Rehabilitace po amputacích pro diabetické komplikace

Gangréna, těžko tlumitelná bolest a neustupující septický stav je indikací k amputaci. Amputace znamená pro pacienta velkou psychickou a fyzickou zátěž, ale také výzvu žít, i když za jiných, obtížnějších podmínek.


SOUHRN: Příčinou téměř 87 % amputací je cévní onemocnění, z čehož 27 % je vlivem komplikací u DM. Často jediným řešením stavu je amputace. V předoperační přípravě klademe důraz na zlepšení psychické a fyzické kondice. V období pooperačním je stěžejní včasná vertikalizace, soběstačnost v sebeobsluze, nácvik sedu, stoje, chůze bez protézy. Poslední fází rehabilitačního procesu je protézování. Důležitý je aktivní přístup pacienta.
Klíčová slova: amputace, rehabilitace, protetika

SUMMARY: Vascular diseases cause up to 87% of amputations. 27% of the vascular diseases are complications of diabetes mellitus. Before surgery the patient needs improvement of psychological and physical condition. After surgery it is the most important to start with early ambulation, training of selfcare skills, sitting, standing, walking without prosthesis. The last phase of rehabilitation process is using prosthesis. Active approach of the patient is important.
Key words: amputation, rehabilitation, prosthetics


Amputace je odstranění periferní části těla s porušením skeletu. Exartikulace se liší tím, že je odstraněna periferie v linii kloubu. O výšce amputace rozhoduje stav tkání, kožní kryt, svaly, cévní zásobení, rovněž možnosti optimálního vybavení protézou – čím delší pahýl, tím menší energetické nároky na chůzi.

Úrovně amputací na DK:

a) hemipelvektomie
b) exartikulace v kyčelním kloubu
c) stehenní amputace – krátký stehenní pahýl
d) stehenní amputace – dlouhý stehenní pahý
e) exartikulace v kolenním kloubu
f) amputace v bérci – krátký bércový pahýl
g) amputace v bérci – dlouhý bércový pahýl
h) amputace v oblasti nohy

Důvody amputace mohou být cévní onemocnění (např. obliterující choroba DK), kožní příčiny (infekce), úrazy či zhoubné nádory. Také nález charakterizovaný gangrénou, těžko tlumitelnou bolestí a neustupujícím septickým stavem je indikací k amputaci.

Mezi nejčastější komplikace vyskytující se po amputacích patří:

* fantomové pocity – mají charakter jako běžné halucinace, pacient má pocit přítomnosti DK,
* fantomové bolesti – bolestivé pocity, které mají vztah k amputované části,
* pahýlové bolesti – bolest v místě pahýlu (jizva, lokální patologický vliv),
* trofické změny,
* dekubity nebo otlaky na pahýlu.
Komplikace specifické po amputacích u pacientů s DM mohou být místní nebo celkové. Mezi místní patří infekce rány, gangréna nebo otok, mezi celkové zahrnujeme zhoršení psychického stavu a mortalitu.

Předoperační léčebná rehabilitace

Důležité je pacienta psychicky podporovat a získat jej k aktivní spolupráci. Využíváme všech možností, např. účast psychologa, rodinných příslušníků. Pacienta nejprve edukujeme o rehabilitaci (co vše rehabilitace obnáší), seznámíme jej s pomůckami, které bude používat. V rámci rehabilitace provádíme kondiční cvičení, posilování HKK, využíváme k tomu hrazdy a malé činky. Provádíme izometrická cvičení, cévní a dechovou gymnastiku. Trénujeme stabilitu sedu, stoje, chůzi o podpažních berlích bez zátěže. Kondiční cvičení je přizpůsobeno věku a přidruženým onemocněním. Hodnotíme soběstačnost pacienta před operací. Empatický přístup, pacientova důvěra v nás a aktivní spolupráce obvykle vedou k úspěchu.

Pooperační léčebná rehabilitace včasná

Důležitá je včasná mobilizace pacienta. S rehabilitací začínáme již první či druhý den po operaci. Využívají se aktivní cvičení HKK, izometrická cvičení, pasivní cvičení pahýlu, polohování, nácvik sedu, otáčení na bok. U zdatnějších pacientů provádíme rytmickou stabilizaci vsedě.

Pokud pacient zvládne sed a stoj, přecházíme do chůze o dvou podpažních berlích. Trénink chůze je krátkodobý, několikrát denně. Od pasivního cvičení pahýlu přecházíme k aktivnímu a odporovému cvičení (zatěžujeme pahýl v ose).

