Příprava pacienta před RDG vyšetřením

Většina tkání lidského těla absorbuje rentgenové záření téměř stejně. Vzhledem k tomu, že se denzita měkkých tkání, parenchymatózních orgánů a cévního systému liší jen málo, ke zvýraznění jejich kontrastu aplikujeme kontrastní látku.

Cílem příspěvku je seznámit zdravotnickou veřejnost se správnou přípravou pacientů pro kvalitní rtg vyšetření, které přispěje k řádné diagnostice a následné terapii klientů, protože řádně připravený pacient zvyšuje výtěžnost diagnostických metod. Ve většině případů závisí pouze na ošetřovatelském personálu, jak bude pacient poučen a připraven k vyšetření.
Dnes používané kontrastní látky: * izodenzní (voda, metylcelulóza, HP 7000) * hypodenzní – negativní (vzduch, tukové kontrastní látky) * hyperdenzní – pozitivní (jodové, baryové látky) Pozitivní kontrastní látky jsou ty, které zvyšují absorpci rtg záření. Tvoří dvě základní skupiny, látky baryové a jodové. Izodenzní a hypodenzní kontrastní látky nevyžadují speciální přípravu klientů před vyšetřením, proto se těmito kontrastními látkami nebudeme dále v tomto článku zabývat.

Jodové kontrastní látky

Jodové kontrastní látky (JKL) mají v molekule atomy jodu, který má dostatečně velký absorpční koeficient a zároveň se dobře slučuje. Užíváme je především k vyšetření parenchymových orgánů či pro vyšetření GIT s podezřením na perforaci. CT pracoviště jsou největšími konzumenty jodových kontrastních látek. Příprava klientů se liší podle typu vyšetření. Kontrastní vyšetření ledvin a urotraktu (IVU, mikční cystografie), žlučníku a žlučových cest (cholangiografie, PTC), dělohy a vejcovodů (HSG), páteřního kanálu, píštělí, slinných žláz, mlékovodů, žilního systému horních a dolních končetin, tepenného řečiště břicha, pánve, horních a dolních končetin, kontrastní vyšetření na CT – mozku, krku, plic, břicha a pánve, pro všechna tato vyšetření platí, že pacient přichází na vyšetření nalačno (nejméně 4 hodiny před aplikací nejíst pevná sousta), zavodněný (dehydratace zvyšuje výskyt nežádoucích reakcí po podání kontrastní látky). U polyvalentních alergiků je nutné navíc podat 12–18 hodin před vyšetřením 40 mg Prednisonu a 6–9 hodin 20 mg Prednisonu. Na některých pracovištích je pacientům ještě hodinu před vyšetřením podáván Dithiaden. Za premedikaci rizikového pacienta odpovídá indikující lékař. Existuje-li klinická suspekce na poruchu renálních funkcí, uvede indikující lékař na žádost o provedení vyšetření aktuální hodnotu sérového kreatininu. Pokud je klient hospitalizovaný, přichází se zajištěnou kanylou a s řádně vyplněnou žádankou k vyšetření. Žádanka musí obsahovat alergologickou anamnézu klienta, případně jeho premedikaci před vyšetřením. Dále pacient přichází s informovaným souhlasem, který se po vyšetření zakládá do jeho dokumentace na oddělení a u ambulantních klientů na radiologickém oddělení. U angiografií a invazivních metod pod CT či ultrazvukovou kontrolou (drenáže, punkce či biopsie) je nutné na žádance k vyšetření vyznačit hodnoty krevní srážlivosti (Quick, APTT). U neklidných pacientů, malých dětí, klaustrofobiků a polyvalentních alergiků je nutno zvážit asistence ARO během vyšetření.
Kontraindikace k vyšetření s podáním jodové kontrastní látky:
závažná alergická reakce na předchozí podání kontrastní látky,
těžké funkční poruchy ledvin a jater,
tyreotoxikóza (před aplikací JKL nutno podat tyreostatika: 3 dny před podáním a pokračovat 2 týdny po podání JKL),
mnohočetný myelom,
léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jodu. Po aplikaci JKL se mohou objevit různé vedlejší reakce, nejdůležitější z nich jsou reakce alergické. Vyskytují se nejčastěji po intravenózní aplikaci, zřídka po aplikaci intraarteriální. Maximum výskytu je v prvních minutách po aplikaci, pozdější reakce nastupují do 30– 60 minut. Ambulantní pacient proto musí zůstat na radiologickém oddělení alespoň hodinu po skončení výkonu. Pravděpodobnost vzniku alergické reakce závisí jak na typu, množství, koncentraci a teplotě kontrastní látky, tak i na zdravotním stavu klienta (hlavně na jeho dispozicích ke vzniku alergických reakcí).
Alergické reakce se rozdělují podle závažnosti na lehké, střední a těžké. Za lehkou alergickou reakci považujeme nevolnost, zvýšenou sekreci hlenu v dýchacích cestách, urtiku – zčervenání kůže a hyperemii očních spojivek, nauzeu a zvracení. Mezi střední reakce patří tachykardie, postupné snižování krevního tlaku, bronchospasmus a laryngospasmus. Následuje těžká reakce na podání jodové kontrastní látky, a to je kardiovaskulární selhání a anafylaktický šok. Vzhledem k výskytu těchto reakcí se musí jodové kontrastní látky podávat pouze v místnosti vybavené pro základní resuscitaci: kyslík, defibrilátor, laryngoskop a další předepsané přístroje kontrolované lékaři ARO. Pohotovostní lékárna musí obsahovat antihistaminika, kortikoidy, noradrenalin, adrenalin inj., antiastmatika ve spreji, antikonvulziva, antiedematika. Během celého vyšetření musí být zavedena kanyla do žíly. Aplikovat kontrastní látku může sestra či radiologický asistent, pokud je lehce dosažitelný lékař. U rizikových pacientů je možné kontrastní látku podat pod dohledem anesteziologa, u závažných stavů i v celkové anestezii nebo analgosedaci.
Běžné je podání kontrastní látky do horní končetiny, nejčastěji kubitální žilou, a tento přístup je vhodný pro většinu vyšetření. Vhodná flexibilní kanyla je 20 gauge (růžová). Centrální žilní kanyla není pro podání kontrastní látky nejvhodnější, jelikož se kontrastní látka rychle ředí mísením s množstvím přitékající krve. Na rozdíl od podání do periferní kanyly, kde se vytváří laminární vrstva proudu kontrastní látky, zabezpečující homogenní denzní bolus.
Pokud není k dispozici injektor, podává se kontrastní látka manuálně, což ovšem nezaručuje konstantní a kontinuální průtok. Proto je u všech indikací vhodné podání kontrastní látky přetlakovým injektorem. V současné době jsou na trhu jednohlavé a dvouhlavé injektory, které zaručí kontinuální podání.
Vzhledem k tomu, že jsou vyšetření jako CTA, požaduje se perfektně zajištěná žíla, která zvládne pojmout i rychlost podání kontrastní látky až 8 ml/s, kde se musí také brát v úvahu to, že kontrastní látka má větší viskozitu než voda.

