Prevence syndromu diabetické nohy se zaměřením na mykózy

Mykotické infekce se vyskytují častěji u pacientů s diabetem v porovnání s nediabetickou populací. Pokud dojde k mykotické infekci interdigitálních prostor, dochází často k maceraci kůže a následně k bakteriální superinfekci. Pacienti s DM by neměli podceňovat léčbu antimykotiky, neměli by navštěvovat bez ochranné obuvi veřejné plovárny, sauny, lázně, ale ani hotely a jiná ubytovací zařízení.

SUMMARY

Mycotic infections occur more commonly in patients with diabetes comparing to patients who do not suffer from the disease. Mycotic infection of the spaces between fingers is often accompanied by skin maceration and consequent bacterial suprainfection. Patients with DM should not undervalue treatment with antimycotics and should wear protective shoes when visiting public pools, saunas, spa, hotels and other facilities. Literatura: Fejfarová, V.; Skořepová, M.; Jirkovská, A.; Bém R.; Křížová, M.; Mášová, I.; Skibová, J.: Diagnostika a léčba mykotických infekcí. Bulletin HPB 14/2006, s. 147–150.

Syndrom diabetické nohy je poškození nohou diabetiků distálně od kotníků, spojené s neuropatií, angiopatií a s různým stupněm infekce. Mykóza je onemocnění způsobené houbovými (mykotickými) agens.Mykotické infekce se vyskytují častěji u pacientů s diabetem v porovnání s nediabetickou populací – výskyt mykózy dolních končetin je v obecné populaci 6 %, u diabetiků až u 1/3 pacientů.

Dosud však neexistuje mnoho informací týkajících se výskytu mykotických agens, diagnostiky mykóz a jejich účinné léčby u pacientů se syndromem diabetické nohy. Predispoziční faktory rozvoje mykotických infekcí jsou špatně kompenzovaný diabetes mellitus, jeho pozdní komplikace (ICHDK, neuropatie, poruchy zraku), vliv prostředí (komunální a osobní hygiena, uzavřená neprodyšná obuv, munodeficity i imunosupresivní terapie).

Diabetici mají vyšší tendenci k rozvoji mykotických infekcí nejen vlivem již jmenovaných faktorů, ale i používáním širokospektrých antibiotik z důvodu častějších infekčních komplikací. Určitou roli hraje i anamnéza předchozí diabetické ulcerace, nožní deformity a abnormální distribuce tlaků na DK, amputace DK a nedostatečná hygiena nohou.

Nejčastější mykózy u pacientů s diabetem mellitem

1. Tinea pedis – napadá meziprstní prostory a plosky chodidel, způsobuje ji především Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, Trichophyton mentagrophytes. Nejčastěji se pacienti infikují chůzí naboso ve veřejných prostorách, jako jsou bazény, lázně, dřevěné rohože, ale i koberce v ubytovacích zařízeních apod.

Pokud dojde k mykotické infekci interdigitálních prostor, dochází často k maceraci kůže a následně k bakteriální superinfekci (Staphylococus aureus, Corinebacterium species a gram negativní patogeny – Pseudomonas sp., Proteus sp.). Dermatofyta jsou schopna při svém růstu upřednostňovat bakterie rezistentní vůči penicilinovým antibiotikům. Tyto bakterie svojí produkcí proteolytických enzymů poškozují kůži a macerují ji.

Známe tři formy tinea pedis:

Interdigitální – vede k olupování kůže, vzniku fisur, k maceraci i superinfekci daného místa a může vést ke vzniku ulcerací v iterdigitálních prostorech, u kořene prstů a na prstech DK. Hyperkeratotická – projevuje se načervenalými ložisky se stříbřitými šupinami, často je sdružena s postižením nehtů. Vezikulo-bulózní – projevuje se výsevy vezikul v klenbách nohou a v meziprstích, vezikuly mívají z počátku čirý obsah, který se časem mění v hnisavý.

2. Onychomykóza (tinea unguium) je postižení nehtových plotének nebo lůžek nehtů prstů dolních i horních končetin plísní.