Polohování pahýlu: Pahýl polohujeme do extenze a addukce. Úlevové polohy způsobují komplikace, kdy špatné postavení vede ke kontrakturám. Vznikají často u vysokých amputací – důvodem je převaha flexorů kyčle. Při bércové amputaci polohujeme koleno podložením vrcholu pahýlu.

Péče o operační ránu: Vlhké a uzavřené hojení rány snižuje riziko vniknutí infekce do rány.
Otužování pahýlu: Po extrahování stehů pahýl sprchujeme.
Masáž pahýlu: Masáž provádíme zprvu bříšky prstů, později dlaní a přecházíme ke třecím a tepacím úkonům. Používáme krémy nebo emulze, které pokožku nedráždí, ale zklidňují. Těmito úkony (masáží a sprchováním) podporujeme prokrvení, vstřebávání otoku a zlepšujeme celkový stav kůže a podkoží.

Hygienická péče o pahýl: U pacientů s DM je kůže suchá a potivá, důležité je pahýl omývat teplou vodou, zbavit šupin a nečistot. Provádíme koupele v heřmánku nebo roztoku hypermanganu, které mají dezinfekční a protizánětlivé účinky.

Bandážování pahýlu: Pokud má pacient zaveden drén, bandážujeme šetrně. Bandáž by měla být přiložena od prvního dne. Používá se elastické, dosti dlouhé obinadlo. Vazba je klasová. Začínáme odzdola, směrem nahoru. U stehenní amputace bandážujeme nad kyčel, otočkou kolem pasu. U bércových amputací bandážujeme nad koleno. Elastické obinadlo může být nahrazeno elastickým nebo silikonovým návlekem. Do bandážování zapojíme i pacienta. Při propouštění by měl pacient umět pahýl bandážovat (obr.).

Pooperační léčebná rehabilitace pozdní

Pokud pacient zvládne sed, stoj a chůzi o podpažních berlích, obvykle se zlepší i jeho psychika; 6–8 týdnů po operaci je pro pacienta připravena protéza, tzv. prvovybavení. Je stavebně stejná jako definitivní protéza, odlišuje se však typem lůžka, které lze upravovat, protože se ještě mění tvar pahýlu.

Lékař indikuje protetické vybavení podle:

* typu amputace,
* základního onemocnění,
* mentálních schopností pacienta,
* celkové dynamiky,
* schopností spolupráce při rehabilitaci.

Pro zhotovení vhodné protézy je důležitá dobrá komunikace mezi lékařem, pacientem a protetikem. Protéza je optimální, pokud zajišťuje stabilitu pacienta ve statice i dynamice.
Nácvik chůze s protézou je možný tehdy, pokud se pacient udrží na končetině s oporou o lůžko a vstane ze židle s oporou o lůžko nebo stůl. Chůze ve stehenní protéze je 2,5krát náročnější na energetickou spotřebu.

První dny edukujeme pacienta o správném nasazování protézy, poté trénujeme stoj u lůžka, přenášení váhy, úkroky, otočení trupu, zvednutí HK. Chůze s protézou bez možnosti flexe v koleni začíná elevací pánve a rotací dopředu, tím pacient protézu předsune a přenese váhu. Protéza s ohybem v kolenním kloubu začíná flexí v kyčli a zdvihnutím stehna se část pod kolenem dostane dopředu.

Fyzikální terapie je účinná proti otoku, k ovlivnění fantomových bolestí, zlepšení hojivosti, má myorelaxační účinky. Využíváme střídavé koupele, fototerapii biolampou, magnetoterapii, TENS proudy (transkutánní elektrická elektroneurostimulace).

Kontraindikace k protézování:

* dekompenzace kardiovaskulární,
* kachexie,
* dušnost (klidová),
* deformace pahýlu,
* defekt kožního krytu.
V těchto případech je vhodné naučit pacienta používat invalidní vozík – trénujeme přesazování z lůžka a židle na vozík a zpět.

Závěr

Komplexní léčebná rehabilitace závisí na fyzickém a psychickém stavu pacienta, věku, úrovni amputace, nebo přidruženém onemocnění. Cílem rehabilitace je soběstačnost pacienta, zvládnutí úkonů denní potřeby, pocit sebedůvěry a motivace žít i s tímto handicapem.


O autorovi: Ivana Mročková RHB, pracoviště Bruntál, Podhorská nemocnice a. s., Rýmařov (ivana.mrockova@podhorska.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!