První pomoc dítěti při febrilních křečích

Záchvat febrilních křečí vypadá na první pohled hrozivě. Celá událost trvá několik vteřin či minut, avšak zúčastněným osobám připadá jako věčnost, nicméně první pomoc je jednoduchá a vychází z jednoduchých zásad a pravidel. Je třeba si uvědomit, že pokud u dítěte bude zahájena adekvátní léčba, dítě bude zajištěno proti pádu a aspiraci případných zvratků, nebude ohroženo na životě.

Správně provedená první pomoc v okamžiku vzniku záchvatu febrilních křečí může být otázkou kvality následného života. Proto jsou znalosti v poskytování první pomoci a znalosti problematiky febrilních křečí pro všechny osoby pečující o děti tzv. „nad zlato“.

Rizika a klinické projevy febrilních křečí

Febrilní křeče se projevují ve většině případů s nástupem horečnatého onemocnění (obvykle virového infektu, většinou nezasahujícího centrální nervovou soustavu), s klinickým obrazem generalizovaných tonickoklonických křečí. Křečové stavy nejsou jediným projevem, mohou mít podobu febrilních synkop s poruchami vegetativních funkcí.
Zhruba 2–5 % dětí mezi třemi měsíci až pěti roky života prodělá záchvat febrilních křečí. Mechanismus vzniku febrilních křečí je stále neznámý a existuje zde výrazná genetická predispozice. Výskyt febrilních záchvatů u blízkých příbuzných, to jest 1. stupeň příbuzenstva, v anamnéze zvyšuje riziko výskytu 2–3krát.
Riziko vzniku febrilních křečí u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou febrilních křečí nebo epilepsie se vyskytuje u:
40–50 % febrilních křečí u některého z rodičů a sourozence,
10 % febrilních křečí u sourozence,
15 % febrilních křečí u jednoho z rodičů,
0–5 % dg. epilepsie u jednoho z rodičů,
5–10 % dg. epilepsie u sourozence.
Rizikové stavy pro recidivu febrilních křečí:
první záchvat v kojeneckém věku,
opakující se záchvat febrilních křečí,
více než jedna ataka febrilních křečí během 24 hodin,
nižší teplota při prvním záchvatu febrilních křečí (obvykle vyvolávají febrilní křeče teploty 39 °C a více, v praxi je však hodnocení teploty vyvolávající křeče obtížné, teplota před vznikem křečí nebývá měřena a po křečích může být naměřená teplota již nižší),
febrilní křeče u 1. stupně příbuzenstva (předpokládá se genetická predispozice),
epilepsie u 1. stupně příbuzenstva,
neurologické a psychomotorické poruchy s nižší teplotou na začátku prvních křečí znamenají rizikové faktory pro pozdější vznik epilepsie.
Mezi symptomy febrilních křečí se řadí symetrická ztuhlost celého těla se záškuby v maximální délce deseti minut, ztráta vědomí, třes, pěna z úst, febrilie nad 39 °C, překrvení obličejové části, vyvrácené oči, nepravidelné povrchní dýchání s následnou slabostí a s dezorientací

po odeznění stavu. Po atace febrilních křečí je postižený bez patologického nálezu. Za zvláštní délku křečí lze považovat křečový stav trvající déle než deset minut a opakující se několikrát za den. Asymetrické křeče s pozáchvatovitým postižením (paréza, změny svalového tonu), neuroinfekce, známky meningeálního dráždění nepatří mezi febrilní křeče.