Kauzálními agens jsou:

– dermatofyta (u 66 %) – např. Trichophyton rubrum – nedermatofytická agens (u 26 %) – např. Aspergilluskandidy (u 8 %) – např. Candida albicans

Známe 4 typy onychomykózy:

Distálně-laterální subunguální – infekce se šíří pomalu a může postihnout celý nehet. Nehet je drolivý, lámavý, matný a ztluštělý, bílé nebo žlutavé barvy.Leukonychia trichophytica – nachází se u pacientů s bíle zbarvenými prsty a s macerací nehtových plotének. Proximální subunguální – nehty jsou deformované, bělavé barvy (T. rubrum).Totální dystrofická – při ní dochází k postižení celé nehtové matrix (způsobeno kandidovou infekcí).

Onychomykóza může přispět u diabetiků k rozvoji abrazí a ulcerací na základě traumatů způsobených nevhodnými úpravami nehtů, tlakovou nekrózou zbytnělé nehtové ploténky na nehtové lůžko anebo samotnými nehtovými změnami. Ke vzniku syndromu diabetické nohy mohou přispět i ostré, lámavé a infikované nehty odřením sousedních prstů. Projevují se zarudnutím, zduřením i hnisavou sekrecí z oblasti nehtových valů. Ložiska mohou být sekundárně infikována např. Pseudomonas sp. Mykóza může vést jak k rozvoji panaritia, tak paronychia.

Léčba

Diagnostika mykotických onemocnění je prováděna na základě klinických nálezů, mikroskopicky a kultivačně. Závažnost onemocnění lze blíže specifikovat histologickým vyšetřením. Odběr materiálu k mykologickému vyšetření je prováděn za sterilnějších kautel do sterilní Petriho misky. Pokud prokážeme diagnózu mykózy, je třeba zahájit léčbu. Léčbu mykotických infekcí lze provádět lokálními nebo systémovými antimykotiky. Lokálně lze použít např. Clotrimazol, Micetal, Lamisil, Chytrou houbu a jiné. Pokud je přítomna i superinfekce, je nutné pacienta také přeléčit antibiotiky.

Léčba systémová je méně častá u diabetiků, neboť má mnoho vedlejších účinků (např. vliv na játra, krevní obraz, možné hypoglykemie). Léčba lokální je dlouhodobá (někdy i celý rok – zvláště u onychomykóz) a měla by být pravidelná (nejlépe 2krát denně). Z dalších léčebných postupů není příliš vhodné provádět nehtovou avulzi, jelikož může dojít ke zhoršenému hojení, infekci, gangréně, amputacím. Chirurgická ablace se používá pouze ke zlepšení přístupu antimykotik do inkriminované oblasti. Chemická ablace je vhodná, provádí-li ji zkušené pracoviště.

Prevence

Pacienti s DM by neměli podceňovat léčbu antimykotiky, neměli by navštěvovat bez ochranné obuvi veřejné plovárny, sauny, lázně, ale ani hotely a jiná ubytovací zařízení. Rovněž není vhodné půjčovat si cizí obuv, zvláště ne na holou nohu, nebo chodit bos (přezutí u známých), nepodceňovat výběr vhodné obuvi (především z přírodního materiálu – i v zaměstnání a doma, ne z barexu, v létě větratelná).

Důležitá je výměna obuvi a vložek, jsou-li obnošené (i preventivní dia obuv a vložky). Pedikúru by měla pacientům provádět jen spolehlivá a zkušená osoba (bývá špatná hygiena nástrojů, častá poranění), je nutná důkladná denní hygiena nohou, důkladné vysoušení mezi prsty, vhodně zvolený zvláčňující krém, denně čisté ponožky, punčocháče (nejlépe bavlněné, které lze prát ve vyšších teplotách).

Pacient by měl při postižení mykózou ošetřit také svou obuv uvnitř vhodným antimykotickým prostředkem. Měl by používat jen svůj ručník, a rovněž vanu, sprchový kout, ale i podlahu v koupelně (kde chodí bos) je vhodné ošetřit antimykotickým prostředkem.

Závěr

Abychom předešli vzniku syndromu diabetické nohy z důvodu poškození mykózami, je nutné tuto infekci včas diagnostikovat a zahájit léčbu. Dodržování prevence mykóz, ale i správná kompenzace diabetu by měly také zamezit vzniku mykotických komplikací u syndromu diabetické nohy.


Marta Křížová, MUDr. Vladimíra Fejfarová, doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc. Centrum diabetologie – podiatrická ambulance, IKEM Praha (mar.kriz@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!