Refluxní ezofagitida

Refluxní nemoc jícnu je onemocnění způsobené nadměrným gastroezofageálním refluxem. Jako gastroezofageální reflux označujeme návrat žaludečního obsahu do jícnu. Gastroezofageální reflux může být fyziologickým nebo patologickým procesem. Nadměrný patologický gastroezofageální reflux způsobuje opakované a obtěžující potíže anebo vede k poškození sliznice jícnu.

Refluxní ezofagitida je častým projevem refluxní choroby jícnu. Představuje nejdůležitější morfologický projev patologického gastroezofageálního refluxu. Může být endoskopicky zřetelná. Pokud je endoskopicky nezřetelná, je alespoň histologicky prokazatelná (tzv. mikroskopická ezofagitida). Endoskopický obraz ezofagitidy je obvykle spojen s histologickým nálezem zánětlivých změn. Refluxní choroba jícnu a reflexní ezofagitida nejsou synonyma!

Symptomy

K hlavním symptomům refluxní choroby jícnu patří pyróza, regurgitace a říhání. Dysfagie a odynofagie jsou zpravidla spojeny s komplikovanými formami refluxní choroby jícnu.
pyróza (hlavní příznak refluxní choroby) – pálení za hrudní kostí vyzařující z epigastria kraniálně,
regurgitace – zpětné vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst,
říhání – vypuzení vzduchu z žaludku ústy,
dysfagie – váznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku,
odynofagie – bolest při polykání lokalizovaná za hrudní kostí.
V některých případech může pacient mít další příznaky:
záchvatové slinění
nauzeu
zvracení
bolest na hrudi

Diagnostika

Diagnóza refluxní nemoci je stanovena na základě projevujících se typických refluxních symptomů. Endoskopické vyšetření jícnu odhalí případnou refluxní ezofagitidu, komplikace a vyloučí jinou strukturální patologii. Vždy by mělo být doplněno odběrem bioptických vzorků z distálního jícnu k vyšetření mikroskopických známek ezofagitidy.

Komplikace

Komplikace gastroezofageálního refluxu jsou někdy prvními potížemi, které dovedou pacienta k lékaři. Porefluxní stenóza jícnu s polykacími potížemi a krvácení do trávicího traktu z hlubších ulcerací mají jasný klinický obraz. Jako Barrettův jícen označujeme přestavbu jícnového epitelu – metaplazii, náhradu dlaždicového epitelu epitelem cylindrickým s intestinální metaplazií. K metaplazii vede dlouhodobé dráždění gastroezofageálním refluxem. Přítomnost Barrettova jícnu nelze odhalit jinak než endoskopickým vyšetřením s odběry bioptických vzorků. Barrettův jícen označujeme jako prekancerózu.

Terapie

Prvním krokem v léčbě je přístup konzervativní, nikoli chirurgický. Je nutno vycházet ze symptomatologie, trvání obtíží, věku a zaměstnání. Volbu léčby může významně ovlivnit nález endoskopický a výsledky ostatních vyšetření.
Konzervativní léčba, tj. režimová, dietní opatření a medikamentózní terapie
1. Režimová opatření
omezení činnosti zvyšující nitrobřišní tlak,
zákaz kouření,
redukce váhy,
nejíst před spaním, poslední jídlo asi 2–3 hodiny před ulehnutím,
nenosit těsné a stahující oblečení.
2. Dietní opatření
omezení potravin a nápojů snižujících tonus dolního jícnového svěrače, prodlužující evakuaci žaludku a zvyšující žaludeční sekreci (např. čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, cibule, česnek, peprmint, alkohol, kola, čaj, džusy, káva),
vyloučení potravin vyvolávajících subjektivní potíže.
3. Medikamentózní terapie
antacida – působí symptomatickou úlevu,
prokinetika – upravují poruchu motility,
léky tlumící žaludeční sekreci (antagonisté H2 receptorů, inhibitory protonové pumpy) – potlačují agresivitu refluxátu.
Chirurgická léčba
1. klasická, 2. laparoskopická (v současné době je chirurgickou metodou první volby).
Indikace:
selhání maximální kombinované konzervativní léčby (inhibitory protonové pumpy + prokinetikum),
vývoj komplikací – Barrettův jícen, stenóza,
trvalá symptomatologie jícnová i mimojícnová,
přetrvávající objektivní nález,
nemocní, kteří odmítají dlouhodobou konzervativní léčbu nebo upřednostňují chirurgické léčení, zejména ti s perspektivou dlouhodobé léčby,
nemocní, kteří mají anatomické, chirurgicky korigovatelné odchylky – skluzné a smíšené hiátové hernie (skluzná hiátová hernie bez refluxu není indikována k chirurgické léčbě).

