Psoriáza – současné možnosti léčby

Problematika psoriázy je velmi rozsáhlá, a ačkoli je tato nemoc podrobena intenzivnímu výzkumu, stále nemáme v ruce lék zaručující doživotní remisi tohoto kožního onemocnění. Charakter choroby ve většině případů neovlivňuje délku života, výrazně však mění jeho kvalitu, zejména v psychosociální oblasti. Článkem se autorka snaží stručně přiblížit současné možnosti léčby této dermatózy.

SUMMARY

Psoriasis is a very complex condition and although there has been a lot of research done we still do not have a treatment that would lead to lifelong remission. The disease does not influence the length of life but it markedly affects the life quality especially in psychosocial area. The article is about the current treatment possibilities.

Psoriáza je autoimunitní, orgánově specifické, geneticky podmíněné onemocnění. Postihuje přibližně 3 až 6 % populace, nejčastěji v období adolescence či v dospělosti ve věku 40 až 50 let. Výskyt je však možný v každém věku, stejně u mužů jako u žen, a není bez zajímavosti, že u mužů bývá průběh těžší, není to však pravidlem.Provokačním faktorem pro výsev psoriázy je nejčastěji traumatická situace (úmrtí v rodině, ztráta zaměstnání, rozvod), dále infekce – zejména streptokokové fokusy – a některé léky (betablokátory, lithium, NSA…).

Diagnóza psoriázy se stanoví na základě klinického obrazu, eventuálně ve sporných případech pomocí histopatologického vyšetření. Histologický obraz u psoriázy vykazuje tyto charakteristické znaky: hyperkeratóza, parakeratóza, akantóza, Munroovy abscesy, perivaskulární infiltráty histiocytů v dermis aj.

Predilekčními místy výskytu psoriázy jsou extenzory končetin (kolena, lokty), bederní oblast, dále pak bývá často postižena kštice. Charakteristickým znakem je výskyt červenofialové papuly na povrchu se stříbřitou šupinou, místy ložiska splývají v rozsáhlé až geografické plochy s infiltrací. Ve vlasaté části se nacházejí nánosy stříbřitých šupin, erytematózní plaky často zasahují přes vlasovou hranici na čelo a retroaurikulárně. Na nehtech nacházíme typické dolíčkování, drolení a ztluštění nehtu včetně dyskolorace.

Nejčastěji se setkáváme s projevy eruptivněexantematickými, kde na základě velikosti jednotlivých morf pak hovoříme o psoriáze punktátní, gutátní, numulární a geografické. Ve vzácných případech dojde ke splynutí jednotlivých ložisek a postižení celého těla – hovoříme o psoriatické erytrodermii. Obrácená neboli inverzní psoriáza vykazuje maximum morf na genitálu, v tříslech, pupku či podpaží. Zvláštní variantou psoriázy s exsudativními změnami v ložiscích je tzv. pustulózní psoriáza. Pustuly jsou vždy sterilní a mohou postihovat celé tělo jako psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) nebo častěji na dlaních a ploskách jako lokalizovaná forma psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Barber).

Léčba

Lupénka je onemocnění, které postihuje nejen kůži, ale i klouby, tzv. psoriasis arthropatica, jejíž léčba plně spadá do rukou revmatologa. Mezi základní léčebné postupy patří lokální léčba, fototerapie, celková léčba a kombinovaná terapie. Typ léčby volíme vždy na základě rozsahu a intenzity onemocnění. Mírnější formy onemocnění s nánosy šupin vyžadují aplikaci keratolytik (např. urea, kyselina salicylová), emoliencií (přípravky změkčující kůži), koupelovových přísad s olejem, tct. carbonis detergentis nebo ichtamolem.

Externa

Využívají se nejčastěji v ambulantní praxi u mírné a středně těžké psoriázy. Kortikosteroidy – na infiltrovaná ložiska aplikujeme nejčastěji kortikosteroidy 3. a 4. třídy (betamethason dipropionát, momethason furoát, flutikason propionát). Výhodou je jejich dostupnost, množství galenických forem a rychlý nástup účinku. Působí protizánětlivě, imunosupresivně a potlačují mitotickou aktivitu buněk. Nevýhodou je možnost suprese osy hypotalamus–hypofýza–nadledviny, tachyfylaxe (ztráta účinku) a dále nežádoucí kožní projevy. Jedná se zejména o vznik strií, atrofické pokožky, hyperpigmentací, depigmentací, hypertrichózy, steroidní rosacey, akné či teleangiektazie.

Nežádoucím účinkům se snažíme předcházet tzv. intervalovou terapií (např. 3 dny aplikujeme kortikosteroidy a 3 dny emoliencia), můžeme také začít aplikací silného lokálního steroidu a postupně po zmírnění projevů přejít na slabší. Analoga a deriváty vitaminu D3 – používáme zejména pro léčbu chronické psoriázy. Hlavní účinky jsou antiproliferativní a imunomodulační. Významným přínosem v léčbě je antiproliferační působení pouze na rychle se dělící populace buněk. Mezi tyto preparáty patří kalcitriol, takalcitol a kalcipotriol. Nežádoucími účinky jsou lokální iritace a nemožnost použít preparát na rozsáhlé plochy.

Cignolin (antralin) – osvědčený a léty prověřený přípravek, jehož nevýhodou je kosmetický diskomfort (barví oděv), možná iritace pokožky a dostupnost pouze v magistraliter recepturách. Hlavní účinek je antiproliferativní, látka není kancerogenní, a léčba je tedy velmi bezpečná při správné compliance nemocného. Nesmí se aplikovat na ložiska jemné kůže, jako je obličej, třísla, prsa či genitál. Ambulantně se využívá ve vyšších koncentracích v tzv. minutové terapii, dále je jeho použití preferováno ve stacionářích a za hospitalizace.

Dehet (pix) – v minulosti oblíbený přípravek, v moderní dermatologii se od něj upouští pro kancerogenní efekt. Jeho hlavní účinky jsou keratoplastické, antiproliferativní, antipruriginózní a protizánětlivé. Zvyšuje citlivost pokožky na UVA záření.

Ichtamol – jedná se o olejovou látku organického původu, která se získává destilací bituminózních břidlic. Působí protizánětlivě, antipruriginózně, antimikrobiálně a antiproliferativně. Nevýhodou je kosmetický diskomfort spočívající v barvě a zápachu externa, výhodou je bezpečná aplikace na rozsáhlé plochy.

Lokální retinoidy – jedná se o deriváty kyseliny retinové, u nás je dostupný přípravek s obsahem tazarotenu. Působí protizánětlivě, imunomodulačně a antiproliferačně. Není vhodný na obličej a do třísel vzhledem k riziku iritace kůže. V některých indikacích je možno v terapii psoriázy použít také lokální imunomodulátory (pimecrolimus, tacrolimus) pro jejich protizánětlivé účinky.

Fototerapie

Další významnou možností v léčbě psoriázy je fototerapie. V současnosti nejvíce využíváme záření UVB 311 nm, je možná i kombinace s UVA, dále je oblíbená kombinace s psoraleny, tzv. PUVA terapie. Jako RePUVA označujeme PUVA terapii, před jejímž započetím byla zahájena celková terapie orálními retinoidy. Léty prověřená je kombinace UVB + dehet (Goeckermannova metoda) či UVB + cignolin (Ingramova metoda). Jednou z novějších metod je možnost aplikace fotodynamické léčby (PDT) s aminolevulovou kyselinou nebo použití excimerových laserů v léčbě lupénky.

Celková terapie

V případě rozsáhlé, recidivující či špatně reagující psoriázy, často se současným postižením kloubů, volíme celkovou terapii. Zde se jedná o orální aplikaci acitretinu, methotrexátu, cyklosporinu A či nověji parenterálně podávanou tzv. biologickou léčbu. Biologika jsou moderní léky, které modifikují biologickou odpověď cíleně na molekulární úrovni (etanercept, infliximab, adalimumab, alefacept). Tato léčba je vyhrazena pro pacienty, kteří nereagují na standardní léčbu nebo je její efekt nedostatečný (remise kratší než 1 měsíc, intolerance fototerapie či jiných celkových léčiv).

Vzhledem k nákladnosti léčby a možným nežádoucím účinkům je tato léčba soustředěna do tzv. center biologické léčby, která jsou zřizována většinou při fakultních nebo krajských kožních odděleních. Estery kyseliny fumarové, tzv. fumaráty, jsou přípravky, které jsou registrovány pouze v SRN, Nizozemsku a Rakousku, u nás se proto v léčbě nevyužívají.

Doplňková léčba

Mezi doplňkové a alternativní léčebné postupy řadíme lokální fytofarmaka, akupunkturu, homeopatika, karboxyterapii (aplikace CO2 do podkoží psoriatických morf) a další. V případě silné psychické stigmatizace a sociální izolace pacienta se velmi osvědčuje psychoterapie a pomoc psychologa. Nezanedbatelná je také přímořská a lázeňská léčba psoriatiků, která má minimum nežádoucích účinků a vede současně k celkové psychické a fyzické harmonizaci organismu.


MUDr. Kateřina Macháčková, Sirnaté lázně Ostrožská Nová Ves (dr.karaskova@post.cz)

Ohodnoťte tento článek!