Rány, jejich léčba a hojení

Kůže (derma) představuje největší orgán lidského těla, jehož úlohou je ochrana organismu od vnějšího prostředí. Je nejčastějším místem výskytu poškození a poranění, což vede ke vzniku rány. Pokud již rána vznikne, je prvořadým cílem zabezpečení co nejrychlejšího hojení tohoto defektu s co nejmenším dopadem na jedince a kvalitu jeho života.


SOUHRN: Autorka článku věnovaného obecné problematice hojení ran se v úvodu zaměřuje na typologii ran. Stěžejním tématem příspěvku jsou však nejčastější typy ran vyžadující speciální péči a stručné představení jednotlivých metod hojení.
Klíčová slova: kůže, hojení ran, metody léčby ran, ošetřovatelská péče


Hojení ran je v medicíně definované jako proces, při kterém se postupně nahrazuje odumřelá tkáň novou, živou tkání. Ne vždy se však podaří dosáhnout zhojení rány bez zjevných následků. Celý proces hojení rány podléhá řadě faktorů, které zvyšují riziko komplikací hojení. Mezi nejfrekventovanější poruchy hojení se řadí stagnace fáze zánětu, zpomalení tvorby granulační tkáně, chybějící reepitelizace, hematomy, dehiscence rány a tvorba hypertrofické tkáně v místě poškození. Podle hloubky poškození dělíme rány na povrchové, kdy je poškozena pouze kůže, o hlubokou ránu se jedná v případě, je-li porušena i podkožní tkáň, nervově-cévní svazky, svaly, šlachy. Penetrující rána představuje poškození pronikající až do tělních dutin a orgánů. Jsou-li v ráně přítomny choroboplodné zárodky, je z důvodu správné volby léčby nutné dělit rány na čisté (aseptické), kam patří například rána po chirurgickém zákroku, druhým typem jsou rány infikované (septické), kde je již přítomna infekce, a to buď primárně, tzn. při jejím vzniku, nebo sekundárně, kdy se choroboplodné zárodky dostanou do místa rány až v průběhu léčby.

Z hlediska velikosti poškození v místě rány anebo přítomnosti infekce dělíme rány podle typu hojení na primární hojení (per primam intentionem), kdy dochází k rychlé reparaci rány. Rozsáhlé, infikované rány se hojí sekundárně (per secundam intentionem), kdy již dochází ke vzniku keloidních jizev. Kontaminace rány mikroorganismy může být způsobena při samotném operačním zákroku, např. operaci střev, dutin, porušením asepse, anebo jsou důvodem endogenní příčiny – mikroorganismy přítomné v organismu před vznikem infekce. K takovým mikroorganismům patří pseudomonády, stafylokoky, streptokoky, kvasinky, Klebsiella. Významný vliv na celkový průběh léčby ran mají faktory jako věk pacienta, prostředí, imunitní systém, přidružená onemocnění, psychika, ošetřovatelský personál, respektive správně zvolená léčba, protože přesně cílená a správná léčba často zkrátí dobu léčby až o polovinu.

Nejčastějšími komplikacemi bývají hnisání rány, kdy přítomnost bakterií způsobí zánětlivý proces, který začíná otokem, začervenání místa infekce a okolí rány, zvýšená teplota lokálně i celkově, bolestivost, výtok hnisu, nekrotizace tkáně, hnilobný zápach. Léčebný postup je daný hodnotami výsledků z mikrobiologie, které určují směr léčby. Základem je dodržování asepse, pravidelná péče o ránu, převazy, zavedení drénu v případě výtoku hnisu. Vždy je lepší prevence než samotná léčba. Na správné hojení rány má vliv i vedení operačního řezu, šetrné zacházení s tkání, minimální krvácení rány v průběhu operace a po ní, vhodný výběr šicího materiálu, který plní funkci bariéry proti mikrobům z vnějšího prostředí. Nezapomínejme také na správné krytí rány, savé materiály snadno vyměnitelné bez poškození rány a jejího okolí.

Nejčastější typy ran vyžadující speciální péči

Diabetická noha je defekt dolních končetin způsobený poškozením cév a nervů při onemocnění diabetem mellitem, kdy při dlouhodobějším působení zvýšené hladiny cukru v krvi dochází k poškození periferních nervů, a to jak motorických, tak i vegetativních, čehož následkem je ztráta citlivosti na bolest, tlak, teplotu, polohocit, otlaky ze špatné obuvi, plísně, praskliny na kůži. Zhoršuje se výměna kyslíku v tkáních, nastupuje nekrotizace tkáně, těžké, dlouhodobé hojení ran. Počáteční projevy je možné popsat jako mravenčení v nohách, otoky, chůze „jako po mechu“, suchá šupinatá pokožka, zrohovatění pokožky, úbytek svalové hmoty v lýtkách, ztráta ochlupení až po následné těžko se hojící defekty na nohách. Léčba není zaměřena na samotný defekt, ale především na faktory ovlivňující vznik onemocnění, tzn. přítomnost diabetu, případnou hypertenzi, kouření, pohybový režim, obezitu. Ošetřovatelská péče řeší kompenzaci diabetu, dietu, životní režim, péči o „diabetickou nohu“, kdy je prvořadá edukace v oblasti hygieny v péči o pokožku, nehty (stříhání), používání kosmetických přípravků na ochranu pokožky, optimální obuv, masáže, vodní koupele nohou, každodenní kontrolu stavu pokožky na nohou.

Bércový vřed (ulcus cruris) je poškození kožního krytu, jehož příčinou je žilní nedostatečnost, porucha funkce chlopní. Vyvolávajícím faktorem bývá drobné poranění právě tam, kde je slabá cirkulace krve. K prvním projevům patří místní zčervenání pokožky, otok, svědivý ekzém, postupující až do rozsáhlých defektů, které jsou vlhké, okolí jeví známky žilní nedostatečnosti, patrny jsou pigmentové skvrny a ztráta ochlupení. Léčba je dlouhodobá, je nutná spolupráce pacienta a personálu, dostatečná edukace o prevenci, léčbě, příčinách vzniku onemocnění. Základem zvládnutí léčby je odstranění městnání krve v postiženém místě, správné používání elastických obinadel, vazodilatační léčba, dodržování hygieny při manipulaci s ránou, obvazovým materiálem. V poslední době se osvědčila terapie vlhkým hojením ran, což znamená vytvoření optimálního mikroklimatu, které pozitivně ovlivňuje proces hojení. Kladný vliv na celkový průběh léčby má také využití biostimulačních lamp a masáže okolí rány.

Dekubity vznikají působením tlaku vnějšího prostředí na kůži, čímž zaniká průtok krve drobnými cévami, které zásobují tkáně kyslíkem a živinami, a tak dochází k jejich odumírání. Nástup je poměrně rychlý, dokonce již po několika hodinách působení tlaku na pokožku. Prvními projevy jsou začervenání, bolest, otok, postupně vznik puchýřů anebo vředů, nastupuje zánět a nakonec dojde k nekróze. Léčba spočívá v odstranění nekrotické tkáně, léčbě infekce, polohování, hygieně těla, používání ochranných krémů s obsahem zinku, správné výživě, přísunu bílkovin, vitaminů, stopových prvků. Důležitou fází hojení je podpora granulace a epitelizace – vznik nové tkáně. Také v tomto případě se osvědčila metoda vlhkého hojení rány a správné krytí. Nezapomínejme na otázku prevence, kde významné místo sehrává ošetřovatelská péče. Je důležité uvědomit si, že správným životním stylem, hygienou můžeme do velké míry předejít těmto typům onemocnění.

