Přístup k závislému pacientovi

Neplánovaný pobyt v nemocnici představuje pro většinu pacientů do značné míry stresovou zátěž. Velmi pak záleží také na pohledu a přístupu zdravotníků, zejména pak k pacientům, kteří se ocitnou ve zdravotnickém zařízení pod vlivem působení psychoaktivní látky.


SOUHRN: Autorka pracuje na mužském režimovém oddělení v Psychiatrické léčebně Horní Beřkovice. Ve svém příspěvku se věnuje možnostem přístupu k úzké skupině nemocných, hospitalizovaných v nemocnicích před zahájením léčby závislosti. Tato hospitalizace často představuje mezník, kdy se rozhodují o podstoupení komplexní, náročné a mnohdy dlouholeté léčby samotné závislosti, pro kterou je nezbytná hlavně změna dosavadního životního stylu. V této době se podle zkušeností samotných nemocných jako klíčové jeví pochopení a přístup nemocničního personálu.
Klíčová slova: gamblerství, nízké sebehodnocení, produktivní chování, racionální psychoterapie, sebevražedný pokus, životní krize


To se týká především hospitalizací z důvodu náhle vzniklé patologie traumatického původu, intoxikací (předávkování, experimenty) nebo komplikací vztahujících se k závislosti (zánětlivá a trombotická onemocnění, virová onemocnění). Stav bývá často komplikován souběžně s vyskytujícím se zraněním nebo jakýmkoli somatickým onemocněním, které vůbec nemusí souviset s užíváním psychoaktivních látek. Nejzávažnější důsledek představuje úmrtí, které může nastat při neprůchodnosti dýchacích cest, vlivem ochabnutí jejich obranných reflexů nebo depresí dechového centra. Oběhový systém může být postižen fibrilací komor, sníženou kontraktilitou srdeční svaloviny s následnou zástavou srdce. Křečové stavy při některých intoxikacích mohou způsobit aspiraci do plic, hypoxii, hypertermii, acidózu vedoucí k poškození mozku a ledvin.

Sebevražedný pokus jako důvod hospitalizace

Samostatnou podmnožinou jsou nemocní, kteří se pokusili o sebevraždu pod vlivem již neúnosné situace, provázející závislost nejčastěji z důvodu pocitu bezvýchodnosti, stereotypu, dlouhodobě nepříznivé sociální situace či probíhající psychózy. Pro bližší seznámení se nejčastěji jedná o problematiku s vyústěním do sociální exkluze (rozvod, ztráta zaměstnání, zadlužení, zabavení majetku, bezdomovectví). Tato situace je provázena často výše zmíněným stereotypem, který tito nemocní uvádějí jako fenomén provázející závislost. Každodenní kolotoč života na ulici spočívající ve shánění prostředků k opatření návykové látky, aplikaci nebo požití s nezbytným navozením stavu, který umožňuje stávající situaci snášet. Mějme proto vždy na paměti, že závislý člověk je v situaci, kdy si již nedokáže sám pomoci!

Vysoké procento sebevražedných pokusů je zaznamenáno také u gamblerů, jakožto osob závislých na procesech. Bylo zjištěno, že tito závislí zapomínají na reálný svět, ve kterém existují, a do hry je v hazardu zakomponován jejich skutečný život. Důvodem vzniku závislosti bývá často vidina snadné cesty k majetku, nedostatek podnětů a ztráta smyslu života. V České republice bývá gamblerství provázeno také „hospodským stylem života“, spojeným s konzumací alkoholu, který často plní funkci tzv. spouštěče ke hře.

Tímto úvodem se snažím o vytvoření představy životní reality některých hospitalizovaných po sebevražedném pokusu, v jejichž anamnéze se vyskytují uvedené skutečnosti. Ošetřující personál by také měl brát v úvahu, že u nemocného se může současně vyskytovat některý typ životní krize, nejčastěji ze skupiny ztrát (materiálních i nemateriálních), kterou se rozhodl autodestruktivně řešit. Dále je nezbytné brát v úvahu i častý výskyt deprese, která mohla k pokusu o sebevraždu vést a je proto řazena mezi smrtelná onemocnění. Od těchto skutečností by se mělo odvíjet i jednání s nemocným. Profesionální přístup sestry spočívá nejen v empatii k nemocnému a jeho stávající situaci, ale zajišťuje i oboustrannou bezpečnost. Mezi první kroky v komunikaci by měla patřit zaměřenost na subjektivní prožívání člověka, jeho pocity – emoce a nálady. Samostatnou položku často provázející tyto stavy představuje úzkost (obava z něčeho neurčitého) a křivda (směs lítosti, vzteku, nejistoty a sklíčenosti). Z tohoto důvodu může být chování provázeno impulzivitou či některou formou agrese. Typické je expresivní, spontánní vyjádření toho, co člověk v dané situaci cítí. Opakem je chování adaptivní, charakterizované zvládnutým, emočně neutrálním a stylizovaným projevem, kterým by měl disponovat ošetřující personál. Také nízké sebehodnocení je velmi častým a silně negativním postojem, narážíme na něj při podrobnějším rozkrývání psychického stavu nemocného. Samo o sobě vede ke špatné náladě, nižším výkonům, očekáváním neúspěchu a potíží, nezájmu naučit se něco nového a v neposlední řadě ke konfliktům. Vyvolává také obavy z ostatních lidí z důvodu jejich domnělé vyšší úspěšnosti, může vést k naučené bezmocnosti a bývá příčinou trvalých nezdarů v životě. Zde jsem měla snahu vyjmenovat nejzákladnější pocity a postoje těchto nemocných. Sestra by měla zaměřit své sociální dovednosti v komunikaci s nimi především na základní prvky produktivního chování:

1. Podporu a pomoc: vystupovat coby zdroj jistoty a bezpečí, pacient získá pocit, že se svými problémy není sám, a navodit důvěru ve svou osobu.
2. Uvést jej do nového prostředí: seznámit ho rámcově s režimem oddělení, denním rozvrhem. Nedostatek informací vzbuzuje nejistotu!
3. Projevit zájem o jeho situaci, zapojit jej do partnerského programu, eventuálně respektovat jeho nezájem o participaci na léčbě.
4. Trpělivost vyslechnout i monolog nemocného.

Kolo změny

Pozor: Neproduktivní chování může vznikat i zcela neúmyslně, jako chyba například v neverbální složce komunikace. Nemocný je tak utvrzen v negativním sebehodnocení a ještě více se uzavírá do sebe, může se navenek chovat i velmi nenápadně. Naopak, produktivní chování je základem tzv. racionální psychoterapie, některé její prvky si lze osvojit pro práci s nemocnými na jakékoli úrovni a v jakémkoli stavu. Jedná se o působení na myšlení nemocného, zaměření se na konkrétní a dosažitelné cíle, např. vážit si sám sebe. Napomáhá také v korekci mylných interpretací aktuální situace a poskytování potřebných informací. Jako praktickou pomůcku pro komunikaci a eventuální motivaci pacienta ke změně považuji Kolo změny (viz schéma), vytvořené J. O. Prochaskou a C. C. DiClementem (1982).

Graf

Toto schéma by mělo pomoci k vhodnému rozfázování jednotlivých psychoterapeutických, edukačních a všestranně použitelných intervencí u konkrétního pacienta:

1. fáze prekontemplace: naslouchání, zpětná vazba, prostor pro vyjádření pocitů, získání důvěry,
2. fáze uvažování o změně: neutrálně poskytnout informace o možnostech změn a pomoci, umožnění úvah o rizicích současného chování, ale i výhod změny a možnostech ztrát, které by mohla přinést. Hlavní cíl spočívá v rozvoji rozporu mezi stávajícím chováním a změnou (lze provést během hospitalizace v nemocnici, kdy nemocný bývá vlivem aktuálního zdravotního stavu přístupný změnám – navodit proces vnitřní motivace),
3. fáze vypracování plánu pro změnu: měřitelného, realistického, dosažitelného, respektujícího situaci a možnosti pacienta,
4. fáze uskutečnění plánu: ocenit i drobné úspěchy, důležité je prožití pochvaly a ocenění,
5. fáze udržení změny: předvídat překážky a dokázat se jim vyhnout,
6. fáze recidiva (platí u opakované hospitalizace): neznamená vždy úplné selhání, nevzbuzovat pocity viny a studu!!! Pomoci najít příčiny, využít této zkušenosti k prevenci další recidivy.

V průběhu své praxe v nemocnicích a v léčebně jsem měla možnost setkat se s popsanými typy nemocných. Mohu také srovnat vývoj vlastních postojů, který jsem zaznamenala postupným nabýváním praktických zkušeností propojených s doplňováním teoretických poznatků. Je pochopitelné, že se vše odvíjí od rozdílné náplně práce sestry v nemocnici a v psychiatrické léčebně a tento fakt byl také impulzem k napsání příspěvku. Na oddělení pro léčbu závislostí jsem měla mnohokrát příležitost vyslechnout životní příběhy pacientů, kde často prezentovali své zkušenosti z pobytu v nemocnici. Důležité je zdůraznit, že o svém stavu hovořili již s odstupem, popisovali průběh situace bezprostředně předcházející pokusu o sebevraždu i následující pobyt v nemocnicích. Z jejich popisu však mnohdy vyplývalo negativně vnímané chování personálu při hospitalizaci v nemocnici předcházející samotné léčbě závislosti. Vesměs se shodovali v tvrzení, že personál v nemocnicích by měl být s touto problematikou blíže seznámen. Dále se shodovali v tom, že možný devalvující přístup nesouvisí s prostým nedostatkem empatie nebo nízkou kvalitou ošetřovatelské péče, ale spíše s nejistotou v komunikaci a hlavně s absencí dostatečné psychické podpory ze strany personálu (mívá pozitivní vliv na vznik a ukotvení rozporu).

Závěrem bych chtěla také vyzdvihnout význam alespoň základní, obecné orientace ošetřujícího nemocničního personálu v možnostech kam se obrátit o pomoc, přičemž se nemusí jednat pouze o déletrvající léčbu přímo v léčebnách nebo v psychiatrických ambulancích, ale například o využití některých možností z oblasti terciární prevence realizovaných přímo v terénu.


O autorovi: Mgr. Ilona Trefná, mužské režimové oddělení, Psychiatrická léčebna Horní Beřkovice (ilona.trefna@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!