Psychosomatický přístup k pacientovi

Kůže je zrcadlem naší emoční pohody… Často se však rozhodneme nevšímat si psychologicko-etiologického pozadí a léčíme pouze kožní změny. Divíme se pak, proč je naše léčba neúčinná? (Gerhard Lazarus, 1986)

Psychosomatická dermatovenerologie je součástí psychosomatické medicíny. O psychosomatice věděli lékaři více než před 2000 lety (3). Biopsychosociální jednota člověka ve zdraví a nemoci spočívá v propojení systémů socio-psycho-neuroendokrinně-imunitních. Psychosomatická orientace v medicíně vyjadřuje nejen úsilí o začlenění psychosociálních kauzálních faktorů do etiologie, průběhu a prevence nemocí, ale i snahu o analýzu kvality života pacienta (12, 7).

Zájem o současnou psychosomatickou dermatovenerologii vyvolávají: * klinické zkušenosti se selháváním somatických léčebných postupů u některých dermatóz, * snahy o zkvalitnění dermatovenerologické

péče o nemocné, * rozvoj mezioborové spolupráce s klinickými psychology a psychiatry, * vědecké poznatky o ultrastruktuře kůže, neurogenních modulacích zánětu a psychoneuroimunologii. Kůže je orgánem projekce emocí, erotogenní zónou, sídlem fyziologických projevů úzkosti a orgánem vnímání dotyku, chladu, bolesti, tepla a vibrací v každém věku. Zdravá kůže a její adnexa vlasy a nehty jsou symbolem krásy, čistoty a sociálním monitorem. Kožní stimulace v průběhu ontogeneze jsou pravděpodobně nezbytné pro fyziologický rozvoj lidského organismu. Psychologický význam kůže – hraničního smyslového a komunikativního orgánu – je podmíněn její fyziologickou činností. Společenský význam kůže souvisí s viditelností kožních projevů, estetickým hlediskem a představami, které se předávají z pokolení na pokolení. V průběhu kožního onemocnění bývají časté neopodstatněné obavy z nákazy, pocity viny, hanby a studu (9).

Kožní nemoci mají často multifaktoriální etiologii. Mnohá kožní onemocnění vznikají v důsledku genetických a systémových funkčních poruch organismu, jiná jsou etiologicky podmíněna vlivy zevního prostředí nebo celkovou léčbou závažného systémového onemocnění, u některých není etiopatogeneze známa (5).

Psychosomatická ambulance

Závěry klinických studií vykazují u 30–60 % kožních pacientů obtíže psychosociální, poruchy chování a nízkou kvalitu života. V klinické praxi se setkáváme opakovaně se skutečností, že lege artis zvolená dermatologická léčba není vždy úspěšná. Příčinou bývají primární nebo sekundární psychosociální souvislosti a poruchy chování nemocného, které zůstávají v pozadí somaticky zaměřeného přístupu lékaře a nejsou diagnostikovány ani léčeny. Mezilidské vztahy a jejich kvalita jsou zásadním komunikačním prostorem v psychosociální rovině. Neřešené obtíže v oblasti mezilidských vztahů bývají zdrojem a spouštěčem psychosociální zátěže, která rovněž aktivuje stresovou osu (hypotalamo-pituito-adrenální osa – HPA) a navozuje psychosomatické poruchy (10). Musíme se proto rozhodnout, budeme-li hovořit se svými pacienty i o jiných než kožních obtížích, například v rámci psychosomatické ambulance. Rozhovor lékaře s nemocným je hlavním nástrojem psychosomatické diagnostiky (6). Citlivě vedenou psychosomatickou anamnézou začínáme vytvářet osobní vztah, který by měl vyústit v léčebné spojenectví lékaře s nemocným a u dětských pacientů i se členy rodiny (11). Pozorně naslouchat, přesunout aktivní úlohu v rozhovoru na pacienta a po navázání vzájemné důvěry se pokusit o psychoterapeutický rozhovor. Nezbytné podmínky představují časový prostor, bodové ohodnocení zdravotními pojišťovnami a postgraduální postupy vzdělávání lékařů a sester, které se prozatím v České republice nedaří vytvořit nejen v dermatovenerologii.