Kazuistika

81letá pacientka byla dne 29. 6. 2011 v 15.00 hodin přijata na standardní interní oddělení s diagnózou dyspepsie nejasné etiologie (dg. K30). Délka hospitalizace pacientky trvala od 29. 6. do 11. 7. 2011.
RA : Matka – nádor plic (60 let).
AA : Pacientka neuváděla alergii.
OA: ICHS, stp. ca mammae ve sledování ONKO, stp. CHCE, stp. herpes zoster.
NO: Pacientka uváděla od 25. 6. nevolnost, nechutenství, pálení žáhy a váhový úbytek.
FA: Cilkanol 1–0–1, Agapurin 1–0–1.
Objektivní nález: TK 150/90, P 120, váha 67 kg, výška 173 cm.
Stav při přijetí: Pacientka při přijetí na oddělení byla klidná, orientovaná a spolupracující. Po uložení pacientky na pokoj byla sepsána ošetřovatelská vstupní anamnéza. Z této anamnézy vyplynulo, že pacientka potřebuje mírnou dopomoc při obslužných činnostech – v hygieně, oblékání, mobilitě, ve výživě a vyprazdňování. Pacientka také při rozhovoru uváděla dysfagické potíže a nevolnost. Na základě zjištěných informací byl proveden Barthelův test základních všedních činností s výsledkem 60 b. (střední závislost), stupnice Nortonové s výsledkem 23 b. a bylo založeno riziko pádu z důvodu snížené pohyblivosti pacientky. Pacientka byla v této oblasti edukována a podepsala edukační záznam, který je součástí ošetřovatelské dokumentace. Pacientce byla naordinována dieta 3A – geriatrická a udělena kategorie č. 3.
Průběh hospitalizace: Pacientce, která byla přijata s diagnózou dyspepsie, bylo založeno sledování stravy. Strava byla řádně kontrolována a zapisována do ošetřovatelské realizace. V průběhu sledování byl zjištěn nedostatečný příjem potravy a tekutin, pacientka byla slabá a nauzeozní. Na základě těchto zjištěných informací byl proveden nutriční screening s výsledkem nutričního skóre 6 b. Toto skóre indikuje nadále monitoring stravy a konzultace s nutričním terapeutem. Nutriční terapeut pacientku navštívil a doporučil změnit dietu 3A na dietu č. 1 a 2krát denně podpořit příjem stravy Nutrisonem. Monitoring příjmu potravin poukazoval na to, že pacientce dieta č. 1 vyhovovala, lépe se jí polykalo, cítila se celkově lépe.
Vyšetření: 30. 6. – provedena sonografie: játra bez ložisek, hlava a tělo pankreatu nezvětšeno, žlučovody po CHCE bez dilatace, hraniční splenomegalie, senilní ledviny.
30. 6. – provedena gastroskopie: endoskop byl zaveden vleže na levém boku, volně do jícnu, jehož sliznice vykazovala známky refluxní ezofagitidy III. stupně, s drobnými ulceracemi. Jícnové varixy nebyly přítomny. V žaludku bylo přiměřené sekreční jezírko, sliznice nevykazovala žádné zánětlivé změny, byla bez ulcerací a erozí. Peristaltika byla přiměřená. Dále bylo endoskopem proniknuto do duodena, zde fyziologický nález. Posléze byl odebrán vzorek na Helicobacter pylori. V konečné fázi následovalo vyšetření v inverzi, kardie nedomykala – nález – hiátové skluzné hernie (část žaludku se vysune nad bránici).
9. 7. – RDG skiagrafie: bez nálezu městnání v malém oběhu, plicní parenchym bez infiltrace. Léčba: Medikamenty: Loseprazol 1 (nalačno)–0–1, Agapurin 400 mg 1–0–1, na noc Diazepam 5 mg 0–0–0–1.
Infuzní terapie: G5%, Torecan i. m. při nevolnosti.

Závěr

Hospitalizace pacientky byla ukončena 11. 7. 2011, návštěva u praktického lékaře do 3 dnů, dietní opatření, užívání medikace. Kontrola za 3 měsíce (gastroenterologie).
Vybrané ošetřovatelské diagnózy: 1. Porucha soběstačnosti v oblasti hygieny, mobility, vyprazdňování a příjmu potravin Cíl: Rozpoznání a uspokojení individuálních potřeb pacienta.
Výsledná kritéria (plán): Pacientka chápe možnost externí pomoci, v případě potřeby se dokáže na zdravotnický tým obrátit.
Intervence: Zjisti stupeň soběstačnosti pacientky. Zajisti všechny pomůcky k lůžku. Uprav okolí lůžka a zajisti signalizaci. Přizpůsobuj se schopnostem pacienta. Dohlédni na bezpečnost pacienta.
Hodnocení: Pacientka vyžadovala dopomoc v oblasti hygieny, mobility a příjmu potravin. 2. Riziko pádu z důvodu onemocnění pohybového aparátu Cíl: Snažit se zabránit pádu a úrazu.
Výsledná kritéria: Pacientka je schopna použít signalizační zařízení a v případě potřeby ho použít.
Intervence: Pouč pacientku o nebezpečí pádu a úrazu. Uprav vhodně okolí lůžka. Zajisti k ruce signalizaci. Zajisti pomůcky pro bezpečí pacientky.
Hodnocení: Pacientka používala signalizační zařízení, okolí lůžka bylo vhodně upraveno a v průběhu hospitalizace nedošlo k pádu.
3. Poruchy výživy z důvodu nechutenství Cíl: Pacientka má zajištěnou nutričně vyváženou výživu.
Výsledná kritéria: Pacientka si osvojí správné dietní návyky.
Intervence: Sleduj u pacientky vyvolávající příčiny. Po dohodě s lékařem zajisti vhodnou dietu. Pobízej k dostatečnému příjmu tekutin. Prováděj záznam sledování stravy. Po dohodě s lékařem zajisti konzultaci s nutričním terapeutem. Hodnocení: U pacientky se sledoval příjem stravy, pacientka byla poučena o dietním opatření, pacientku navštívil nutriční terapeut.

Literatura

Chrobák, L. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007. 195 s. ISBN 80-247-1309-8.
Navrátil, L. a kol. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing, 2008. 424 s. ISBN 978-80-247-2319-8.
Šafránková, A.; Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, 2006. 212 s. ISBN 80-247-1148-6.

**

Souhrn Refluxní nemoc jícnu je časté gastroenterologické onemocnění s širokým spektrem symptomů. Kromě typických projevů – pyrózy a regurgitace – se může projevovat atypickými a mimojícnovými potížemi (laryngitidy, zápach z úst, chronický kašel). Hlavní roli v léčbě hraje farmakologie. Ve většině případů je průběh onemocnění protrahovaný, vyžadující dlouhodobou udržovací léčbu. Při nedostatečné účinnosti konzervativní léčby je možný chirurgický výkon. Klíčová slova: jícen, refluxní ezofagitida, reflux, pyróza, regurgitace, dysfagie, Barrettův jícen, endoskopie, konzervativní léčba, režimová opatření, dietní opatření, medikamentózní terapie, chirurgická léčba

O autorovi| Mgr. Lenka Vybíhalová, interní oddělení, Středomoravská nemocniční a. s. – odštěpný závod Nemocnice Prostějov (L.li@seznam.cz)

Refluxní ezofagitida
Ohodnoťte tento článek!
2.8 (55%) 4 hlas/ů