Baryové kontrastní látky

Základem je síran barnatý, jediná sloučenina barya, která není toxická a nerozpouští se ve vodě. Je nejdůležitější pozitivní kontrastní látkou při vyšetření GIT. Podává se ve formě suspenze. Základní vlastností baryových kontrastních látek je přilnavost ke sliznici, denzita, viskozita a stabilita. Denzita je důležitá proto, aby byla kontrastní látka dobře viditelná i v tenké vrstvě. V současné době se v praxi setkáváme s výrobky zahraničních firem. Baryovou kontrastní látku můžeme nemocnému podat přirozenými otvory – per os, per rectum, po operaci také např. do vývodu stomie. Při vyšetřování dutých orgánů se může kombinovat podání pozitivní a negativní kontrastní látky (vyšetření dvojím kontrastem).
Hlavní kontraindikací k podání baryové kontrastní látky je podezření na perforaci trávicí trubice a možnost vytékání suspenze mimo trávicí trubici. Nebezpečné je především zatékání baryové kontrastní látky do mediastina a peritoneální dutiny, které může vyvolat i smrtelnou mediastinitidu nebo peritonitidu. Před vyšetřením baryovou kontrastní látkou by pacient neměl jíst, pít a kouřit od půlnoci (platí pro všechna vyšetření GIT), před irigografií navíc provést večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření očistný nálev nebo pacient užije 4 litry roztoku Golytely či se připraví k vyšetření užitím přípravku Fortrans. Nedostatečnou přípravu pacienta pro jeho špatný stav či nespolupráci je nutné uvést na žádanku k vyšetření nebo se tato skutečnost konzultuje s příslušným radiologickým oddělením, zda lze vyšetření vůbec provést.
Pacient přichází na radiologické oddělení připraven, s řádně vyplněnou žádankou, s informovaným souhlasem s vyšetřením, a pokud je toto vyšetření prováděno za hospitalizace, má zajištěný žilní přístup.

Kontrastní látky pro magnetickou rezonanci

Chemickou bázi tvoří cheláty obsahující gadolinium. Tyto látky jsou paramagnetické, mění magnetické poměry ve svém okolí. Tkáň, do které kontrastní látka pronikne, se stane hypersignální (na obrazu bílá). Vedlejší reakce po podání paramagnetické kontrastní látky jsou, na rozdíl od jodových, poměrně výjimečné. Přesto však platí pro jejich aplikaci stejné předpisy jako pro jodové kontrastní látky.
Velkou nevýhodou je zatím poměrně velká cena preparátů. V posledních letech se vyvíjejí nové kontrastní látky, které částečně pronikají intracelulárně.
Absolutní kontraindikací k vyšetření magnetickou rezonancí je kardiostimulátor. U pacienta není třeba žádná speciální příprava před vyšetřením. Nutné je pouze sejmout veškeré kovové předměty (šperky, elektrody, zubní protézy, naslouchadla), vhodné je lehké oblečení, zavedení kanyly do žíly pro případné podání gadoliniové kontrastní látky v případě, je-li vyšetření prováděno za hospitalizace. Pacient přichází s řádně vyplněnou žádankou a s informovaným souhlasem k vyšetření.
Vzhledem k tomu, že některá vyšetření mohou řádově trvat i několik desítek minut, je vhodné u neklidných pacientů, malých dětí a klaustrofobiků zvážit dohled ARO.

