Předoperační bezpečnostní proces – úskalí implementace

Výkony provedené na nesprávném místě pacientova těla nejsou časté, avšak ani velmi „vzácné“. Operace na nesprávné straně je vždy závažnou chybou. Zdravotnická zařízení, kde je většina procesů realizována lidmi, ne počítači nebo stroji, mají mnohem větší potenciál k pochybení.


SOUHRN: Předoperační bezpečnostní proces je systém několikastupňové kontroly informací před provedením operačního výkonu na zaměnitelných strukturách, jehož cílem je prevence pochybení – záměny. Úspěšnost závisí na dodržování jednotlivých kroků, které jsou popsány ve směrnici, a jejich dokumentování ve stranovém protokolu. Celý proces vyžaduje aktivní zapojení jak zdravotníků, tak i pacientů. Nezbytná je pak opakovaná edukace a kontrola.
Klíčová slova: stranový protokol, operace na nesprávné straně, bezpečnost pacientů, předoperační bezpečnostní proces

SUMMARY: Preoperational process of safety assurance is a system of several steps of control checks of various structures the goal of which is the prevention of an error – mix up. The success of the process lies in adhering to all the steps which are describes in the guideline, and their documentation in site protocol. The process requires active approach both from healthcare workers and the patients. Frequent education and assessment is necessary.
Key words: site protocol, wrong site surgery, patient safety, preoperational process of safety assurance


Předoperační bezpečnostní proces – úskalí implementace

Navíc jsou složena z řady více či méně autonomních jednotek (oddělení), které často mají svá vlastní pravidla, procedury, kulturu. Na rozdíl od technických systémů je zdravotnictví většinou založeno na verbální, neformální komunikaci a v takovém systému dochází k většímu šumu a častějšímu výskytu pochybení.

Jedním z bezpečnostních cílů, které vyhlásilo MZ ČR v rámci Akčního plánu kvality a bezpečí zdravotní péče, je prevence záměny pacienta, výkonu a lokalizace provedení při chirurgických výkonech.
Cílem je snížení rizik poškození pacientů i jiných osob v procesu poskytování péče. Z praktického hlediska se jedná o požadavek zabezpečit, aby zdravotnická zařízení měla k dispozici protokoly, které zdokumentují a zajistí v předoperační fázi verifikaci správného pacienta, výkonu, místa výkonu, popř. implantátu nebo protézy, a aby operační týmy bezprostředně před výkonem prováděly tzv. „přestávky“, což je specificky přidělený čas, během něhož neprobíhá žádná klinická činnost a všichni členové týmu si nezávisle ověří a shodnou se na poloze pacienta na operačním stole, výkonu, místu aj.

Mezi rizikové faktory patří:

* vyloučení některého člena operačního týmu z procedury verifikace, spoléhání se pouze na operatéra při určování správné strany operace,
* provádění více výkonů na více místech během jedné operace,
* neadekvátní zdravotní záznam (používání zkratek při popisování chirurgických procedur, místa a laterality operace, nečitelné, rukou psané záznamy),
* vyloučení pacienta z procedury identifikace správné strany,
* pacientovy zvláštní charakteristiky (mentální změny, morbidní obezita apod.).

Předoperační bezpečnostní proces (PBP) je soubor opatření vykonávaných zdravotnickým personálem, vytvořený k zamezení záměny stran u diagnostických a terapeutických procedur u párových orgánů nebo jiných zaměnitelných částí.

Při příjmu pacienta k hospitalizaci je zakládán stranový protokol, který slouží k dokumentování a potvrzení správnosti strany výkonu. Další záznam provádí ošetřující lékař v předoperačním období. Součástí je i označení strany operace, kdy lékař z důvodu potvrzení správnosti strany výkonu fixem označí tu část těla, na které bude pacient operován nebo vyšetřován. Nejedná se o zakreslení chirurgického řezu, ale označení operované části těla tak, aby byla možná opětovná kontrola před začátkem výkonu. Na operačním sále se ověřují údaje nezbytné pro jeho provedení včetně dostupné dokumentace a rovněž operatér ověřuje a potvrzuje shodu. Výjimka z uvedeného postupu je možná v akutních případech, kdy se provádí pouze verifikace na operačním sále, a dále v případech, kdy pacient nesouhlasí s označením na kožním povrchu.

Laicky řečeno, protokol je určen k tomu, aby lékař bezpečně věděl, která část pacientova těla se má operovat. Zda je to pravá, či levá noha, ruka a podobně, aby nedošlo k nežádoucí záměně. Důležité je, aby do procesu byl zapojen pacient.

Stranový protokol v praxi

Iniciativa k zavedení stranového protokolu a celé bezpečnostní procedury v naší nemocnici vzešla od staniční sestry operačních sálů a byla podpořena ostatními zaměstnanci i vedením. Zpracovali jsme stranový protokol včetně příslušných pokynů a požadavků. S uvedenými postupy jsme seznámili zaměstnance.

Po dvou měsících od zavedení procesu jsme provedli kontrolu, která byla složena ze dvou částí:

* kontrola dokumentace,
* kontrola označení pacienta a provedení „bezpečnostní přestávky“.
Chorobopisy ke kontrole vedení stranového protokolu byly vybrány na základě jediného kritéria – zákrok na párovém orgánu nebo části těla.

Vlastním obsahem kontroly bylo:

* zavedení stranového protokolu (ano x ne),
* vyplnění všech částí stranového protokolu,
* shoda identifikace v dalších záznamech (informovaný souhlas, rtg popis, přijímací protokol aj.).
Cílem druhé části kontroly bylo zjistit, zda je označeno místo výkonu na těle pacienta a jak probíhá ověření identifikace pacienta, výkonu a místa podle dostupných záznamů na operačním sále.

Souhrnná zjištění:

* Stranový protokol je veden u 90 % pacientů, z podrobné analýzy vyplynulo, že veden není nejčastěji u akutních operací.
* Protokol nebyl vyplněn úplně u osob, kdy k rozhodnutí o operačním výkonu došlo až v průběhu hospitalizace.
* Označení místa výkonu na kůži pacienta je provedeno v 50 %, o nesouhlasu není prováděn zápis do protokolu.

Nápravná opatření:

* Zhodnotit, zda pokyny a požadavky předoperačního bezpečnostního procesu jsou definovány srozumitelně a odpovídají možnostem realizace.
* Provést školení zaměstnanců v problematice předoperačního bezpečnostního procesu se zaměřením na výsledky kontroly a iniciovat zapojení pacientů do procesu.
* Zpracovat checklist a stanovit pravidelné kontroly dokumentace nezávislými osobami a kontroly označení operovaného místa. Bezpečnost pacienta je jednou z priorit, která vyžaduje aktivní zapojení všech zúčastněných osob. Většině nežádoucích událostí lze předejít nebo alespoň snížit závažnost dopadu na pacienta přijetím a realizací bezpečnostních postupů. I přes počáteční pozitivní přístup zaměstnanců není možné očekávat, že proces bude realizován bezchybně. I v naší nemocnici se potvrdilo, že zavedení protokolu není jednorázovou záležitostí, ale je třeba: kodifikovat postup všech účastníků během předoperační přípravy, opakovaně školit zaměstnance a upozorňovat na nedostatky, které vycházejí ze systematické kontroly.

Zahraniční studie, které probíhají od konce osmdesátých let minulého století, ukazují, že přibližně u 10 % hospitalizovaných nemocných dochází k jejich poškození. Třetí místo mezi nejčastějšími typy pochybení zaujímají výkony na nesprávném orgánu či v nesprávné lokalitě. Zákrok na zdravém orgánu se nejčastěji vyskytuje v chirurgii; 16 % respondentů zažije situaci, při které záměna byla rozpoznána před incizí; 21 % lékařů provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry.


Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech

Bezpečnostní cíl č. 4:

• Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem jednotný postup zajišťující provádění správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály.
• Zdravotnické zařízení používá standardizovaný způsob označování místa výkonu a zajistí účast pacienta na označování místa operačního výkonu.
• Zdravotnické zařízení používá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu. Zdroj: Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče pro období 2010–2012 (http://www.mzcr.cz/ dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-se-zamerujena-bezpecnost-pacientu-predstavuje-akcniplankvality-a-bezpecnosti-zdravotni-pece-na-obdobi_3444_1513_1.html)


Monika Filipová1, PhDr. Radka Pokojová2 staniční sestra OS1, metodik2, Nemocnice Boskovice, s. r. o.

Ohodnoťte tento článek!