Prevence dekubitů v ošetřovatelské praxi

Lidské tělo je určené k aktivitě a pohybu. Nemocní lidé mají z různých příčin problémy s pohyblivostí. Omezení pohybu může být způsobené geneticky, získaným handicapem, úrazem, degenerativním onemocněním, pooperačním stavem anebo akutním onemocněním. Imobilita proto s sebou nese riziko vážných komplikací (Workman, Bennett, 2006). K vážné komplikaci imobility patří právě dekubity.

Dekubity v klinické praxi znamenají především ošetřovatelský problém s vysokou prioritou, přičemž prevence jejich vzniku je všeobecně považovaná za nejúčinnější metodu (Gažiová, 2013, s. 12). Jsou vážným problémem a zároveň zbytečnou komplikací pro pacienta. Zvyšují náklady na léčbu, prodlužují hospitalizaci nemocných, snižují kvalitu jejich života. Jsou jedním z kritérií kvality poskytované péče (Macková, 2013, s. 15).

Proleženina (dekubitus, dekubitální vřed, proleženinový vřed, tlaková nekróza, tlakový vřed) je lokalizovaná oblast tkáňového poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie, vyvolané tlakem (Miklošová a kol., 2006; Krišková a kol., 2006).

K faktorům ovlivňujícím vznik dekubitů patří:
Tlak – svislá síla působící na kůži gravitací, pokožka a tkáně jsou stlačovány mezi kost a jiný tvrdý povrch (Miklošová a kol., 2006), nerozhoduje ani tak síla tlaku jako délka jeho působení. K rozvoji poškození tkání se udává čas trvání tlaku mezi jednou a šesti hodinami (Grancová, 2008).
Štěpení – porucha hlubších struktur, vzniká klouzáním pacienta po posteli anebo při jeho vytahování vzhůru, štěpení může poškodit tkáň do hloubky, v závažných případech dojde k poškození lymfatických cév a svalových vláken a může vzniknout hluboko zasahující proleženina (Grancová, 2008).
Tření – porucha povrchových struktur a je složkou štěpení (Grancová, 2008), je to síla působící souběžně s pokožkou, třením dochází k odírání kůže, která se potom stává náchylnější ke vzniku dekubitů (Miklošová a kol., 2006).
Střižná síla – vzniká kombinací tlaku a tření, vzniká nejčastěji ve Fowlerově poloze (Miklošová a kol., 2006).
K dalším faktorům patří vlhkost, mobilita, poruchy centrální nervové soustavy, věk (důležitým rizikovým faktorem je vyšší věk – nad 70 let, kdy se snižuje pružnost kůže), výživa, tělesná teplota (Miklošová a kol., 2006; Gažiová, 2013, s. 14). Existuje řada chorob, které představují zvýšené riziko vzniku dekubitů, např. anemie, infekce, periferní cévní poruchy, diabetes mellitus, mozková příhoda, malignity, poruchy kardiovaskulárního systému, demence (Grancová, 2008).

Proleženiny mohou vzniknout na kterémkoli místě těla, nejčastěji však vznikají na tzv. predilekčních místech (jedná se o oblasti, kde jsou kosti blízko kožního povrchu a jsou málo izolované vrstvou podkožního tuku a svalstva). Tato místa se liší podle polohy, kterou člověk dlouhodobě zaujímá:
v poloze na zádech – nad záhlavní kostí, nad trnem 7. krčního obratle, nad hřebeny lopatek, nad loketními klouby, nad křížovou kostí, nad patními kostmi,
v poloze na boku – nad kostí spánkovou, ramenním kloubem, hřebeny bederních kostí, nad velkým hrbolem stehenní kosti (trochanter major), nad kolenními klouby (mediálně i laterálně), nad kotníky, * v poloze na břiše – nad lícními kostmi, na uchu, nad hřebenem bederní kosti, nad koleny, nad palcem na noze (Miklošová a kol., 2006).

Prevence dekubitů

Aby se u pacientů nevyskytovaly dekubity, musíme provádět správnou prevenci. Zaručená metoda prevence vzniku dekubitů neexistuje, ale známe širokou škálu preventivních opatření, týkajících se hlavně kvalitní ošetřovatelské péče (Grancová, 2008). Management účinných preventivních postupů vyžaduje, aby se průběžně hodnotilo riziko vzniku dekubitů a aby byly zajištěny podmínky stabilizace anebo zlepšení zdravotního stavu (Krišková a kol., 2006). Preventivní opatření na snížení rizika vzniku proleženin zahrnují průběžné hodnocení, úpravu prostředí, správné polohování, výživu, pečlivou hygienu a dodržování instrukcí k jejich předcházení (Kozierová a kol., 1995).

V první řadě musí ošetřovatelský personál odhadnout, zda je pacient v rizikové skupině (Grancová, 2008). V praxi je možné využívat již vypracované způsoby hodnocení rizika vzniku dekubitů. Tyto vyhodnocovací prostředky představují hodnocení pacienta v několika kategoriích a následné vypočítané skóre nám ukáže riziko vzniku dekubitů (Miklošová a kol., 2006). Mezi často používané predikční škály a stupnice patří škála Nortonové (v dlouhodobé péči), škála Shannon, Waterlowova škála (v chirurgických oborech), Knollova stupnice, stupnice Bradenové (v intenzivní péči) (Krišková a kol., 2006; Gažiová, 2013, s. 15). K novějším škálám posuzování rizika vzniku dekubitů patří Nonnemacherova škála a Cubbin & Jackson škála (Krajčík, Bajanová, 2012). Průběžné vyhodnocování je základem prevence proleženin. Každý kontakt s pacientem je příležitostí pro vyhodnocení komplikací (Kozierová a kol., 1995). Gažiová (2013, s. 15) uvádí, že usměrnění Pressure Ulcer Prevention Quick Reference Guide doporučuje vybrat si pro posouzení pravděpodobnosti vzniku dekubitů měřicí techniku podle specifik skupiny (pacienta, oddělení). Každá stupnice obsahuje kombinace různého počtu posuzovaných položek, které zvyšují náchylnost ke vzniku dekubitů.

Ošetřovatelský personál ovlivňuje prostředí tím, že upravuje lůžko pacienta, udržuje hladkou a pevnou podložku bez záhybů, na které pacient leží (Kozierová a kol., 1995). Matrace musí mít stejně vysoký základ, lůžkoviny musejí být čisté, nepoškozené (Krišková a kol., 2006). Umělohmotné materiály nejsou vhodné, protože nejsou vzdušné a zvyšují potivost. Používáme lůžkoviny měkké, propustné pro páru (Grancová, 2008). Je nutné myslet také na takové drobnosti, aby například drobky z jídla anebo drobné předměty (včetně katétrů a drénů) netlačily na kůži pacienta (Workman, Bennett, 2006).

Důležité je polohování pacienta na lůžku, abychom zabránili dlouhodobému tlaku na jedno místo (Grancová, 2008). Polohování je základním a nejúčinnějším prostředkem proti vzniku dekubitů. Jde o systematické změny polohy, které se řídí přesnými časovými pravidly. Intervaly mezi změnami polohy se odvíjejí od okamžitého stavu pacienta, takže mohou kolísat mezi 1–4 hodinami (Miklošová a kol., 2006), např. zpočátku každých 15 minut s prodlužováním na každé 2 hodiny, v noci každé 3 hodiny (Krišková a kol., 2006). Pokud je pacient schopný aktivního pohybu, i když je na lůžku, musíme ho naučit samostatně měnit polohu v určitých časových intervalech. Není-li schopen aktivní spolupráce, musíme ho polohovat my (Grancová, 2008). Udržujeme správnou polohu pacienta. Velmi vhodná je technika úhlu 30°, kdy je tlak přenášen na málo ohrožená místa (kterými jsou např. sedací svaly) a tím je možné postupně prodlužovat intervaly změn poloh až na 8 hodin a umožnit tak pacientovi nerušený spánek (Miklošová a kol., 2006). Při polohovaní můžeme použít vhodné polohovací pomůcky. Dostupné jsou zejména antidekubitní podložky, podložní válce, kruhy, kvádry, klíny (gumové podložní kruhy plněné vzduchem nejsou vhodné, protože vnitřní lem kruhu způsobuje poruchy mikrocirkulace v sakrální oblasti) (Miklošová a kol., 2006; Krišková a kol., 2006). Nejlepším řešením, jak účinně bojovat proti dekubitům, jsou antidekubitní matrace. Existuje několik druhů matrací (pasivní, aktivní, dynamické), jejichž použití závisí na riziku vzniku dekubitů. Jejich použití se zdá být nákladné, ale je potvrzené, že takto vynaložené prostředky jsou mnohonásobně nižší než prostředky vydávané postupně na léčbu vzniklých dekubitů (Miklošová a kol., 2006). Při polohování je nutné dodržovat správnou zvedací techniku. Aktivní účast na pohybu umožníme pacientovi pomocí jemu dostupných pomůcek (např. hrazdičky). U imobilních pacientů je vhodné používat zvedací zařízení. Ošetřovatelskému personálu pomáhají polohovací elektrické postele (Grancová, 2008). Při polohování pracujeme tak, abychom nezpůsobili poškození kůže a tkání třením anebo střižnými silami (Workman, Bennett, 2006). Pokud pacient dokáže sedět, dbáme na to, aby neseděl příliš dlouho a nesesouval se v křesle. Maximální doba sezení je jedna hodina (Grancová, 2008). O polohování vedeme záznam, ve kterém uvádíme střídání jednotlivých poloh. Záznam může mít formu tzv. polohovacích hodin anebo tabulky (Miklošová a kol., 2006).
Velmi důležitá je z hlediska prevence dekubitů také hygienická péče (Workman, Bennett,

2006). Důraz je kladen na hygienu a udržování čisté a suché kůže (Vytejčková a kol., 2011). K porušení celistvosti kůže dochází častěji u inkontinentních pacientů kvůli vlhkosti a přítomnosti bakterií (Workman, Bennett,

2006). V případě, že pacient trpí inkontinencí, je třeba zvolit vhodné pomůcky a pečlivě dodržovat hygienu (Vytejčková a kol., 2011). Současně je nutné dbát také na to, aby se kůže častým používáním mýdla příliš nevysušovala. Namísto mýdla by se proto měla používat emoliencia a na ochranu kůže před působením moči a stolice i bariérové ochranné krémy (Workman, Bennett, 2006). Používáme krémy, emulze, silikonové oleje, Panthenol, Calcium pantothenicum, masti s vitaminem A, D, Menalind ochranná pěnu, Menalind Professional tělové mléko, čisticí pěna, mycí emulze, tělové mléko s kreatinem, ošetřující ochranný olej, olejový sprej, kožní ochranný krém. Nepoužíváme zásypy (Matišáková, Gerlichová, 2011, s. 30). Po koupeli či sprchování je potřeba pokožku a kožní záhyby důsledně vysušit, ručník je třeba přikládat na kůži zlehka, netřít (Krišková a kol., 2006). Při hygieně je vhodné masírovat predilekční místa, ale pouze tehdy, pokud se na nich ještě neobjevilo začervenání (Vytejčková a kol., 2011). Při přetrvávajícím začervenání kůže ji už nesmíme masírovat, protože tlak masážní techniky podporuje další hypoxii tkání (Matišáková, Gerlichová, 2011, s. 30). Mikula a Müllerová (podle Matišákové a Gerlichové, 2011, s. 30) uvádějí, že se nikdy nemasírují části těla, které mají slabou tukovou či svalovou vrstvu, protože hrozí nebezpečí poškození hlubokých tkání.

Důležité je zajistit dostatečnou výživu a hydrataci. Špatný stav výživy ovlivňuje vznik dekubitů. Neadekvátní výživa vede ke ztrátě hmotnosti, podkožního vaziva a svalové atrofii (Miklošová a kol., 2006). Je potřeba zajistit zvýšený příjem vitaminů A, C, D, železa, zinku, mědi, hořčíku, udržovat energetický přísun na úrovni 3500 až 4500 kcal, podávat dostatek tekutin po dobu 24 hodin, sledovat důsledně příjem a výdej tekutin (Matišáková, Gerlichová, 2011, s. 30). Pacienty připoutané na lůžku, kteří se nemohou samostatně stravovat, je potřebné nakrmit a hydratovat.

V prevenci dekubitů je velmi důležitá také rehabilitace. U pacientů je nutné provádět předepsané cviky, zajistit dostatečný počet fyzioterapeutů. Při cvičení se musíme snažit pacienta maximálně aktivizovat (Grancová, 2008), vést ho podle možnosti vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu v co nejvyšší míře k samostatnosti při chůzi, vstávání ze židle, z postele, při změnách polohy (Matišáková, Gerlichová, 2011, s. 30). U pasivních pohybů je potřeba se zaměřit především na prevenci vzniku kontraktur, zachování rozsahu pohybů v kloubech, vysílání aferentních podnětů do CNS (Grancová, 2008).
V managementu prevence dekubitů je významným činitelem edukace nejen pacienta, ale i jeho rodiny. V edukaci je důležité aktivizovat a motivovat ke spolupráci podpůrné osoby, zaměřit se na jejich vědomosti a dovednosti, které sehrávají významnou úlohu pro udržení a podporu zdraví a zachování kvality života pacienta (Matišáková, Gerlichová, 2011, s. 30). Důležitým preventivním opatřením je tedy naučit rodinné příslušníky a neformální pečující osoby, jak snižovat riziko vzniku dekubitů zapojením se do ošetřovatelské péče (Grancová, 2008).

Závěr

Prevence dekubitů jako důležitý atribut kvality ošetřovatelské péče představuje stále aktuální problém současné klinické praxe. Jde o multidisciplinární přístup, ve kterém má každý

člen ošetřovatelského týmu nezastupitelné místo. Právě v oblasti prevence dekubitů mohou zejména sestra a sanitář ve vysoké míře využít své odborné vědomosti a dovednosti, protože téměř všechny preventivní činnosti spadají do oblasti nezávislých činností. V problematice dekubitů platilo, stále platí a vždy platit bude, že prevence je několikanásobně přínosnější z více hledisek než léčba již vytvořeného dekubitu.

LITERATURA

GAŽIOVÁ, M. Jednotný postup proti dekubitom. In Sestra. 2013, roč. 12, č. 1–2, s. 12–14. ISSN 1335-9444.
GAŽIOVÁ, M. Posúdenie rizika vzniku dekubitov. In Sestra. 2013, roč. 12, č. 3–4, s. 14–15. ISSN 1335-9444.
GRANCOVÁ, K. Prevencia a liečba dekubitov. In Paliatívna medicína a liečba bolesti [online]. 2008, roč. 1, č. 1. ISSN 1337-6896. [cit. 2013-05-20]. Dostupné z: www.paliativnamedicina. sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=3006&magazine_id=13.
KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIERIOVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin: Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 80-2170528-0.
KRAJČÍK, Š.; BAJANOVÁ, E. Dekubity: prevencia a liečba v praxi. Bratislava: HERBA, 2012. 96 s. ISBN 978-8089171-95-8.
KRIŠKOVÁ, A. a kol. Ošetrovateľské techniky: metodika sesterských činností. 2. prepracované a doplnené vydanie. Martin: Osveta, 2006. 784 s. ISBN 80-8063-202-2. MACKOVÁ, A. Monitoring dekubitov. In Sestra. 2013, roč. 12, č. 1–2, s. 15. ISSN 1335-9444.
MATIŠÁKOVÁ, I.; GERLICHOVÁ, K. Prevencia dekubitov u geriatrického pacienta. In Sestra a lekár v praxi. 2011, roč. 10, č. 7–8, s. 29–30. ISSN 1335-9444.
MIKLOŠOVÁ, Z. a kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. VYTEJČKOVÁ, R. a kol. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 232 + 24 s. přílohy. ISBN 978-80-247-3419-4.
WORKMAN, B. A.; BENNETT, C. L. Klíčové dovednosti sester. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 260 s. ISBN 80-247-1714-X.

SOUHRN

Vznik dekubitů představuje jeden z mnoha indikátorů kvality poskytované ošetřovatelské péče a stále aktuální problém současné klinické praxe. Jejich prevence musí být multidisciplinární, zaměřená na správné hodnocení rizika jejich vzniku, manipulaci s prostředím, polohování, hygienu, péči o výživu a hydrataci, vyprazdňování, rehabilitaci a edukaci. Klíčová slova: proleženiny, dekubitus, příčiny dekubitů, prevence dekubitů, polohování, hygienická péče, imobilita

O autorovi| PhDr. Matej Csisko neurologické oddelenie, NsP sv. Barbory, Rožňava (csisko.m@gmail.com)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!