Závěr

Uvádí se, že se zobrazovací metody podílejí na stanovení až 70 % všech diagnóz. Z toho vyplývá, že radiodiagnostika je nedílnou součástí všech medicínských oborů. Perfektní mezioborovou spoluprací dosáhneme vynikajících výsledků v terapii klientů.
Bohužel i přes veškerou snahu o komunikaci s ošetřovatelským personálem na odděleních a ambulancích se nám neustále stává, že pacient přichází na vyšetření zcela neinformován a nepřipraven. Je dobře, že současný vývoj techniky a vědy umožnil našim lékařům a sestrám získat větší odborné vědomosti a dovednosti, vedl k zavedení nových postupů jak léčebných, tak vyšetřovacích a modernizaci přístrojového vybavení nemocnic i ordinací lékařů. Zároveň ale jako by s tempem rozvoje přicházeli o čas na komunikaci s pacientem. Tímto přístupem jsou v pacientovi vyvolány zbytečné obavy z vyšetřování a léčení, falešné naděje či neoprávněná očekávání. Je až překvapivé, že sebelepší léčba se bez správné komunikace s nemocným může míjet účinkem, ale nemocný, kterého nemůžeme současnými prostředky vyléčit a jemuž především tlumíme jeho obtíže, se při kvalifikované komunikaci mezi ním a personálem naopak cítí spokojený a bez pocitu frustrace.
Chápu, že sestry na odděleních mají plné ruce práce a že přes rostoucí administrativu mnohdy ani netuší, jak daný pacient vypadá. Zásadní problém vidím v tom, že ani samotný ošetřovatelský personál nezná problematiku radiodiagnostických výkonů a vyšetření, a nemůže tak pacientovi podat přesné informace o postupech a možných rizicích. Proto se velmi často stává, že pacient přichází s tím, že vůbec netuší, o jaké vyšetření se jedná. Také dochází k tomu, že pacient sice má podepsaný informovaný souhlas s vyšetřením, ale jelikož mu nebyl poskytnut prostor k jeho přečtení, není si vůbec vědom komplikací či rizik, které mohou nastat. Mnohdy ani indikující lékař neposkytl pacientovi základní informace, a to v pacientech vyvolává obavy a stres. Pacient v tomto případě mnohem hůře spolupracuje a kvůli tomu může být ovlivněn diagnostický závěr. Vhodné je ověřit si, zda pacient informacím rozumí a pochopil je. Je lepší informaci zmínit dvakrát než neposkytnout vůbec. Vždyť žijeme v době, kdy odpovědnost za své zdraví přebírá pacient a může se rozhodnout, zda dané vyšetření či zákrok podstoupí, či nikoli.
LITERATURA

CHUDÁČEK, Z. Radiodiagnostika. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1995. 293 s. ISBN 80-7013-114-4.
SVOBODA, M. Základy techniky vyšetřování rentgenem. Martin: Osveta, 1973. 111 s. ISBN 80-7013-294-9[14].
Ferda, J. Výpočetní tomografie. Praha: Galén, 2002. 213 s. ISBN 80-7262-172-6.

SOUHRN

Kontrastní látka slouží ke zvýšení kontrastu mezi různými tkáněmi, odlišení anatomických struktur, zobrazení a zvýraznění patologie a k funkčnímu zobrazení (dynamické studie). Je však nutné počítat vždy s určitými riziky, která podání dané kontrastní látky přináší, respektovat její kontraindikace a dodržovat zavedené postupy či doporučení, jež minimalizují možné následné komplikace. Stále je mnoho vyšetření, při nichž se bez kontrastních látek ve využití zobrazovacích metod nelze jednoznačně obejít. Klíčová slova: kontrastní látka, výpočetní tomografie, magnetická rezonance, alergické reakce, příprava klientů

O autorovi| Bc. Michaela Sněhotová radiologické oddělení, Slezská nemocnice v Opavě (snehotova@seznam.cz)

Nativní zobrazení vylučovacího ústrojí
Vylučovací fáze v 5. minutě po aplikaci jodové kontrastní látky
Vylučovací fáze v 15. minutě po aplikaci jodové kontrastní látky
Vylučovací fáze ve 20. minutě od aplikace jodové kontrastní látky
Zobrazení pasáže jícnem baryovou kontrastní látkou
Zobrazení irigografie s použitím baryové kontrastní látky u dítěte
CT angiografie plícnice
Zobrazení nasycení hemangiomu po aplikaci kontrastní látky pro MR
Gadoliniové kontrastní látky

1)
R
Ohodnoťte tento článek!