Laická první pomoc u dětských febrilních křečí

Prvořadá pozornost by měla patřit základním životním funkcím. Při poruše vědomí by měly být uvolněny dýchací cesty pomocí mírného záklonu hlavy. Osoba poskytující první pomoc při febrilních křečích by měla dbát na bezpečnost postiženého v bezvědomí, během záchvatu by se měla snažit zabránit pádu a měla by zajistit maximální klid v okolí nemocného, tzn. vypnout hudbu, ztlumit silné světlo. Křeče by se nikdy neměly tlumit mechanickým násilím, stejně tak by se nikdy neměly násilím rozevírat ústa, uvolňovat jazyk a neměly by se vkládat žádné předměty mezi zuby z důvodu vzniku nebezpečí druhotného zranění. Po odeznění křečí by měl být nemocný s poruchou vědomí uložen do stabilizované polohy anebo by se měla jiným účelným způsobem zajistit průchodnost dýchacích cest. Při ošetřování dětských febrilních křečí je nutné neprodleně volat zdravotnickou záchrannou službu, dítě se snažit šetrně ochladit (vlažné obklady na celé tělo, zábaly, chladné nápoje – pokud nemá poruchu vědomí), po konzultaci s lékařem podat před příjezdem zdravotnické záchranné služby antipyretika. Při snižování tělesné teploty při horečce je proud vlažné vody aplikované sprchou na tělo dítěte po dobu 10–15 minut účinnější a rychlejší než zmiňované zábaly.

Přednemocniční péče u febrilních křečí, hospitalizace dítěte

Po přijetí nouzového volání a následném vyhodnocení stavu se závěrem „febrilní křeče“ dispečink záchranné služby doporučí odstranit veškeré předměty, o které by se mohlo dítě poranit. Nepáčit ústa jakýmkoli způsobem. Kontrolovat stav vědomí a dýchaní. Dále je doporučeno dítě chladit v oblasti hrudníku a břicha deset až patnáct minut. Posádka zdravotnické záchranné služby, jež je přivolána na místo, zahajuje antipyretickou léčbu paracetamolem 10 mg/kg nebo ibuprofenem 20 mg/kg a antikonvulzivní léčbu Diazepamem Desitin v dávce 5 mg u dětí do 15 kg a v dávce 10 mg u dětí nad 15 kg tělesné hmotnosti per rectum, opakovaně, jestliže křeče budou trvat déle než pět minut, avšak neměla by být překročena dávka 1 mg/kg. Přetrvávají-li křeče i nadále, postupuje posádka záchranné služby jako u status epilepticus. Diazepam lze aplikovat i intravenózně linkou 0,2–0,3 mg/kg. Intramuskulární aplikace vzhledem k době nástupu účinku 30–90 minut je kontraindikována. Zklidnění křečí po aplikaci se dostaví v 80 % případů do pěti minut.
Jinou alternativou je podat intravenózně clonazepam (Rivotril – dětem do 3 let 0,5–1 mg a dětem starším 1–1,5 mg, dávku lze v případě nutnosti po 20–30 minutách opakovat). Fenobarbital se podává v množství 5–10 mg/kg intravenózně v maximální jednotlivé dávce 300 mg.
Dítě s prvním záchvatem křečí při teplotě by mělo být vždy následně vyšetřeno dětským lékařem a v rámci krátké hospitalizace i dětským neurologem, který na základě neurologického nálezu doporučí případná další vyšetření k vyloučení neurologické příčiny či komplikací. Pro potřeby monitorace a diferenciální diagnostiky je dětský pacient hospitalizován na dětském oddělení ideálně s doprovodem. V případě komplikovaného záchvatu je nutná hospitalizace na dětské jednotce intenzivní péče. V průběhu hospitalizace se provádí základní biochemické vyšetření (iontogram, glykemie, AST, ALT, acidobazická rovnováha a krevní plyny, při podezření na zánětlivé postižení CNS nebo sepsi s drážděním CNS, FW, KO, CRP, hemokultura, stolice, moč) a EEG. Podle klinického nálezu se provádí likvorologické či zobrazovací vyšetření.

Komplikace febrilních křečí

Největší komplikace u vlastního záchvatu febrilních křečí spočívá v aspiraci žaludečního obsahu nebo obstrukci dýchacích cest zapadlým jazykem s následnou hypoxií organismu. Záchvaty febrilních křečí jsou jednoduché či těžké. Za „těžký“ se považuje záchvat, který se opakuje, trvá déle než patnáct minut, vyskytuje se pozáchvatová hemiparéza, progreduje v epilepsii anebo po záchvatu dojde k prokázanému funkčnímu poškození mozku. „Jednoduchý“ záchvat má dobrou prognózu. Opakování záchvatu a jeho vystupňování v epilepsii nebo výskyt jiných komplikací je relativně malý, proto nevyžaduje další léčbu.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika u febrilních stavů vylučuje neuroinfekci, epilepsii, metabolickou poruchu nebo strukturální vadu centrálního nervového systému. Například u meningitid se kromě horečky a záchvatových křečových stavů s postupně zhoršující poruchou vědomí objevují předcházející kruté bolesti hlavy, světloplachost, zvracení a meningeální příznaky. U křečových stavů rozlišujeme generalizované (vyskytující se např. při febrilních křečích, epilepsii či jiném neurologickém či metabolickém onemocnění) a parciální záchvaty. Pro záchrannou službu, a především pro následnou diagnostiku při hospitalizaci je důležitý druh křečí, jež se vyskytly u dítěte. Tedy popis křečí od zúčastněných osob.
Mezi generalizované záchvaty se řadí:
absence – velice krátká epizoda, několik vteřin trvající „zásek“ v činnosti a strnulé zahledění. Přichází náhle kdykoli, je typická u epilepsie.
atypické absence – jsou doprovázeny znatelnějšími změnami svalové kontrakce.
myoklonické záchvaty – představují rychlé a krátce trvající svalové napětí generalizované pouze na jednotlivé svaly.
klonické generalizované záchvaty – význačné opakování klonických křečí, obzvláště výrazně pozorovatelné na končetinách. Klony mění v průběhu záchvatu četnost i amplitudu. * tonické generalizované záchvaty neboli tzv. „grand mal“ – křeče zasahují také dechové svalstvo, proto se vyskytuje cyanóza a dechové obtíže. Zpočátku tonická křeč se mění na klonickou, znovu s jasnou respirační nepravidelností. Tyto dva druhy křečí se během záchvatu střídají. Záchvat je ukončen uvolněním, ale stále může trvat bezvědomí a setrvává různou dobu. Pacient má během záchvatu zvýšenou salivaci, zatíná zuby, kvůli čemuž si může zhmoždit jazyk. Často je pacient inkontinentní. Po záchvatu pacient popisuje svalové bolesti, únavu nebo záchvat přechází v postparoxysmální spánek. * atonické generalizované záchvaty – projevují se nenadálým poklesem svalového napětí, ve většině případů s pádem na zem nebo jen s poklesem hlavy či trupu. Někdy pokles doprovází velice krátké bezvědomí.

Závěr

Poskytování první pomoci pomáhá snížit nevratné následky onemocnění. Je důležité včas a správně zahájit odpovídající péči s dostupnými prostředky a pomůckami. Prioritou první pomoci je dále zkrátit čas v poskytnutí adekvátní odborné péče se širokým spektrem vybavení. Pokud si bude odborná lékařská i nelékařská a též i laická veřejnost opakovaně prohlubovat potřebné znalosti a dovednosti v základech první pomoci, lze očekávat automatické poskytnutí správné první pomoci i ve výrazných stresových situacích, jako záchvaty febrilních křečí u dětí jistě jsou.

SOUHRN

Febrilní křeče jsou záchvatovité stavy ohrožující malé dítě na jeho zdraví, potažmo životě. Včasná a odpovídající antipyretická a antikonvulzivní terapie však zabraňuje závažným doživotním neurologickým následkům. Klíčová slova: febrilní křeče, tonicko-klonické křeče, první pomoc, přednemocniční péče, diferenciální diagnostika

LITERATURA

DOBIÁŠ, V. a kol. Prednemocničná urgentná medicína. 2. vyd. Martin: Osveta, 2012. 740 s. ISBN 978-80-8063387-5. DOBIÁŠ, V. Urgentní zdravotní péče. 1. vyd. Martin: Osveta, 2007. 180 s. ISBN 978-80-8063-258-8. HURT, O. Febrilní křeče u dětí v přednemocniční péči. Absolventská práce VOŠZ MILLS Čelákovice: 2013, s. 47, příloha 1. OŠLEJŠKOVÁ, H. Epileptické a neepileptické záchvaty v dětství a adolescenci. 1. vyd. Plzeň: Adéla, 2009. 150 s. ISBN 978-80-87094-03-7.

O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová1, Ondřej Hurt2 odborná učitelka, VOŠZ Mills Čelákovice, VOŠZ SŘMR Praha 21, student VOŠZ MILLS2 (m.muknsnablova@worldonline.cz, mirthuf@gmail.com)

1)
R
Ohodnoťte tento článek!