Psychologie popáleninové medicíny

V následujícím příspěvku se autor zaměřuje na zvláštnosti psychologie popáleninové m
edicíny, popisuje souvislost mezi fyzickou a psychickou integritou lidské bytosti, problematiku resocializace pacientů se „znetvořujícím“ tělesným postižením a s ním souvisejícím rizikem sociální smrti. Věnuje se též možnostem krizové intervence a psychologické podpory u popálených. V závěru článku jsou popsána nejzávažnější etická dilemata, se kterými se v současnosti popáleninová medicína potýká.

SUMMARY

The author addresses the special features of the psychology of burn medicine, explains the ties between physical and psychological personal integrity, re-socialization of the patients with mutilating disability and the associated risk of the social death. He also describes the various types of crisis interventions and psychological support of the burnt patients The most serious ethical dilemmas are mentioned at the end of the article.

Na tomto místě bych rád popsal svou zkušenost s prací psychologa na Klinice popáleninové medicíny (KPM), kde pracuji třetím rokem. Domnívám se, že psychologická pomoc je potřebná jak pro velmi širokou skupinu pacientů s popáleninami, tak pro jejich nejbližší příbuzné, kteří pacienty navštěvují nebo jsou hospitalizováni jako doprovod (nejčastěji matky těch nejmenších dětí). Na KPM se setkávám jak s velkým utrpením spojeným s úrazem, následnou hospitalizací a jeho následky v dalším životě pacienta, tak také s úžasnou lidskou schopností toto utrpení překonávat a dávat mu smysl.

Popáleniny jsou na rozdíl od řady jiných traumat specifické tím, že si pacient v mnoha případech svůj hrůzostrašný zážitek pamatuje a vzpomínky na něj se mu vracejí ve formě posttraumatických flashbacků, které mohou být doprovázeny silnými úzkostmi. Tyto vzpomínky u pacientů znovu evokují prožitý šok z ohrožení života, fyzické a psychické integrity a v následné léčbě pacientům ubírají velké množství energie. Pacienti si někdy mohou pamatovat skutečně děsivé věci, např. jak jim při požáru odpadávala kůže z těla apod.

Tyto vzpomínky jsou většinou normální, představují určitou setrvačnost těla a duše po úraze (jako kdyby se pacient stále nacházel v momentě úrazu), jsou výrazem obrovské aktivace organismu (přežít!) při úrazu. Speciální psychologické techniky mohou tyto vzpomínky zmírnit tak, že postupně eliminují (disociují nebo zpracovávají) jejich emoční potenciál, čímž přestávají být pro pacienta ohrožující. Zpravidla není příliš užitečné snažit se eliminovat tyto vzpomínky jako takové a většinou to ani není možné. Naopak může to úzkost pacienta ještě zvyšovat. Pokud je u pacienta dobře psychologicky zvládnutý celkový průběh krize, vzpomínky časem samy ustávají.

Tělesné schéma a psychická integrita

Popáleninové trauma představuje pro pacienta obrovskou fyzickou zátěž, spojenou s častými operačními výkony v celkové anestezii, bolestmi a tělesným diskomfortem, jak v klidovém stavu, tak při manipulaci, polohování a rehabilitaci.

Často pozorované poruchy:

* poruchy zažívání;
* insomnie;
* poruchy kontaktu s realitou (apatie, někdy dezorientace, která může být mimo jiné posilována i dlouhodobým pobytem ve vzdušném lůžku);
* pocity bezmoci v souvislosti s kombinací tělesného utrpení a nemožnosti pohybu – nesoběstačnosti.

Popáleninový úraz představuje drastické narušení tělesné integrity a tělesného schématu, což nadále prohlubuje psychickou krizi a někdy přispívá k různým stupňům dezintegrace osobnosti. Je nutno dodat, že tzv. „tělesné schéma“ je způsob, jak je tělo reprezentováno v mozku (tato reprezentace, kterou nevnímáme vědomě, přispívá k pocitům tělesné a psychické integrity, celistvosti, podle některých neurofyziologů tvoří dokonce bázi pro rozhodovací procesy), dále je to způsob, jak vnímáme svoje tělo z psychické úrovně, a to v jeho aktivitě, libosti a estetickém výrazu.

Tělesné schéma je tedy součást identity člověka. Někteří psychologové tak mluví např. o tom, že „ego“, jako jakýsi organizační střed osobnosti, je v dětství přítomné jako „motorické ego“, tj. jakýsi zárodek budoucího „ega“, spojený zejména s tělesnou aktivitou. Pro těžce popálené pacienty se často stává jejich tělo cizím, bolestivým objektem a narušení tělesného schématu u nich často znamená narušení identity.

DF syndrom a sociální smrt

V důsledku popáleninového úrazu může docházet k drastickému postižení nebo až znetvoření některých částí těla. Pacienti jsou potom ohroženi poruchami přizpůsobení, stigmatizací sociálním okolím, drastickým snížením kvality života. Popáleninový úraz je v tomto smyslu velmi specifický: oproti jiným úrazům často vyvolává u jiných lidí odpor, spíše než soucit. Veřejnost je obvykle málo obeznámena s podobnými typy úrazů, v porovnání s jinak tělesně handicapovanými lidmi.

Sociální okolí reaguje na takto postiženého člověka často nepřiměřeně, lidé na něj buď „zírají“ a neomaleně se ptají, nebo jeho zranění zcela vytěsňují a vyhýbají se mu. Tato reakce je velmi primitivní, jak ve smyslu „nezralá“, tak „původní“, „mimo kontrolu“. Je spojená se strachem z neznámé nemoci, dále častým a spíše nevědomým přesvědčením, že takto postižený člověk musí být postižený i jinak, morálně (už slovo „znetvořený“ je vlastně neetické, znamená vynětí člověka z ostatního řádu tvorstva, jako kdyby byl mimo tento svět).

V dřívějších dobách by lidé takové zranění mohli vnímat jako hněv boha, často v souvislosti s přesvědčením, že daný člověk si za to tak nějak může, v každém případě je bohem poznamenaný, a tudíž je vydělený z našeho lidského světa. Velká pozornost byla věnována diagnostice tzv. DF syndromu (disfigured face) u pacientů s těžkými popáleninami obličeje, kdy dochází k jeho znetvoření, zejména v oblasti faciálního trianglu (hranice mezi zevními – vnějšími úhly očí a bodem ve středu brady).

Pondělíček (1983) popisuje DF syndrom jako: difuzní, rozptýlený pocit identity nebo její naprostá ztráta, která, pokud je vůbec nějak kompenzována, pak jedině totální neangažovaností, odpoutaností od všeho, následně pak vyčerpáním vitality (vše se pohybuje v bludném kruhu). Dochází k trvalým negativním změnám osobnosti, dysmorfofobii (silný pocit ošklivosti a znetvořenosti či obava z ní, řec. dysmorfos znetvořený, morfé tvar), v některých případech k „sociální smrti“ (Macgregor, 1974, In Königová 1991) nebo až sebevraždě.

Je však nutno dodat, že v posledních letech jsem se se sebevraždou v důsledku takového postižení nesetkal. Postižení obličeje je velmi citlivé, protože obličej je nejvíce komplexní oblastí těla, představuje estetickou reprezentaci daného člověka, umožňuje vyjadřování většiny nonverbálních signálů, reprezentuje tělové schéma.

Psychologická práce v tomto smyslu je velmi obtížná a dlouhodobá, je zaměřená zejména na budování důvěry ve svou identitu, sílu a zdroje osobní kompetence, je kladen důraz na zakotvení v realitě pomocí kvalitních vztahů, dobrého pracovního uplatnění, může probíhat i nácvik konkrétních sociálních situací v podobě kognitivně behaviorální terapie.

Psychiatrická komorbidita

K závažným psychickým následkům pacientů s popáleninovým úrazem přispívá také častá psychiatrická komorbidita: podle Thomase, Meyera, Blakeney (In Herndon, 2002, s. 819) jsou preexistující psychiatrické poruchy a symptomy v historii popálených pacientů relativně běžné, a často dokonce přispívají k samotnému úrazu.

Patří sem:
* závislosti na psychoaktivních látkách;
* demence;
* ADHD;
* poruchy chování;
* poruchy osobnosti;
* poruchy nálady;
* schizofrenie a další.

Odpovídá to naší zkušenosti na KPM FNKV -např. v roce 2007 jsem vyšetřil 109 pacientů, z toho u 33 byla prokázaná premorbidní psychiatrická léčba, u dalších zhruba 30 bylo podezření na premorbidní psychické obtíže. Taková léčba se pak výrazně komplikuje, protože tito pacienti reagují na průběh léčby velmi nestandardně, jejich sociální zázemí je často deficientní, osobní zdroje vyčerpané nebo nevyvinuté.

Psychotrauma u popálených

V minulých letech byla věnována velká pozornost detekci vzniku případného psychotraumatu u popálených pacientů. Bylo zjištěno, že popáleninový úraz může být pro pacienta traumatizující a existuje zde velmi vysoké nebezpečí budoucího vzniku posttraumatické stresové poruchy (PTSD – posttraumatic stress disorder). Psychotrauma u takového pacienta není závislé pouze na závažnosti zranění, ale i na průběhu úrazu, následné péči, komunikaci a podpoře pacienta.

Psychotrauma souvisí také s vnímanou závažností dané události, její (nevědomou) interpretací, což je důvodem, proč i menší zranění (z hlediska odborníka) může být traumatizující. Na případný rozvoj PTSD se „zadělává“ již při příjmu na kliniku, proto právě v akutních situacích je velmi důležitá práce psychologa. Pacienti jsou ohroženi také tzv. „druhotnou traumatizací“ – jde o pacienty, kteří procházejí traumatickou zkušeností a jejich okolí se k nim chová necitlivě, nechápavě, čímž se jejich psychotrauma ještě posiluje o pocity typu „jsem divný, jiný, nikdo mě nechápe“.

Mezi mými pacienty se však také opakovaně vyskytují takoví, pro které aktuální trauma spojené s popáleninovým úrazem není prvním traumatem v jejich životě. Tito pacienti často zažili psychotrauma v minulosti, ať už v podobě šokového traumatu (např. tragické úmrtí blízkého člověka, znásilnění, úraz), tak traumatu vývojového, které se často odehrává v dětství, je dlouhodobé a opakované, hůře se detekuje, dochází k němu často v důsledku kombinace deprivace (emoční, kognitivní), násilného, manipulativního chování nebo při těžké duševní poruše, závislosti někoho z rodičů.

U těchto pacientů je poměrně častým znakem „alexithymie“, tj. neschopnost vypovídat, reflektovat svoje emocionální prožitky. Typická je u nich špatná spolupráce s lékaři, rezistence vůči psychoterapii, přestože si často stěžují na bolesti, úzkosti atd. (nevědomě se obávají otevření tématu minulých traumat). Platí, že při aktuálním silném stresu nebo psychotraumatu se sčítají předchozí závažná zranění a stresy, proto je s těmito pacienty velmi důležité provádět jak krizovou intervenci a podpůrnou psychoterapii, tak psychoterapii náhledovou, psychodynamickou.

V odborné literatuře byl popsán model psychotraumatu, ve kterém se ukazuje, že již jednou traumatizovaní lidé mají sníženou schopnost vnímat nebezpečí – častěji mohou vyhledávat nebezpečné situace, proto u těchto jedinců dochází k opakovaným retraumatizacím a případně k dalším závažným úrazům. U mnoha dalších pacientů je pak charakteristické, že úraz vzniká v důsledku jejich neopatrnosti nebo jinak nevhodného chování.

U rodin, kde dochází k popálení malého dítěte, je poměrně častým jevem, že tato událost bývá spojena s jiným stresem – rodiče se rozvádí, někdo z rodičů je alkoholik, velké stěhování, někdo zemřel apod. Právě v těchto situacích dochází k neopatrnému chování rodičů nejčastěji, přičemž jejich následná krize spojená s pocity viny se prohlubuje ještě o tyto další potíže. Vzhledem k tomu, že psychický stav malých dětí do velké míry závisí na psychickém stavu rodičů (tím mohou trpět více než vlastním zraněním), věnuji se pravidelně psychologické podpoře rodičů malých pacientů.

Zvláštnosti psychologie popáleninové medicíny

Specifika psychologie popáleninové medicíny spočívají také v některých nových nebo velmi řídkých diagnostických kategoriích, které byly v tomto kontextu popsány, jako např. fenomén úmrtí pacienta v souvislosti s totální rezignací – „apaticko-abulický syndrom“ (Königová, 1991, s. 9), náhlá „hypotalamická smrt mozku“ (Königová, 1991, s. 5). Byla popsána „Loss of will to live“ (LWL) – „volní kolaps, který reprezentuje konečné selhání mozku“ (Tempereau, 1989, In Königová, 1991, s. 9). Jeho nástup je náhlý u pacientů s rozsáhlými hlubokými popáleninovými úrazy podstupujícími jeden deprimující zákrok za druhým.

V naší praxi jsme se setkali také s velmi řídkým Münchhausenovým syndromem (pacient se sám, dlouhodobě a tajně poškozuje s cílem vyvolat obraz určité nemoci) nebo Münchhausen syndrom by Proxy (jeden z rodičů týrá dítě způsobem, aby tak vyvolal obraz nemoci u dítěte). Výše zmíněné faktory přispívají k velmi vysokému riziku vzniku burn out syndromu u všech pomáhajích profesí, které mají co do činění s léčbou popálených pacientů. Vysoká emoční zátěž je podle mého názoru způsobena jednak tragičností úrazu pacientů, jednak náročností samotné léčby, v neposlední řadě pak často subjektivně prožívanou ztrátou smyslu takto poskytované léčby u pacientů, kteří se chovají nezodpovědně a do budoucna lze předpokládat, že podobné úrazy u nich mohou znovu nastat.

Psychologická práce s popálenými pacienty

Konkrétní práce psychologa na popáleninovém pracovišti spočívá v krizové intervenci, podpůrné psychoterapii, v některých případech pak v systematické dlouhodobé psychoterapii nebo rodinné terapii. V průběhu léčby se mohou v důsledku různých komplikací v léčbě krize u pacientů opakovat nebo se proměňuje jejich charakter – zpočátku jde o krizi v souvislosti se zážitkem ohrožení života, později v souvislosti s uvědoměním si zdravotních následků úrazu. Velmi specifická je další práce s dětskými popáleninovými pacienty v rámci organizace Bolíto, kterou vede MUDr. Zajíček. V rámci této organizace probíhají mj. různé výjezdy pro tyto děti s bohatým programem s psychologickými prvky, dochází k další spolupráci s rodinami těchto pacientů.

Při práci s krizí vycházím z následujícího schématu, který popisuje typické fáze krize:

1. šok a omráčení (1-2 dny);
2. fáze výkřiku (do tří dnů);
3. hledání smyslu/hledání viníka (3 dny až 2 týdny);
4. znovuprožívání/popření (2 týdny – měsíc);
5. posttraumatická fáze – PTSD, zapouzdření, uzdravení (1-3 měsíce).

Je však nutno podotknout, že na zdravotnickém pracovišti se může načasování jednotlivých fází často měnit. Pacient se například může ocitnout v první fázi krize až po probuzení z bezvědomí, umělého spánku či kómatu, což může být až po delší době po vzniku spouštěče krize. Obvykle se objevení jednotlivých fází může překrývat a přetrvávat v podstatně delším časovém období v závislosti na délce a náročnosti léčby.

Psychologickou práci zaměřuji na posilování, tj. integraci ega a osobnosti pacienta. Další možností je práce se „zdroji“ pacienta a posilování tak jeho osobní kompetence. K takovým zdrojům patří:

* rodina;
* širší komunita a partnerské vztahy;
* materiální zázemí;
* pozitivní životní zážitky a vzpomínky;
* kulturní zázemí;
* víra a hodnoty;
* schopnost mezilidského kontaktu;
* schopnost být v kontaktu se svým tělem a duševními stavy;
* pozitivní osobnostní kvality pacienta;
* v některých případech zážitky osobní síly a kompetence během traumatu (pacient se dokáže zachránit ze svízelné situace nebo zachrání někoho jiného, vizionářské stavy ve stavech blízkosti smrti).

V průběhu psychické krize se objevují individuálně typické obranné reakce, často se silným emočním doprovodem. O žádné z těchto reakcí nebo emocí nelze jednoznačně říci, jestli je „špatná“, nebo „dobrá“, vždy záleží na načasování, intenzitě a dalších faktorech. Proto se u každé takové reakce ptám: Slouží k dobrému zpracování krize, tj. k pozdější integraci, nebo naopak dezintegraci? Slouží aktivaci, nebo inhibici pacienta?

Někdy je vhodná inhibice, např. u tlumení příliš silných emočních projevů, které pacientovi neulevují, častěji je však vhodnější aktivace, která může posloužit k probouzení nových sil. V tomto smyslu je velmi důležité zdůraznit, že emoční projevy jsou normální projevy krize, jejich přiměřené vyjadřování může vést k dobrému zpracování krize, naopak jejich potlačování může pozdější krizi prohloubit. Ne každý pacient, který je takzvaně klidný a „nedělá problémy“, je skutečně duševně v pořádku.

„Odložená traumatická reakce“ může nastat až po propuštění z hospitalizace nebo rok po dané události, může způsobovat těžké psychické problémy, aniž by si pacient nadále uvědomoval jejich souvislost se svým úrazem. Traumatické vzpomínky mají často totiž neverbální, tělový a emoční charakter, jejich původ je bez odborné pomoci často neuvědomovaný.
(Podrobné popsání krizové intervence u popálených pacientů viz článek: Mauer, M: Psychologická podpora u popálených. Diagnóza v ošetřovatelství, 2006, 4, 166-169).

Etické problémy v léčbě popálených

Popáleninovou léčbu provází mnohá etická dilemata. Jeden z našich navržených grantových projektů se např. zabývá etickou problematikou resuscitace a chirurgické agresivní léčby u kriticky popálených pacientů, tj. u těch, u kterých lze čekat, že resuscitace a další chirurgická léčba pouze oddálí úmrtí pacienta na pozdější dobu nebo umožní pacientovi přežít, avšak za cenu trvajícího utrpení (zejména bolest), popř. takového znetvoření, kdy bude s největší pravděpodobností nemožná adaptace na nové životní podmínky a začlenění do společnosti. Projekt vychází ze skutečnosti, že v poslední době došlo k takovému pokroku, že mohou přežít pacienti s rozsahem hlubokých popálenin až mezi 80-90 % TBSA, což by v dřívějších dobách nebylo možné.

Předpokládáme, že v této problematice nepanuje v současnosti v popáleninové léčbě jednotný a jasně definovaný postup, jednak vzhledem k vysoké specifičnosti popáleninové léčby, jednak k nedostatečnému legislativnímu pokrytí dané etické oblasti. Ve srovnání s častou praxí na Západě (např. USA, Nizozemsko) není v ČR uzákoněna ani prováděna praxe Do-not-resuscitate, popř. advanced directives. Neexistují normy pro rozhodování, kdy je ještě vhodná kardiopulmonální resuscitace (v časné fázi popáleninové léčby nebo později při multiorgánovém selhání), kdy je ještě vhodná agresivní chirurgická léčba, kdy je možné nezahájit nebo přerušit léčbu, kdy je třeba přestoupit na racionalizaci léčby, popř. s přechodem na léčbu paliativní.

Jsou situace, kdy platí, že povinnost „nonmaleficence“ – neubližovat je důležitější než povinnost beneficence – činit pacientovi dobro? (důraz na kvalitu života). Problémem je malá validita prognostických metod, neexistuje jednoduchá definice „marnosti“ léčby -Sanford (In Herndon, 2002, s. 769) uvádí, že podle mnoha odborníků v popáleninové medicíně je vytvoření jednoznačných prohlášení o marnosti léčby („futility“) „nemožné“. V úvahu připadají také faktory ekonomické (cena případné protrahované léčby, kapacita daného zařízení přijímat nové pacienty -princip „distributive justice“). Základní etické otázky v tomto smyslu tedy zní (podle Wood, 1994): Kdy dost je opravdu dost? Kdo o tom má rozhodnout? („When enough is enough?“, „Who decides?“).


O autorovi: Mgr. Miloš Mauer, Klinika popáleninové medicíny, FNKV a 3. LF UK (mmauer@lf3.cuni.cz)

Ohodnoťte tento článek!