RDN jako možnost léčby rezistentní hypertenze

Vysoký krevní tlak neboli hypertenze dnes patří k nejčastějším poruchám zdravotního stavu populace ve vyspělých zemích. Výskyt hypertenze u dospělé populace v České republice se pohybuje mezi 20 až 25 % (závisí na definici hypertenze, věku, pohlaví). U mladších padesáti let je častější u mužů, nad padesát let je výskyt vyšší u žen.

Hypertenzi můžeme rozdělit na primární (esenciální) a sekundární, kdy je součástí jiného onemocnění.
Primární hypertenze: Hypertenzi charakterizujeme jako krevní tlak vyšší než 140/90 mmHg. Patří mezi častá onemocnění srdce a krevního oběhu. U většiny nemocných není přesná příčina vzniku hypertenze známa. Obecně se soudí, že vznik onemocnění podmiňuje více faktorů, svou roli hraje genetická predispozice, nezdravý životní styl (nadváha, nadměrný příjem soli, stres).
Sekundární hypertenze: U menšího počtu hypertoniků je hypertenze součástí jiného onemocnění (onemocnění ledvin, žláz s vnitřní sekrecí atd.). Vysoký krevní tlak se také může vyskytnout v těhotenství (preeklampsie). Při dlouhodobé neléčené nebo špatně léčené hypertenzi dochází k orgánovým změnám a nakonec k poškození různých orgánů (urychlení aterosklerózy koronárních tepen, infarkt myokardu, preeklampsie, výskyt aneurysmatu a disekce aorty, cévní mozková příhoda a „lehká mrtvice“, tzn. tranzitorní isechmická ataka – TIA, selhání ledvin atd.).
Správnou léčbou hypertenze lze těmto komplikacím předejít. Dvěma největšími problémy v praxi jsou: 1. nedostatečná diagnostika či léčba 2. refrakterní hypertenze asi u 10 % léčených hypertoniků (hypertenze, kdy ke kontrole krevního tlaku nestačí trojkombinace antihypertenziv).
Jedním z klíčových faktorů v patofyziologii esenciální hypertenze, ale i v řadě sekundárních hypertenzí, je zvýšená aktivita sympatiku. Centrálně působící sympatolytika mají mnoho nežádoucích účinků a jinak výborné betablokátory jsou u refrakterní hypertenze často málo účinné. K vývoji a udržování hypertenze přispívá renální sympatická inervace u pacientů. Eferentní přenos sympatickou inervací stimuluje uvolnění reninu, zvyšuje tubulární reabsorpci sodíku a snižuje průtok krve ledvinami. Aferentní signály z ledviny modulují centrální sympatickou inervaci, a tím přímo přispívají ke zvýšení krevního tlaku.

Renální denervace

Renální denervace (RDN) je nová invazivní metoda spočívající v katetrizační radiofrekvenční ablaci sympatických nervových pletení lokalizovaných ve stěnách renálních tepen. Katetrizační sympatickou denervací lze dosáhnout významného poklesu TK u pacientů s esenciální hypertenzí refrakterní na medikamentózní léčbu. Tento výkon není provázen závažnějšími komplikacemi a nemá dopad na renální funkce. Zákrok se provádí na katetrizačním sále, pacient je již před zákrokem analgosedován a je mu podán heparin s cílovým ACT 250. V současné době se používá vstup přes a. femoralis pomocí 6F sheatu za místního znecitlivění. Výjimečně je možno zvolit i anestezii celkovou. Následně je guidingem (vodicí katétr), používaným k angiografii renálních tepen, selektivně nasondována levá a následně pravá renální tepna. Jako vhodné k ablaci jsou považovány renální tepny mající alespoň 2 cm na délku a alespoň 4 mm v průměru. Pro pacienty s kratšími či užšími renálními tepnami, s významnou stenózou či vícečetnými renálními tepnami není zákrok vhodný. Guidingem se do renální tepny zavede ablační katétr. Jde o velmi jednoduchý, nechlazený ablační katétr s hrotem o délce 1,6 mm, který je částečně ovladatelný. Tímto katétrem se v průběhu renální tepny provede 4-6 ablací radiofrekvenční energií. Jde o střídavý proud o frekvenci 0,1-1 mHz, který dokáže v malém lokalizovaném místě renální tepny vytvořit nekrózu části nervového sympatického vlákna. Doporučuje se provádět další ablaci vždy asi 5 mm od předcházející a provést alespoň jednu ablaci na horní části ostia renální tepny, kde je největší hustota sympatických (zejména aferentních) vláken. Jednotlivé ablace trvají kolem dvou minut a jsou zpravidla nepříjemně bolestivě vnímány. Jako zdroj radiofrekvenční energie slouží jednoduchý generátor, který má automaticky nastavené parametry ablace a teplotní alarm. Mezi ablacemi, a zejména po poslední ablaci se doporučuje provést ještě kontrolní nástřik renálních tepen.

Závěr

Je zřejmé, že renální denervace není a nebude indikována u nemocných se stenózou renální tepny a s vícečetnými renálními arteriemi. Není také indikována (zatím) u solitární ledviny. Hypertenze u transplantovaných nemocných nemá zvýšenou aktivitu renálního sympatiku, neboť jde již a priori o denervovanou ledvinu.
Před vlastním provedením radiofrekvenční ablace je nutné vyšetřit u všech potenciálních kandidátů renální funkce, kompletní vyloučení případné sekundární hypertenze a provést sonografii ledvin a ledvinných tepen s dopplerovským vyšetřením. Radiofrekvenční renální denervace zatím není indikována u nemocných s významněji sníženou renální funkcí a také se srdečním selháním. Z hlediska renálních funkcí je třeba počítat s opakovaným podáním kontrastní látky (zatím nebyl popsán žádný případ kontrastem indukované nefropatie).
Při pečlivém provedení a správné indikaci je bezpečnost vyšetření vysoká, nelze však v dlouhodobém horizontu vyloučit např. drobné jizvení cévní stěny. I proto musí být tito nemocní dlouhodobě sledováni a kontrolováni. Metoda katétrové radiofrekvenční sympatické denervace je nepochybně významným přínosem v léčbě těžké rezistentní hypertenze a bude patřit k novým postupům léčby závažné hypertenze v populaci. Krevní tlak po provedené denervaci klesá postupně v průběhu 12 měsíců a díky tomu je pacienty pokles dobře tolerován.

Tabulka: Klasifikace hypertenze podle kritérií WHO a ISH z roku 1999
Systolický TK (mmHg) Diastolický TK (mmHg)
Optimální TK < 120 a < 80
Normální TK < 130 a < 85
Vyšší normální tlak 130-139 nebo 85-89
Mírná hypertenze 140-159 a/nebo 90-99
Středně těžká hypertenze 160-179 a/nebo 100-109
Těžká hypertenze >= 180 a/nebo >= 110
Hraniční izolovaná
systolická hypertenze 140-149 a < 90
Izolovaná hypertenze systolická >= 140 a < 90

Souhrn

Renální denervace (RDN) je nová invazivní metoda spočívající v katetrizační radiofrekvenční ablaci sympatických nervových pletení lokalizovaných ve stěnách renálních tepen. Klíčová slova: renální denervace, katetrizační radiofrekvenční ablace, hypertenze

O autorovi| Marcela Weislamplová, Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie FN Brno-Bohunice (wmarcela@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!