Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin

V letech 2003–2010 bylo do Rehabilitačního ústavu Kladruby přijato 786 klientů z důvodu amputace dolní končetiny: 200 z důvodu amputace v bérci, 448 z důvodu amputace ve stehně a 138 z důvodu amputace oboustranné. Nejčastějšími příčinami jsou cévní choroby, poúrazové stavy, diabetes mellitus, nádory.


SOUHRN: Stav po amputaci dolních končetin vyžaduje komplexní odborný přístup. Jedná se vždy o významnou změnu v mnoha oblastech v životě člověka. Následná péče a zároveň adaptační proces často probíhá v rehabilitačních centrech, jejichž součástí bývá protetické pracoviště. V průběhu pobytu je klientovi poskytována komplexní rehabilitace včetně psychologické a sociální péče.
Klíčová slova: amputace, rehabilitace, soběstačnost

SUMMARY: Patients after leg amputation require complex professional care. It is always a profound change in many aspects of the
person’s life. The follow up care is often provided in rehabilitation centers which include prosthetic unit. The client receives comprehensive rehabilitation including psychological and social care.
Key words: amputation, rehabilitation, independence


 

Základem léčebného pobytu je stanovení rehabilitačního plánu. Nejdůležitější je získání aktivního přístupu klienta k léčbě a spolupráce rodiny. Cílem rehabilitace je dosažení co největší soběstačnosti a nezávislosti klienta.

Příčiny amputací

Amputace končetin mají různou etiologii a patogenezi. V České republice převládají amputace z vaskulárních důvodů, následují traumatické amputace, operace pro osteosarkom. Ojediněle se provádějí amputace pro nezvládnutelnou osteomyelitidu. Jedná se o těžké morfologické defekty. V současnosti je závažným zdravotnickým, sociálním a ekonomickým problémem poškození oběhu v dolních končetinách. Postižení tepen má pandemický charakter a WHO vydala směrnici, jak tyto stavy ošetřovat. Zároveň vyčíslila i ekonomickou náročnost léčebných postupů. Kolář dále ve své knize uvádí informace WHO, podle kterých se do roku 2025 zdvojnásobí počet diabetiků až na 300 milionů. Navyšuje se počet diabetických makroangiopatií (2).

Onemocnění tepen je nejčastějším důvodem k amputaci dolní končetiny, popisuje Kálal v knize Rehabilitace amputovaných. Ateroskleróza a diabetes způsobují progresi onemocnění. Vlivem sklerotického postižení dochází k ischemii tkání zúžením ateriálního cévního průsvitu. Nazývá se ischemická choroba tepen dolních končetin. V terminálním stadiu dochází k trofickým změnám všech tkání, vzniká aterosklerotická gangréna, která je příčinou amputace.

Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin

Větší počet amputací nastává pro diabetickou komplikaci. Diabetes mellitus patří do skupiny chronických onemocnění, která se projevují poruchami metabolismu glycidů, lipidů a bílkovin. Společným znakem je zvýšená glykemie. V důsledku metabolických poruch dochází k rozvoji pozdních komplikací, mezi které patří diabetická mikro- a makroangiopatie – postižení cév očí, nervového systému, ledvin a dolních končetin. Diabetická angiopatie postihuje predilekčně distální úsek dolních končetin a nazývá se diabetická noha. Počet nemocných se zvyšuje (1).

Obnovení funkčních schopností po amputaci je ovlivněno mnoha faktory. Hlavními jsou rozsah amputace, věk, pohlaví, konstituce a kondice. U amputací s cévní etiologií je rehabilitace obtížnější. Často se jedná o starší věkové skupiny, diabetiky a osoby s kardiovaskulárním onemocněním. Po úrazu je důležité udržet a zlepšit celkovou kondici dechovým cvičením, kondičním cvičením, posilováním zdravých částí, vertikalizací, cvičením rovnováhy, cvičením mobility a přesunů na lůžku, výcvikem soběstačnosti, nácvikem lokomočních funkcí, posilováním horních končetin.

Dalšími úkony jsou ošetřování a formování pahýlu, zabezpečování dobrého hojení, opatření proti otoku, zajištění dobrého prokrvení, prevence kontraktur polohováním. Nepříjemnou komplikací jsou fantomové bolesti, pacient musí být informován, že jsou běžným jevem. V některých případech je nutná terapie psychologa a farmakoterapie (3). Kolář uvádí, že fantomová bolest byla popsána v roce 1558 Ambroisem Parém a její etiologie není jednoznačně vysvětlena. Terapie je obtížná, využívá se analgetik, opioidů, elektrostimulace. Uváděny jsou ojedinělé případy, které byly ukončeny, i přes veškerou dostupnou medikamentózní terapii a výkon neurochirurga, pro neztišitelnou fantomovou bolest suicidiem (2).

Ortoped Hartmut Stinus vysvětluje, jaký je podle lékařů rozdíl mezi fantomovými bolestmi a fantomovými pocity. Fantomovu bolest popisuje jako krátké vystřelující bolesti v oblasti končetiny, která již neexistuje. Bolesti se mohou vyskytovat buď v záchvatech nebo trvale. Trvalými fantomovými bolestmi trpí jen malá část pacientů. Při fantomovém pocitu pacient cítí například prsty u ruky, která byla amputovaná. Jedná se o zcela normální druh pocitů, nejedná se o bolest. Fantomové bolesti lze odstranit speciálními gymnastickými cviky a ergoterapií. Používá se farmakoterapie. Popisována je i operativní korekce pahýlu zkrácením nervů nebo tkání (5).

Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin

Ošetření po amputaci

Bandážování je první aktivitou, kterou musí zvládnout amputovaný po operaci. Je nutné vytvořit příznivý tvar pahýlu pro budoucí protézování. Po odstranění stehů a zhojení kůže pahýlu následují další čtyři činnosti, které mají zásadní význam pro bezproblémový průběh rehabilitace. Jedná se o otužování pahýlu, nejlépe sprchováním nebo ponořením do vody. Voda je nejprve vlažná, potom studená. Vyšší teplotou navozená vazodilatace umožňuje lepší prokrvení podkožních tkání, chladnější voda pak způsobuje vazokonstrikci.

Úkon se několikrát opakuje do dobu 10–20 minut a musí být ukončen vodou studenou. Další technikou je kartáčování, které je možné provádět při koupeli, ale i na suché kůži, nejlépe kartáčem s nepříliš tvrdými vlákny, aby nedošlo k poškození pokožky. Kartáčování plní požadavek periferní senzomotorické stimulace. Citlivost pahýlu je důležitá, nositel protézy musí její přítomnost vnímat. Je nutné, aby byla signalizace senzitivními nervy z pahýlu zachována, pokud možno zlepšena. Například senzomotorickou aktivitu tlumí neuropatie. Následuje technika masáže pahýlu, která je důležitá pro zajištění správného napětí měkkých podkožních tkání.

Napomáhá i zlepšení prokrvení a doporučuje se k odstranění pooperačního edému pahýlu, který je vždy přítomen. Masáž se provádí poklepem, hnětením, vlnivými pohyby kůže a dalšími, např. fyzikálními prostředky. Poslední činností je polohování pahýlu, které má zabránit vzniku flekční kontraktury. Preventivně se doporučuje vleže na zádech zatěžovat pahýl nejlépe sáčkem se zátěží 1–2 kg. Vleže na břiše se pak přikládá zátěž na hýždě. Při takto denně několikrát opakovaném polohování a při dodržování dalších zásad se flekční kontraktury zpravidla nevyvinou (1).

Komplexní rehabilitace

Nejdůležitější je zhotovení vhodného typu protézy. Protézy jsou z technického hlediska konstrukce, které nahrazují ztracené části těla a slouží k obnovení jejich funkcí. Protézy horních končetin jsou svou konstrukcí odlišné od stavby protéz dolních končetin. Protézy dolních končetin můžeme rozdělit do pěti skupin podle výšky amputace. Protézy chodidla – podle typu amputace (amputace v Lisfrankově kloubu, amputace v Chopartově kloubu, amputace podle Symea a Pirogova). Tyto protézy se obouvají do sériové nebo ortopedické obuvi. Dalšími protézami jsou bércové protézy, exartikulační kolenní protézy, stehenní protézy, exartikulační kyčelní protézy (1).

U ztrát končetin je nutná kvalitní ucelená rehabilitace zaměřená na nácvik sebeobsluhy. Nácvik chůze pro amputované se provádí intenzivně v rehabilitačních ústavech (RÚ) a centrech technické pomoci. Důležité je dobré protetické vybavení, které např. u mladých pacientů umožňuje i kvalitní pracovní zařazení. Obtížnější je situace u starších polymorbidních pacientů, kteří se hůře učí nácviku chůze. Pracovní neschopnost závisí na omezení fyzické výkonnosti a mobility, koordinaci pohybů, manipulaci a přenášení předmětů. V některých případech, nezávislých na věku pacienta, nelze soustavně pracovat, pokud nejsou vytvořeny zcela mimořádné pracovní podmínky (5).

Pro řadu zdravotně postižených může být prostředkem jejich pracovního uplatnění počítač. Při pobytu v RÚ je v individuálním plánu klientů ordinována v rámci rehabilitace i výuka PC ve výpočetní učebně. Počítače jsou pro osoby se zdravotním postižením důležitější nežli pro běžnou populaci, s pomocí počítačů nemusí být limitováni. Právě tato informace je stěžejní, souvisí s pracovní rehabilitací a je motivací k dalšímu vzdělávání. Internet i další elektronické databáze jsou zdrojem informací, které zdravotně postižený hůře získává přímým dotazem.

Významným prostředkem komunikace je e-mailová pošta. Internet představuje komunikační prostředek, který je schopen přenášet textové, obrazové, zvukové informace, pomáhá lidem v práci, domácnosti, nabízí poučení a zábavu. Po využití v mnoha odvětvích si našel cestu i ke zdravotně postiženým spoluobčanům, jimž otevírá nové obzory v získávání vědomostí, nového zaměstnání, kontaktů, přátel a zvýšení sebedůvěry. Lze se spojit s lidmi s podobnými problémy, hledat pomoc, řešit krizové životní momenty nebo si pouze jen tak popovídat.

Z hlediska tělesného i psychického je amputace vždy těžké trauma. Dnešní společnost staví na kráse, zdraví a vysoké výkonnosti. K životu však neodmyslitelně patří i zlomové životní krize. Pacienti se musí vyrovnat se svou nemocí nebo se svým postižením a přizpůsobit mu svůj život. V dnešní době, kdy se společnost snaží každé utrpení co nejrychleji vyřešit, odstranit nebo alespoň odsunout, je tento úkol o to těžší. V předoperační, v časné fázi po operaci, ale i v následné péči je důležitá psychická podpora ošetřujícího personálu. Pacient se s touto situací postupně vyrovnává za pomoci lékařů nebo psychologů. Na základě vyšetření může být stanovena vhodná psychoterapie.

Důležitá je podpora rodiny. S rodinou spolupracují zdravotněsociální pracovnice nejen v řešení otázek podpory klienta, ale zvláště ve vytvoření vhodných podmínek pro návrat do původního domácího a pracovního prostředí. Zjišťují bytové podmínky a ve spolupráci s dalšími odborníky navrhují úpravu bytu a doporučují kompenzační pomůcky. S původním pracovištěm jednají o možnosti návratu nebo úpravě pracoviště. Poskytují klientovi sociální poradenství, řeší s ním finanční zabezpečení do budoucnosti, informují ho o profesionální pomoci v místě bydliště.

Popis rehabilitace v zařízení následné péče

Cílem léčebného pobytu v Rehabilitačním ústavu Kladruby je zajištění maximální nezávislosti a samostatnosti klienta v běžném životě s využitím protetických pomůcek. V letech 2003–2010 bylo do uvedeného zařízení přijato 786 klientů z důvodu amputace: 200 z důvodu amputace v bérci, 448 z důvodu amputace ve stehně a 138 z důvodu amputace oboustranné. (tab.) Léčebný pobyt klienta začíná komplexním vyšetřením při příjmu a stanovením dlouhodobého rehabilitačního plánu. Délka trvání léčby je 8–12 týdnů.

Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin

V průběhu léčby je klientovi k dispozici tým odborných pracovníků.
Součástí léčby je rehabilitační ošetřovatelství, kineziologický rozbor, léčebná tělesná výchova (LTV) individuální analytická, LTV individuální – nácvik lokomoce a mobility, mobilizace periferních kloubů, měkké techniky, ergoterapie skupinová v dílně, ergoterapie individuální – výchova soběstačnosti, fyzikální terapie. Následují individuálně volené ordinace na základě vyšetření interního lékaře nebo neurologa – LTV skupinová, LTV v bazénu, vodoléčba – končetinová, psychologická vyšetření, psychologická individuální terapie.

Hlavními úkoly fyzioterapeuta jsou instruktáž klienta v péči o pahýl a jizvu a o samostatné pohybové terapii, udržet nebo zlepšit pasivní a aktivní hybnost kloubů, zlepšit fyzickou kondici klienta, naučit klienta užívání protézy, trénovat chůzi o opěrných pomůckách, případně bez nich, prevence přetížení nepostižených částí těla. Fyzioterapeut provádí vstupní kineziologický rozbor. Kontrolní následuje po 2–3týdenních intervalech na základě dohody s lékařem. Obsahuje svalový test postižené končetiny, v případě oslabení (zjištěném orientačním vyšetřením) i ostatních částí těla, goniometrii postižené končetiny, test mobility ve stoji a lokomoce a mobility na lůžku a na vozíku.

Na základě kineziologického rozboru vypracuje fyzioterapeut rehabilitační plán. Přehodnocení a záznam rehabilitačního programu provede fyzioterapeut po každém kontrolním kineziologickém rozboru.
Individuální LTV se skládá z několika složek. Při autoterapii je klient instruován o péči o pahýl a jizvu, včetně bandážování pahýlu a preventivním nebo terapeutickém polohování pahýlu. Při nácviku mobility a lokomoce by měl klient zvládnout chůzi bez protézy i s protézou při chůzi po rovině, v terénu, na nakloněné rovině, na schodech, eskalátoru apod.

Klienti, kteří nebudou z různých důvodů používat protézu, musí zvládnout nácvik chůze bez protézy o opěrných pomůckách nebo ovládání mechanického vozíku. Cílem skupinové LTV je zvýšení fyzické kondice, možnost využití cvičebních pomůcek, posílení svalů horních končetin a trupu, kompenzační cvičení páteře, nácvik mobility na žíněnce a na vozíku. Skupinová LTV v bazénu se skládá ze cvičební jednotky, plavání a relaxace. Náplní je cvičení proti odporu vody, nácvik stability ve vodním prostředí s využitím pomůcek a uvolnění osového systému.

Fyzikální terapie je zcela individuální a lze ji provádět pouze po ordinaci lékařem. Nejčastěji jsou předepisovány: vasotrain, přístrojová lymfodrenáž, analgetické proudy, laser, termoterapie. K dalšímu posílení svalových skupin je možnost využití fitness.

Součástí rehabilitačního plánu je ergoterapie. Základními vyšetřovacími metodami jsou test soběstačnosti a samostatnosti, hodnocení klienta při práci v dílnách, průběh nácviku nezávislosti. Nejdůležitější je nácvik denních činností – léčebná výchova k soběstačnosti. Nácvik probíhá ve cvičném bytě skládajícím se z kuchyně, pokoje, koupelny. Program je rozdělen na období bez protézy a s protézou. Klient se učí provádět oblékání, osobní hygienu, přípravu a konzumaci pokrmů, úklidové práce, oblékání protézy a nácvik stoje u madel. Součástí je doporučení a vyzkoušení kompenzačních pomůcek ve spolupráci s protetickým oddělením a ošetřujícím lékařem. Skupinová ergoterapie je terapie v dílně. Klient si může vybrat činnost, která by ho zároveň i bavila. K dispozici je dílna keramická, výtvarná, oděvní, kovodílna, truhlářská, výpočetní technika.

Na základě ordinace lékaře může klient absolvovat kondiční jízdy automobilem s přídavným ručním řízením. Podmínkou je platný řidičský průkaz, jízdy probíhají pod dohledem instruktora autoškoly a jsou hrazeny klientem (4).

Závěr

V České republice se počet amputovaných stále zvyšuje. Každý z nich by měl být v průběhu rehabilitace stimulován k reintegraci do společnosti všemi členy multidisciplinárního týmu v rehabilitačním ústavu a dalšími odborníky pracujícími v této oblasti.

Recenzovaný příspěvek


O autorovi: Mgr. Eva Talpová, Oddělení kvality a ošetřovatelské péče, Rehabilitační ústav Kladruby, Zdravotně sociální fakulta v Českých Budějovicích (E.Talpova@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Rehabilitace u klienta po amputaci dolních končetin
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů