Prevence psychických problémů u dětí v souvislosti s chirurgickým zákrokem

Hospitalizace dítěte znamená narušení normálního života dítěte, jeho denních aktivit a životního stylu rodiny, vytržení z rutiny denního života, z kontaktu se sourozenci, s příbuznými a vrstevníky (Boledovičová a kol., 2006).


SOUHRN: Návštěva zdravotnického zařízení u většiny dětí vyvolává nejistotu, strach, nedůvěru, protože se zde setkávají s nevyhnutelnými bolestivými zákroky a postupně získávají nové, často negativní zkušenosti. V souvislosti s operací záleží nejen na druhu operace, ale i na přístupu sestry a celého zdravotnického týmu, jak dítě zvládne operaci samotnou a jak se vyrovná s pooperačními psychickými následky.
Klíčová slova: operace, příprava na operaci, psychické následky

SUMMARY: Most of children have feelings of insecurity, fear, and distrust when they visit a healthcare facility, undergo painful procedures, and gain new, often negative, experience. In the case of surgery not only the type of the procedure but also the approach of the nurses and the whole healthcare team influence how will the child cope with the event and its psychological impact.
Keywords: surgery, preparation for surgery, psychological impact


 

Každá hospitalizace s sebou přináší nutnost vyrovnat se s bolestí a se strachem, s úzkostí, odloučením od rodiny.
Případné nepříjemné pocity a jejich intenzita závisí na více faktorech:

1. Věk dítěte: Z hlediska působení negativních vlivů hospitalizace jsou v nejrizikovějším období děti od 9 měsíců do 3 let. Děti jsou vázané na matku a hospitalizaci snášejí špatně.

2. Osobnostní charakteristiky dítěte: Osobnost je ovlivněna biologickými faktory, genetickou výbavou, prostředím, kulturou, společností a rodinou. Jedinec se chová určitým specifickým způsobem a jeho chování se vztahuje k motivaci. Osobnost člověka můžeme na základě posouzení jednotlivých vlastností, jako např. společenskost, družnost, smělost, přátelskost, zařadit mezi introvertní typ (zaměřený na svůj určitý svět) nebo extrovertní typ osobnosti (přístupný vnějším podnětům).

3. Sociální podpora rodičů: Rodiče vytvářejí u dítěte pocit lásky, bezpečí a jistoty, který výrazným způsobem determinuje u dítěte jeho sebevědomí a sebeúctu. Děti s pozitivní podporou z rodiny se v premorbidním období lépe přizpůsobují nové situaci a v tomto kontextu i všem nepříjemným zážitkům a emocím.

4. Stupeň závažnosti onemocnění: Obecně je známá skutečnost, že zvláště děti školního věku akceptují lépe méně závažné onemocnění, přijímají jej jako možnost úniku od školních povinností. Jiná situace nastává, je-li onemocnění vážné, spojené s bolestivými zákroky, případně i s vážným utrpením. Tehdy je potřeba blízké osoby nepostradatelná a celkově je hospitalizace dítětem velmi špatně snášena bez ohledu na věk.

5. Uplatňování podmínek ochranně-léčebného režimu (přístup zdravotníka, prezentace nemocničního prostředí, hluk) (Košťálová, Kováč, 2005): Sestra v porovnání s ostatními zdravotnickými pracovníky stráví s dítětem po dobu jeho pobytu v nemocnici mnoho času a může kladně ovlivňovat jeho adaptaci na změněné nemocniční podmínky. Příprava na takto důležitou změnu je velmi nutná pro dítě a jeho rodiče. Zkušenosti a postoj rodiny k hospitalizaci mohou zvýšit efektivnost ošetřovatelského procesu a práce sestry, což se odrazí v dalších výsledcích u dítěte a rodiny (Boledovičová a kol., 2006).

Záleží zde především na vlídném, vyrovnaném a zároveň i rozhodném vystupovaní lékařů, sester a všech ostatních zdravotníků. Z jejich chování má být jasné, že dítě je v dobrých rukách, kterým se může s důvěrou svěřit. Tuto tendenci je možné povzbudit ubezpečením dítěte, že to nejhorší období nejistoty a strachu má už za sebou a vše, co se bude dít, je vlastně už začátek jeho uzdravování (Matějček, 2001).

Je-li dítě delší čas v nemocnici, anebo pokud je o chirurgickém zákroku již s dostatečným předstihem rozhodnuto, je nutné vést přípravu důkladně a promyšleně. Podobně jako v případě hospitalizace příprava probíhá již při prvním ambulantním vyšetření. Už zde je nutné dítěti a jeho rodičům přístupnou formou zdůraznit důvody operace, uklidnit je a snažit se navodit u nich optimistický postoj do budoucna. Současně je třeba rodiče upozornit, jak mají v další přípravě dítěte postupovat sami.
Pokud chce dítě něco vědět v souvislosti se svým onemocněním, je třeba uspokojit také jeho zájem. Je dobré mluvit o budoucím lékařském zákroku klidně, povzbudivě a vyvarovat se, pokud možno, vzrušení anebo projevů lítosti nad dítětem.

V tomto kontextu, je-li to možné, je dobré nic neměnit na výchovném vedení a na denním programu, nepolevovat v požadavcích na pořádek, na plnění úkolů a školních povinností, jinak u dítěte snadno vznikne napětí a nejistota, že se chystá něco obzvlášť vážného a nebezpečného (Matějček, 2001).

Současně musíme brát na vědomí skutečnost, že zachovat klid a věcné vystupování je pro rodiče, kteří mají k dítěti hluboký citový vztah, velmi náročná úloha.
Velmi důležité je, aby dítě mělo správnou představu o narkóze a její nutnosti. Dnes, kdy se využívá množství nejrůznějších účinných a přitom šetrných prostředků anestezie, nehrozí zdaleka takové nebezpečí psychických následků u dětí. I přesto je narkóza pro dítě vážnou zátěží. V každém případě je nepříjemným zážitkem a bez dostatečné přípravy se může stát děsivou zkušeností.

Kojenci a batolata, která ještě nerozumějí situaci, se zpravidla nebojí a nebrání usnout. Starší děti se však usínání za takto neobvyklých okolnosti víceméně uvědoměle brání. Pokud usnou násilně, proti vlastní vůli, dostávají se do stavu tísně a úzkosti, který někdy přetrvává dlouho v pooperačním období. Tento zážitek přibližuje dětem představu smrti, což může způsobit závažné psychické otřesy.

Tak jako se s uspáváním mohou pojit určité obtíže, i probuzení z narkózy mohou provázet komplikace. Dítě má být připravené na to, že se neprobudí čilé a svěží, ale naopak, většinou svůj stav po probuzení vnímá jako velmi nepříjemný a někdy dokonce trpí bolestmi. Musíme ho tedy připravit na to, že po probuzení bude ještě nějakou dobu trvat, než se celkově uzdraví, ale tento proces bude již probíhat rychle a bude mu stále lépe (Matějček, 2001).

Psychická příprava dítěte na operaci

Druhou fází přípravy je již příprava bezprostředně před operací. Je-li prostředí klidné a vyrovnané, mladší děti v předškolním věku čekáním zpravidla netrpí – zabaví se celkem snadno. Starší děti předškolního věku a školáci, kteří jsou již více zaměření do budoucna, mohou dlouhým čekáním velmi trpět. Základní úlohou zdravotnického personálu je tedy zkrátit dobu čekání na nejmenší možnou míru, a tak u dítěte zmírnit vyčerpávající zážitky strachu a úzkosti.

Je také velmi důležité zabránit situaci, kdy dítě dlouho čeká na operaci, která je následně z nějakého důvodu odložena. Bude-li nutné k operaci přistoupit později, čekání bude pro dítě mnohem více vyčerpávající a dítě bude ve větší psychické nepohodě (Ondriová, 2005).

V každém případě je nutné dítě rozptýlit, zabavit, odvést jeho pozornost od představ nesoucích se do budoucna. Obvyklé prostředky, jako jsou hračky, obrázky, knížka, poslech rozhlasu/hudby anebo sledování televize, v těchto kritických obdobích čekání možná nepomohou, proto je třeba hledat účinnější prostředky. Řešení nabízí nemocniční praxe. Tam, kde dítě nemůžeme navést na to, aby něco dělalo, je nutné dělat s ním něco sám.

Všechny přípravné práce je třeba rozdělit, aby na sebe navazovaly, aby časové pauzy mezi jednotlivými výkony byly co nejkratší a aby sestra byla, pokud je to možné, stále s dítětem. Dítě je tak nuceno plnit její požadavky, pohybovat se, odpovídat na její otázky a sledovat její pohyby a všechny činnosti, které vykonává s ním. Takže čas, který zůstává do operace, je možné rozdělit na řadu menších úseků. Ty se potom nezdají tak náročné a dítě čekající na operaci tolik nevyčerpávají.

Pokud je potřeba, povzbuzujeme dítě formou pochvaly za nějaký jeho statečný projev, např. dobré chování. Dítě zbytečně nezatěžujeme otázkami, zda pociťuje strach. Chováme se ale tak, že se samozřejmě nebojí, protože se nemá čeho bát. V případě, že se dítě skutečně bojí, neutěšujeme ho extrémně horlivě, abychom ho ještě více nerozlítostnili. Můžeme nanejvýš připustit, že maminka na něj myslí a že se do nemocnice na něj přijde podívat (aby dítě vydrželo a těšilo se na setkání). Dnes je již často společně s dítětem do 6. roku věku života na pokoji i rodič a je na něm, aby tímto směrem vedl přípravu dítěte na operaci.

Důležité je však, abychom dítěti nekladli před oči nějaké vzdálené ideály. Osvědčuje se dítěti říci, že tato zkouška mu přinese nové zkušenosti. A také to, že v této zkoušce obstojí pouze ti, kteří jsou zdatní, silní a stateční. Zvláště účinné je takové povzbuzení u dětí středního školního věku. Projevíme při tom i důvěru, že nás dítě nezklame. Stane-li se, že nás dítě zklame, nemáme mu to za zlé, nevyčítáme mu to a nikdy se mu nevysmíváme.

Operace a vážné léčebné následky

Třetí fáze přípravy je vlastní transport pacienta na operační sál anebo na místo, kde bude výkon realizován. Tato úloha má být svěřena sestře, se kterou má dítě nejlepší kontakt. Důvěrný vztah mezi dítětem a sestrou, který společně předtím navázaly, se velmi vyplácí. V případě, že je přítomný rodič a je se situací natolik vyrovnaný, můžeme jej přizvat, aby dítě pomohl upokojit.
Jestliže je léčebný zákrok proveden v lokální anestezii a při vědomí, řídí se zásadami jako při vyšetření a kterémkoli jiném léčebném zákroku.

Při narkóze, když už je vyloučené riziko vnímání bolesti, požadavky na přítomnost odpadají, tím náročnější je však vedení dítěte v další fázi, tj. při probuzení z narkózy. Je dobré, když je v těchto chvílích přítomen někdo, ke komu má dítě dobrý citový vztah a důvěru. Nejlepší je přítomnost matky, i když to nemocniční provoz komplikuje (Ondriová, 2005).

Pooperační psychické následky

Pooperační psychické následky bývají velmi pestré. Celkově je možné konstatovat, že:
* u dětí mladších, u kterých není možná racionální příprava, budou následky těžší a závažnější. Dítě nechápe podstatu zákroku, ví, že k lékaři šlo relativně zdravé, a od něho se vrací v subjektivně nepříjemném stavu a často má i bolesti. Tato skutečnost u dítěte vyvolává pocity ublížení, oklamání a provokuje ho k postojům dětské pomsty. Kojenci a děti raného věku v rozpětí od půlroku do čtyř let jsou intenzivně citově připoutané k rodičům, a proto následné odloučení od rodičů může způsobit vážné psychické následky,

* často i dlouho po odchodu z nemocnice bývají zlostné, neposlušné, bouří se, provokativně zlobí, mají tendence prosazovat různé svoje rozmary, trucují, dělají různé schválnosti, jakoby se chtěly pomstít za minulé příkoří, ale současně jakoby se potřebovaly ujistit, že jejich vychovatelé jim nadále věnují lásku a pozornost,

* některé děti jsou zase velmi apatické k rodičům, udržují si odstup, jakoby je nevnímaly, anebo výslovně odmítají jejich pokusy o kontakt,

* běžnou komplikací bývají úzkostné reakce, noční děsy, noční pomočování apod. – dítě se dlouho děsí tmy, bojí se usnout, chce spát s matkou, ale usne pouze, když ho drží za ruku (Matějček, 2001).

Dojde-li k uvedeným neurotickým komplikacím a projevům pooperačního „nepřátelství“, je dobré je nepotlačovat, ale dát jim určitý neškodný směr.
Dítě si potřebuje své napětí odreagovat, osvobodit se od něho, uvolnit se. Nejlepším prostředkem k tomu bývá nějaká tvořivá hra. Svoje nepřátelství si dítě může vybít hrou s panenkami, vojáčky, sádrovými zvířátky anebo kreslením či malováním, při práci s moduritem, plastelínou apod. Důležité je dopřát dítěti i dostatek možností volného slovního projevu, aby mohlo své zážitky někomu sdělit. Ochotně mu naslouchejme, povídejme si s ním, vysvětlujme a postupně ho veďme k tomu, aby se ze svých pocitů vypovídalo. Někdy se totiž dítě za svůj strach stydí a tehdy je potřeba šetrně zavést rozhovor na dané téma a nechat dítě mluvit.

Neměli bychom připustit, aby se dítě k nepříjemným zážitkům ve svých představách často vracelo anebo se uzavíralo do svého fantazijního světa z pocitu zklamání a opuštěnosti. Nejvíce tu opět pomáhá dítě zaměstnat. Pro mladší děti je nejlepším léčebným prostředkem hra, pro školáky také hra, ale již spojená se závažnějšími povinnostmi a úkoly. Dítě v nemocnici, a to především v takto kritických obdobích, nesmí zůstat nezaměstnané. Zvláštní pozornost si zasluhují děti, které zůstávají utlumené, apatické, bez spontánního zájmu o spolupráci a o kontakt s okolím.

U školáků, pokud to lékař dovolí, začíná učitel s pozvolnou přípravou do světa jeho školních povinností, příliš ho však nezatěžuje. Je to například kreslení, přírodopis, zeměpis, čtení z čítanky anebo jiných knížek a postupně přechází až k normálnímu školnímu programu.

Ve většině případů se těmito prostředky podaří zvládnout pooperační psychické komplikace v průběhu několika dní. Ve zvlášť vážných a zdlouhavých případech je nutné poradit se s psychologem anebo s dětským psychiatrem. Pokud čeká dítě více operačních zákroků, je velmi důležité, aby se každý další zákrok odložil na období, kdy se již dítěti podařilo vyrovnat se s posledním výkonem a duševně se už dostalo do normálního stavu.

V kontextu uvedených skutečností v rámci psychologického přístupu v péči o nemocné dítě dodržujeme tyto zásady:

* při práci s dětskými pacienty je nutné vycházet z Charty práv hospitalizovaných dětí,
* do nemocnice obvykle přijímat dítě s matkou nebo otcem,
* diagnostické a léčebné výkony realizovat rychle a šetrně, dítě uklidnit, odvádět jeho pozornost a po zákroku vždy pochválit,
* chování dítěte matce nikdy nevyčítat,
* při opakovaných dramatických reakcích dítěte rodičům doporučit spolupráci s psychologem,
* dodržovat právo dítěte na informace odpovídající jeho věku,
* zabezpečit dostatek informací rodičům,
* umožnit pravidelný kontakt dítěte s rodinnými příslušníky,
* omezit strach a úzkost dítěte a eliminovat bolestivé zákroky v diagnosticko-terapeutickém procesu,
* vhodným zaměstnáváním dítěte předcházet projevům hospitalismu (Zacharová a kol., 2006).

Závěr

V našich podmínkách se každé dítě již od útlého věku setkává se zdravotnickými pracovníky jednak při pravidelných preventivních prohlídkách, ale i v případě nemoci. Reakce dítěte v nemocnici zvláště v útlém věku se odvíjí od jeho vlastností a temperamentu, které mohou být ovlivněny výchovou. Samotný průběh onemocnění závisí na druhu onemocnění, stadia nemoci, bolestivosti léčby, omezenosti pohybu či sociální izolace. Operační zákrok představuje specifický problém, který vyžaduje posloupnost psychologické přípravy v předoperačním období a v pooperačním průběhu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat prevenci hospitalismu, který bývá ukazatelem kvality ošetřovatelské péče.


O autorovi: PhDr. Iveta Ondriová, Ph. D.1, MUDr. Anna Sinaiová2 FZ PU Prešov1, Perinatologické centrum FNsP Prešov2, ondriova@unipo.sk

Ohodnoťte tento článek!