Maligní rány se vyskytují u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním. Projevují se různými nehojícími se defekty. K počátečním projevům patří zatvrdnutí, zčervenání, svědění, postupný vznik nekrózy, časté krvácení, výtoky z rány, zápach, bolest.

Metody léčby ran

Cílem léčby a ošetřovatelské péče je udržení a zlepšení kvality života, redukce bolesti, léčba primárního onemocnění, symptomů doprovázejících onemocnění, prevence zhoršení a recidiv, odstranění nekróz, zápachu. Nadměrná sekrece znepříjemňuje kvalitu života. Pro její odstranění se používají krycí materiály s velmi savou schopností s antibakteriálním povrchem. Současná medicína nabízí řadu způsobů léčby ran. Je však nutné vybrat takový, který splňuje všechna kritéria daného problému od typu onemocnění až po finanční náročnost terapie hojení ran, protože je to dlouhodobý proces, který ovlivňuje nemocného a jeho ošetřující personál.

* Nejčastěji využívaným způsobem léčby ran je klasická léčba za pomoci gázového krytí rány bez léčebného efektu. Jedná se o finančně nejméně náročný způsob, ale málo efektivní a zdlouhavý. Nevýhodou je opakované přilnutí krytí k ráně, které způsobuje mechanické narušení okolí rány a bolestivost. Vhodné je na krytí drobných poranění.

* Vyspělejší a účinnější metodou léčby je vlhká terapie, která je založená na principu optimálního vlhkého prostředí, které podporuje tvorbu nové tkáně v ráně (epitelizace) a dokáže chránit poškozenou část tkáně od vnějšího prostředí. Výhodou vlhké terapie je prodloužení intervalu mezi převazy, menší bolestivost při výměně krytí, zkrácení doby léčby, a tím i ekonomická výhodnost.

* Kompresivní terapie je vhodná k prevenci a léčbě onemocnění žil, lymfatických cév s cílem zvýšení průtoku krve žilním systémem. Vhodná je při chronickém žilním onemocnění, které často bývá příčinou vzniku vředů předkolení a špatného hojení ran. Součástí kompresivní terapie je přiměřená fyzická aktivita, která zlepšuje oběhový systém. Ke kompresivní terapii se používají různé typy elastických obinadel a punčoch.

* Další metodou léčby ran je podtlaková terapie, která funguje na principu odložené sutury při akutních a chronických ranách. Princip léčby spočívá v odsávání infekčního materiálu z rány, což velmi urychluje fázi hojení a chrání před vstupem infekce z vnějšího prostředí. Výrazné je využití této metody u ran hlubokých, pooperačních, dekubitů, břišních defektů, popálenin. Není vhodná při krvácivých stavech, gangrénách, u maligních ran.

* Larvální terapie využívá larev mouchy Lucilia sericata (bzučivka zelená), které trávicími šťávami ničí pouze nekrotické tkáně, kterými se živí.

* Débridement představuje odstranění cizího materiálu a nekrotických anebo kontaminovaných tkání z traumatické či infikované léze. Cílem débridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány, a tím také urychlit proces hojení.

Pomocí standardizace ošetřovatelských postupů je možné do velké míry zkvalitnit ošetřovatelskou péči bez navýšení nákladů na dlouhodobou léčbu. Základem je změna postoje a myšlení, díky čemuž je možné splnit hlavní cíl, kterým je zabezpečení důkladného ošetřování nemocného podle doporučených postupů a pravidel. Nesmíme zapomínat ani na bezpečnost pacienta a eliminaci možných rizik vyplývajících z ošetřovatelského výkonu a celkové faktory ovlivňující hojení ran, které jsou dané stavem pacienta, jako je věk, mobilita, obezita a také základní a přidružená onemocnění a lokální faktory ovlivňující hojení ran.


O autorovi: Mgr. Edita Bírešová, Poliklinika n. o., Senica, Slovensko

Rány, jejich léčba a hojení
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů