval ráno před operací infuze fyziologického roztoku 1/1500 ml + Dithiaden 2 mg per os. Chronická medikace – Acecor, Euthyrox, Prestarium. V den operace Dormicum 7,5 mg per os hodinu před operací.
* Oblečeny elastické punčochy, kontrola nácviku vstávání.
* Otevřená košile + odvoz na sál s postelí.
* Překlad z dospávacího pokoje.
* Anesteziologický záznam + kontrola FF.
* Přehled o lécích, FF během operace.
* Péče o operační ránu.
* Péče o břišní drén – sáček (obr. 2).
* Péče o snížení bolesti.
* Prevence TEN.
* Stabilizace FF + močení + hydratace.

Obr. 1: Hematomy, velká bolestivost a otok na paži po vpichu Clexane.

Obr. 2: Břišní drén do sáčku – sledujeme odpad každé ráno, provádíme zápis do dokumentace.

Nemocná zvládala pooperační průběh skvěle. Před operací se velmi obávala, že nezvládne sebepéči, bála se, že se zhorší funkce štítné žlázy a cukrovka. Nejvíce potřebovala ujištění, že věříme, že to zvládne, budeme připraveni řešit neočekávané situace včas a správně. Velmi ocenila rozhovor, jak bude probíhat ošetřovatelská péče další dny, jaká bude strava, kdy bude moci jít domů. Bála se vytahování břišního drénu, měla již dříve nepříjemnou zkušenost. Řešili jsme to aplikací Tramalu 100 mg s. c. před vytažením Redonova drénu. Byla velmi spokojená. Přínosem pro zvládnutí celé situace se staly každodenní návštěvy její dcery, která jí byla velkou oporou.

Nezapomínejte: Bolest má čtyři rozměry: fyzický = jaký signál mi dává mé tělo, psychický = jak to prožívám, sociální = jak má hospitalizace ovlivňuje mé vztahy v rodině, pracovní či životní roli, a spirituální = věřím ve své vlastní schopnosti, že to zvládnu, a vím, kdo je mi oporou.

Třetí den byl nemocné odstraněn břišní drén, krevní ztráty drénem byly minimální.

Čtvrtý den vyexován Clexane 0,4 ml s. c., pacientka byla plně mobilní.

Pátý den propuštěna do domácího ošetřování, poučena o dietním opatření a dalším režimu doma. Předána propouštěcí zpráva pro praktického lékaře. Kontrola v chirurgické ambulanci kdykoli při potížích. Možnost lázeňské terapie podle subjektivních potíží.

Kazuistika 2

Žena M. S. (26 let) s dg. chronická appendicitida od 14 let, žádné jiné choroby neudávala, byla hospitalizována pro plánovanou L-AP-PE. Předoperační vyšetření provedeno praktickým lékařem.

Premedikace večer: Diazepam 5 mg per os.

Ráno: Dormicum 7,5 mg per os hodinu před operací, ostatní jak uvedeno v úvodní části.
Pacientka byla vyrovnaná, těšila se na operaci, především proto, že se zbaví chronických potíží.

Pooperační péče: sledování FF + bolesti, sledování funkčnosti a množství krve v Redonově drénu, cévní cvičení – prevence TEN + Clexane s. c., hydratace + močení + chůze.

Druhý den: Pacientka měla bujon. Byl odstraněn Redonův drén.

Třetí den: Operační rána bez sterilního krytí (obr. 3). Dieta 4, později 3. Pacientka propuštěna do domácího ošetřování.

Obr. 3: Operační rána u 26leté ženy po odstranění Redonova drénu.

Závěr

Laparoskopické operace jsou šetrným zásahem do lidského organismu. Umožňují kratší pobyt v nemocnici a časnější návrat zpět do pracovního i osobního života bez problémů. Především ženy oceňují minimální počet stehů, daleko menší rány a minimální kožní jizvy na svém těle.


PhDr. Dana Klevetová chirurgická ambulance, Litomyšlská nemocnice, a. s. (Klevetova@seznam.cz)

Předoperační a pooperační péče u L-CHCE a L-APPE
Ohodnoťte tento článek!