Quo vadis miniinvazívní chirurgie?

V průběhu posledních patnácti let došlo ve světě, a s minimálním zpožděním i u nás, k prudkému rozvoji miniinvazívních metod v chirurgii.

Základní myšlenkou miniinvazivity je vyloučení nebo podstatné omezení traumatizace tkání, které přímo funkčně a anatomicky nesouvisejí s operovaným orgánem či systémem, aniž by bylo nutno vzdát se dostatečné expozice operované oblasti. Miniinvazívní chirurgie, nazývaná také minimálně invazívní, je širší pojem pro chirurgii endoskopickou, jejíž součástí je chirurgie laparoskopická, torakoskopická, endoluminální, periviscerální a intraartikulární.

Pohled do historie

Asi málokoho z nás napadne, že první zmínky o laparoskopické chirurgii pocházejí z roku 1901, ze stejného roku, ve kterém byly poprvé uděleny Nobelovy ceny a ve kterém byly objeveny krevní skupiny. První publikované zprávy přicházejí nezávisle na sobě od švédského chirurga Jacobeuse a německého chirurga Kellinga. Jacobeus provedl laparoskopii u člověka pomocí cystoskopu bez pneumoperitonea v roce 1901. O rok později plnil Kelling dutinu břišní u psa vzduchem filtrovaným přes bavlnu. Během následujících devadesáti let došlo k postupnému vylepšování laparoskopického instrumentária. Ve dvacátých letech 20. století byl vyvinut trokar s pyramidálním hrotem, vzduch k insuflaci dutiny břišní byl nahrazen oxidem uhličitým (neexplozívní plyn) a užitím šikmé optiky byla laparoskopie ještě více zdokonalena.

Ve třicátých letech byla vyvinuta monopolární koagulace. Poprvé byla použita při laparoskopicky provedené biopsii v roce 1934. Techniku zakládání kapnoperitonea usnadnil Maďar Veress v roce 1938. Jeho insuflační jehla, původně vyvinutá k založení terapeutického pneumotoraxu u nemocných s plicní tuberkulózou a později využívaná k aspiraci pleurálních výpotků, zvýšila bezpečnost výkonu a s minimálními úpravami slouží dodnes. V roce 1944 byla Goetzem a Marrem popsána torakoskopická horní hrudní sympatektomie. V roce 1952 přispěl ke zkvalitnění laparoskopie britský fyzik Hopkins vylepšením optického systému.

Základy techniky moderní laparoskopické chirurgie byly vypracovány chirurgickou školou v Kielu, kde v roce 1982 provedli gynekologové pod vedením Kurta Semma první laparoskopickou apendektomii. S příznivým ohlasem chirurgické společnosti se však nesetkali. Důležitým momentem byl rok 1986, kdy byla vyvinuta čipová kamera připojená k monitoru. Do té doby bylo sledování výkonu přímým pohledem přes systém čoček.

Mezníkem se v miniinvazívní chirurgii stal rok 1987, kdy francouzský chirurg Mouret poprvé provedl laparoskopickou cholecystektomii, výkon, který byl později nazván „branou do budoucnosti“. V České republice provedli první laparoskopickou cholecystektomii v Praze chirurgové z Rakouska v únoru 1991. Českými lékaři byl poprvé žlučník laparoskopicky odoperován v září stejného roku v Českých Budějovicích.

Dnes je laparoskopická technika běžnou součástí chirurgických pracovišť. Neustálý rozvoj přístrojového a nástrojového instrumentária umožňuje bohaté spektrum minimálně invazívních výkonů ještě více rozšířit a zkvalitnit. Samotné provedení výkonu je pak díky nové technice a technologii pro operatéra snadnější a pro nemocného především bezpečnější. V současné době se řada chirurgických operačních výkonů provádí zcela běžně miniinvazívním způsobem, a to nejen v preformovaných tělních dutinách. K těmto výkonům patří například operace štítné žlázy a příštítných tělísek, exenterace axily, subkutánní mastektomie u malignomu prsu, odběr žil pro aortokoronární operace, podvazy perforátorů žil dolních končetin. Plastiky tříselných kýl je možné provést i extraperitoneálním přístupem, bederní sympatický provazec je možné přerušit retroperitoneoskopicky extraperitoneálním přístupem. Díky zdokonalené endoskopické staplerové technice je možné provádět i složité resekční a rekonstrukční výkony v chirurgii trávicího traktu.

Technologie zítřka

A jaké technologické vymoženosti lze očekávat v budoucnu? V nejbližších letech snad zavedení flexibilního laparoskopu, jehož robotické rameno ovládá operující chirurg buď hlasem (AESOP), nebo pomocí infračerveného paprsku (Endoassist). Drahé robotické rameno tak nahradí zatím levného asistujícího chirurga. Na žádném pracovišti České republiky toto zařízení dosud stabilně není. Budoucnost také přinese větší rozšíření trojrozměrného zobrazení (3D), instrumenty umožňující dokonalejší hemostázu a ještě efektivnější manipulaci. Jde například o systém da Vinci, kdy operující chirurg sedí mimo operační sál a pomocí datových rukavic počítač přenáší operatérovy pohyby na robota umístěného u operačního stolu.

Chirurg zítřka bude možná specialista, který bude sedět a manipulovat nástroji ve svém grafickém pracovišti. Vzdálenost přitom nebude žádným problémem. V roce 2001 chirurg z New Yorku prováděl laparoskopickou cholecystektomii pacientovi ve Štrasburku. Je ovšem otázkou, jak se budou na dálku řešit případné komplikace, jejichž řešení může být mnohem složitější než původní plánovaná operace.

Se zvyšujícím se počtem nemocných operovaných miniinvazívním způsobem roste na operačních sálech počet nových, moderních, technicky náročnějších laparoskopických sestav (věží) a sálovým sestrám s trochou nadsázky hrozí, že pomocné (obíhající) sestry vymění za školené techniky, kterým bude ovládání přístrojů bližší.

Miniinvazívní operativa pomalu, ale jistě nahrazuje „otevřenou“ operativu nebo jen některé její fáze. Názory na způsob provedení u některých výkonů se dosud liší. Je-li to vždy ten nejpřínosnější způsob pro nemocného, ukáže čas.


O autorovi: (hmittakova@seznam.cz), Centrální operační sály, FNsP, Ostrava-Poruba 35

Ohodnoťte tento článek!