Předoperační vyšetření před plicní resekcí

Předoperační příprava nemocných před operací plic je složitá a někdy velmi obtížná. Předoperační přípravu dělíme na předoperační vyšetření a vlastní předoperační přípravu, která zahrnuje zákaz kouření, rehabilitaci, interní přípravu, edukaci a psychologickou přípravu nemocného.

Nejčastějším důvodem k plicní resekci (odstranění části či celé plíce) je rakovina plic. Méně časté důvody jsou komplikace po plicních zánětech, plicní tuberkulóza, poúrazové stavy spojené s poškozením plicní tkáně a krvácením, plicní buly či nejasné difuzní postižení plic, kdy je třeba odebrat vzorek plicní tkáně k mikroskopickému a kultivačnímu vyšetření.
Rozsah plicní resekce závisí na mnoha faktorech – druh onemocnění, umístění, rozsah a biologická povaha postižení, funkční zdatnost pacienta aj. U zhoubných nádorů se provádějí rozsáhlejší výkony, lobektomie či bilobektomie (odstranění jednoho či dvou plicních laloků) a pneumonektomie (odstranění celé pravé či levé plíce). U všech ostatních onemocnění se provádějí menší výkony – enukleace (vyjmutí nezhoubného nádoru po propnutí povrchu plíce), klínovitá resekce, odstranění segmentů.

Předoperační vyšetření

Platnost laboratorního vyšetření je 14 dní a zahrnuje biochemické vyšetření séra, krevní obraz a „diferenciál“, krvácivost a srážlivost, moč a sediment, u diabetiků glykemický profil po dobu dvou dnů. U pacientů po neoadjuvanci (onkologické léčbě) a při ledvinovém postižení je třeba vyšetřit clearance kreatininu. K dalším laboratorním vyšetřením patří mikrobiologické vyšetření sputa na kultivaci a citlivost a Kochův bacil. Při suspektní specifické etiologii se provádí tuberkulinový test nebo odběr na Quantiferon (imunologické vyšetření séra k vyloučení TBC).
Základním radiologickým vyšetřením u každého pneumologického pacienta je přehledný snímek hrudníku (skiagram) vestoje s bočním snímkem. Výpočetní tomografie (CT) patří také k základním vyšetřením v pneumochirurgii. Standardem je použití kontrastní látky k vyšetření hrudníku a břicha. Vyšetření funkce plic – spirometrie – umožňuje hodnotit funkční rezervu plicního parenchymu. U kardiaků a při plánované pneumonektomii (odstranění celého plicního laloku) je třeba provést zátěžový test ergospirometrii (měření kapacity plic při jízdě na kole).
Dalším důležitým vyšetřením je bronchoskopie, kterou je možno provést v celkové anestezii, analgosedaci či lokální anestezii. Bronchoskopie je endoskopická technika, která umožňuje přímé vizuální ověření endobronchiálního procesu pomocí bronchoskopu, fibroskopu nebo videobronchoskopu. Jednou z vyšetřovacích metod je sonografické vyšetření dýchacích cest (EBUS Z endobronchiální ultrasonografie). Cílem výkonu je stanovit rozsah a stupeň postižení a cíleně odebrat materiál na cytologické a histologické vyšetření.
Kromě EKG je někdy potřeba echokardiologické vyšetření (vyšetření srdce pomocí ultrazvuku a zhodnocení kardiologem). V případě patologie EKG a ECHO je třeba provést zátěžový test. Ergometrie je záznam srdeční činnosti při zátěži (jízda na kole). Dobutaminové ECHO je ultrazvukové vyšetření srdce po podání intravenózní látky pacientovi.
Interní předoperační vyšetření provádí pneumolog, který má k dispozici výsledky všech výše uvedených vyšetření. Pacienty s diabetem je nutno převést na krátkodobé inzulinové preparáty a nemocné s Warfarinem na nízkomolekulární heparin (Fraxiparine, Clexane). Při léčbě Anopyrinem je nutno vysadit lék alespoň na 5 dní před plánovaným výkonem. Důležitá je ATB profylaxe po dobu 48 hodin.

Předoperační příprava

Rehabilitace je důležitou součástí předoperační přípravy, kdy učíme nemocné především kašlat a vykašlávat. Ovlivňuje nejen výsledky operace, ale i pooperační průběh.
Při předoperační edukaci je nejdůležitější, aby nemocný porozuměl své nemoci, aby byl seznámen s celým procesem vyšetření, indikacemi a léčením. Měl by znát alternativy, léčení, jejich výsledky a prognózu.
Před výkonem je pacient poučen o pitném režimu (naposledy se smí napít čisté vody 2 hodiny před výkonem). Operační pole je řádně oholeno a označeno, lékař vyplní verifikační protokol, vede pohovor s pacientem, který následně podepíše souhlas s daným výkonem.
Rehabilitace je významnou součástí předoperační přípravy, kdy je důležitá kontrola aktivity pacienta, instruktáž způsobu dýchání, nácvik fixace hrudníku při kašli a expektoraci, dynamická dechová rehabilitace a orientační instruktáž rehabilitace po operaci.
Dechová cvičení provádí s pacientem fyzioterapeut pro rozpružnění měkkých tkání hrudníku, zlepšení krevního oběhu a prodýchání plic. Ke zvlhčení vnitřního prostředí plic a ředění hlenů se podává pacientovi inhalace (příprava k expektoraci). Správná předoperační příprava ovlivňuje nejen výsledky operace, ale i pooperační průběh.
Při předoperační edukaci je nejdůležitější, aby nemocný porozuměl své nemoci, aby byl seznámen s celým procesem vyšetření, indikacemi a léčením. Měl by znát alternativy, léčení, jejich výsledky a prognózu.

Postup při výkonu

Přístup do dutiny hrudní je prováděn thorakotomií – po řezu obvykle kolem pátého žebra v poloze pacienta na zdravém boku se hrudním rozvěračem roztáhnou žebra (někdy se i protínají), aby se získal dostatečný prostor pro vyhodnocení a určení rozsahu operace. Kromě nejčastěji prováděné boční thorakotomie se využívá i přední thorakotomie a výjimečně i sternotomie. Všechny operační výkony jsou prováděny v celkové anestezii. Těsně před operací je zaváděn epidurální katétr, pomocí kterého se podávají léčiva tlumící bolest v pooperačním období.

Souhrn Předoperační vyšetření a příprava nemocného před plicní operací je týmová práce, kdy spolupracuje radiodiagnostik, pneumolog, patolog, internista, kardiolog, hrudní chirurg, fyzioterapeut a v neposlední řadě sestra. Snahou všech by mělo být rychlé stanovení diagnózy, příprava k operaci a úspěšná léčba. Klíčová slova: plicní resekce, spirometrie, thorakotomie, stereotomie, anestezie, epidurální katétr

O autorovi| Hana Maixnerová, Oddělení hrudní chirurgie, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní, a. s. (hana.maixnerova@kzcr.eu)

Přehledný rentgenový snímek hrudníku (skiagram) Marilyn Monroe při jejím pobytu v nemocnici v roce 1954 (zdroj: ONA DNES)
Rentgenový snímek rakoviny plic se zřetelným karcinomem (zdroj: Blesk)

Předoperační vyšetření před plicní resekcí
Ohodnoťte tento článek!
2 (40%) 1 hlas/ů