Jak se projevují psychosomatické poruchy u kožních pacientů?

Psychosomatické poruchy u dermatologických pacientů se nejčastěji projevují váznoucím slovním kontaktem, sníženým sebehodnocením, pocity viny a zklamání; zvýšeným sebepozorováním a nadměrnou péčí o kůži, obsedantně-kompulzivním chováním; narušeným vnímáním vlastního těla (dysmorfofobií); obavami ze stárnutí, poruchami sexuality, somatizací psychických obtíží (netypickými zdravotními stesky bez závažného somatického nálezu); alexithymií (neschopností rozpoznávat, sdělovat a usměrňovat emoce); hostilitou (nevraživostí vůči okolí); poruchami úzkostnými, depresivními i obsedantně-kompulzivními (8). Mnozí kožní pacienti žijí v sociální izolaci, někteří i dlouhodobě „uprostřed rodiny“. V důsledku kožního onemocnění bývají narušené mezilidské vztahy v rodině, ve škole, na pracovišti a snížená sociální aktivita pacienta se může podílet i na ztrátě zaměstnání.

Subjektivní prožívání nemocného nebývá přímo úměrné klinické závažnosti kožního onemocnění nebo sexuálně přenosné infekci. Rizikoví psychodermatologičtí pacienti trpí halucinacemi, bludy, dysmorfofobií, suicidálními myšlenkami (4).

Pacient v psychosomatické ambulanci

Psychosomatická ambulance na Dermatovenerologické klinice 1. LF UK a VFN je v činnosti od roku 1985 a probíhá v odpoledních hodinách, aby byla dostupná pro pacienty i mimo jejich pracovní dobu. Pacienty objednáváme a nemusí mít lékařské doporučení. Stálá zdravotní sestra respektuje zásady psychosomatického přístupu k nemocnému. Dvojici lékař a spolupracující kožní sestra vnímá pacient jako důvěryhodný celek. Setkání začínáme vstřícným přijetím a výzvou, aby pacient sám sdělil, proč přichází, co si o kožních obtížích myslí a jaký má názor na vznik kožního onemocnění. Snažíme se udržet rozhovor v rovině aktivně mluvícího pacienta a se zájmem naslouchajícího lékaře a zdravotní sestry. Sestra i lékař by měli naznačit ochotu pomoci, projevit empatii a povzbudit pacienta, ocenit aktivní spolupráci a uvědomovat si i svoje vlastní pocity vůči nemocnému.

Diagnosticky cenný je výraz v obličeji pacienta, gestikulace, způsob prezentace kožních projevů, zdali se pacient své kůže dotýká, nebo se naopak dotyku vyhýbá. Důležitý je nejen obsah sdělení, ale i zvolená forma vyjadřování. Hledáme odpovědi na řadu otázek zacílených na povahovou a prožitkovou stránku onemocnění. Emoční a sociální zátěže výrazně ovlivňují klinický průběh i chování pacientů s atopickou dermatitidou (atopický ekzém), psoriázou (lupénka), urtikarií (kopřivka), seboroickou dermatitidou (seboroický ekzém), rosaceou (růžovka), acne vulgaris, periorální dermatitidou, areátní alopecií (tvorba ohraničených lysinek), telogenním defluviem (difuzní, reverzibilní ztráta více než 100 vlasů denně), recidivující infekcí virem herpes simplex 1, 2, pemfigem, dermatitidou herpetiformmní, vitiligem, lichen ruber planus, pruritem (svěděním kůže) generalizovaným nebo lokalizovaným například ano-genitálně, hyperhidrózou (zvýšeným pocením) (1). Psychické poruchy, často úzkostně-depresivní, mohou být primární nebo sekundární na základě klinicky závažného kožního onemocnění. Reaktivní psychické poruchy se vyskytují u pacientů se svědícími dermatózami, které způsobují neklid a nespavost. Pruritus (svědění) někteří pacienti prožívají hůře než bolest. Součástí komplexní léčby kožních pacientů je psychoterapie a cílená farmakoterapie (2).

Závěr

Psychosomatické poruchy zasahují více regulačních rovin: psychické, neuronálně vegetativní, endokrinní i imunitní. Skutečnost, že včasná diagnóza psychosociálních a behaviorálních poruch u pacientů, kteří vyhledají primárně pomoc dermatovenerologa, podstatně snižuje nadbytečný počet laboratorních a diagnostických vyšetření a současně rozšiřuje léčebné možnosti o psychoterapii a cílenou léčbu psychofarmaky, zůstává v klinické praxi nedoceněna. Zatěžováni jsou i nadále nemocní, zdravotníci i zdravotní pojišťovny, bez ohledu na etické a ekonomické důsledky. Zlepšit současnou nepříznivou situaci pro psychosomaticky zaměřené dermatovenerology, a tím i jejich pacienty je jedním z cílů Psychodermatologické sekce České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP, která byla ustavena v roce 2004 v Novém Jičíně.

LITERATURA

1. GIELER, U.; HARTH, W. Psychodermatologie. Hautarzt. 2008, 59, 287-288,9. ISSN 0017-8470.
2. GUPTA, M. A.; GUPTA, A. K. Sleep-wake disorders and dermatology. Clinics in Dermatology. 2013, 31, 118–126. ISSN 0738-081X.
3. CHARVÁT, J. Život, adaptace a stres. Praha: SZdN, 1969. 163 s.
4. CHROMÝ, K. Proč je užitečné rozpoznat dysmorfofobii. Praktický lékař. 2005, 85, 9, 506–507. ISSN 0032-6739.
5. KOO, J.; LEE, CH. S. General Approach to Evaluating in Psychodermatological Medicine. In: KOO, J.; LEE, CH. S. (Eds.) Psychocutaneous Medicine. New York, Marcel Deker, 2003, p. 1–124. ISBN 978-0-8247-0979-2.
6. LANGMEIER, J. Psychologická diagnostika ve vnitřním lékařství. Vnitřní lékařství. 31, 1985, 332-336. ISSN 0042773X.
7. LOTTI, T.; HAUTMANN, G.; PANCONESI, E. Neuropeptides in skin. Journal of the American Academy of Dermatology. 1995, 33, p. 482–496. ISSN 0190-9622.
8. MIKŠÍK, O.; BŘICHÁČEK, V.; PÁNKOVÁ, R.; VENDYŠOVÁ, E. Psychické zátěže a osobnostní struktura nemocných lupénkou. Československá dermatovenerologie. 53, 1978, p. 148–156. ISSN 1805-0611.
9. PÁNKOVÁ, R. Psychosomatické přístupy v dermatovenerologii. Časopis lékařů českých. 2006, 145, 2, 112–115. ISSN 0008-7335.
10. PONĚŠICKÝ, J. Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. Praha: Triton, 1999. 207 s. ISBN 807254-050-5.
11. TRAPKOVÁ, L.; CHVÁLA, V. Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál, 2004. 227 s. ISBN 807178-889-9.
12. VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, A. Stres, deprese a somatická onemocnění z pohledu psychoneuro-imuno-endokrinologie. Psych@Som. IV. roč., 2006, 6, 142-144. ISSN 1214-6102.

SOUHRN Psychosomatická dermatovenerologie je součástí psychosomatické medicíny. Biopsychosociální jednota člověka ve zdraví a nemoci spočívá v propojení systémů sociopsycho-neuro-endokrinních i imunitních. Příspěvek přibližuje zkušenosti s Psychosomatickou ambulancí, která byla na Dermatovenerologické klinice 1. LF UK a VFN založena v roce 1985. Klíčová slova: psychosomatický přístup k pacientovi, psychosomatická ambulance, Psychodermatologická sekce ČDS ČLS JEP

O autorovi| Doc. MUDr. Růžena Pánková, CSc. Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha (ruzena.pankova@lf1.cuni.cz)

Ohodnoťte tento článek!